Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Рак шейки матки

Авторы:

Pedro T. Ramirez

, MD, Houston Methodist Hospital;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Просмотреть профессиональную версию
Основная информация
Ресурсы по теме

Рак шейки матки развивается в шейке матки (нижняя часть матки). Большинство случаев рака шейки матки вызваны вирусом папилломы человека (ВПЧ).

  • Рак шейки матки обычно развивается в результате инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ), передающимся во время полового контакта.

  • Рак шейки матки может вызывать нерегулярные вагинальные кровотечения или кровотечение после половой активности, но симптомы могут не проявляться до тех пор, пока раковая опухоль не увеличится в размере или не распространится.

  • Как правило, нарушения выявляются при помощи мазка по Папаниколау (Пап-тест), который затем подтверждают биопсией.

  • Регулярное выполнение Пап-тестов и прививки против ВПЧ помогают предотвратить развитие рака шейки матки.

  • Лечение обычно включает хирургическое вмешательство по удалению раковой опухоли, также часто удаляют окружающие ткани и, если опухоль большая, назначается лучевая и химиотерапия.

Шейка матки — это нижняя часть матки. Она простирается во влагалище.

В Соединенных Штатах рак шейки матки (цервикальная карцинома) является третьим наиболее распространенным раком женских половых органов среди всех женщин и часто встречающимся раком среди молодых женщин. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет около 50 лет, но чаще всего он диагностируется у женщин в возрасте от 35 до 44 лет.

В мировом масштабе заболеваемость раком шейки матки и смертность от рака шейки матки выше в странах с низким и средним уровнем жизни, чем в странах с высоким уровнем жизни. Наиболее высокие показатели в странах Африки к югу от Сахары. Рак шейки матки является наиболее распространенным видом рака среди женщин в 23 странах и ведущей причиной смерти от рака в 36 странах.

Расположение внутренних органов женской репродуктивной системы

Женские внутренние половые органы

Около 80–85 % случаев рака шейки матки являются плоскоклеточными карциномами Плоскоклеточная карцинома Плоскоклеточная карцинома — это злокачественное новообразование, которое возникает из плоских клеток кожи. Утолщенные, покрытые чешуйками новообразования появляются на коже и не заживают. Для... Прочитайте дополнительные сведения Плоскоклеточная карцинома , которые развиваются в плоских клетках, похожих на клетки кожи, выстилающих шейку матки. Большинство других случаев рака шейки матки — аденокарциномы, которые развиваются из железистых клеток.

Рак шейки матки начинается с медленных прогрессирующих изменений в нормальных клетках на поверхности шейки матки. Эти изменения, называемые дисплазией или интраэпителиальной цервикальной неоплазией (ИЦН), считаются предраковыми состояниями. Это означает, что при отсутствии лечения, иногда спустя годы, они могут перерасти в рак. CIN классифицируется как легкая (CIN 1), умеренная (CIN 2) или тяжелая (CIN 3).

Рак шейки матки начинается на поверхности шейки матки и может проникать глубоко под поверхность. Рак шейки матки может распространяться следующим образом:

  • непосредственно в близлежащие ткани, в том числе влагалище

  • внедряться в разветвленную сеть лимфатических сосудов внутри шейки матки, а затем распространяться на другие части тела

  • в редких случаях он распространяется через кровоток.

Причины развития рака шейки матки

Предраковые изменения клеток шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) и рак шейки матки почти всегда вызваны вирусом папилломы человека (ВПЧ), который передается через половой контакт. Вирус ВПЧ также вызывает генитальные кондиломы Заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ) Вирус папилломы человека (ВПЧ) может передаваться половым путем и вызывать изменения в клетках, которые могут привести к появлению генитальных остроконечных кондилом или к предраку или раку... Прочитайте дополнительные сведения Заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ) . Частота случаев рака шейки матки за последние несколько десятилетий стабильно снижалась в странах, в которых имеется доступ к вакцинам против ВПЧ, проводится скрининг на рак шейки матки и лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки.

Факторы риска рака шейки матки включают следующее:

  • повышенная вероятность заражения инфекциями, передающимися половым путем (например, первый половой акт в юном возрасте, наличие нескольких половых партнеров или наличие у половых партнеров факторов риска заражения инфекциями, передающимися половым путем);

  • использование пероральных контрацептивов (противозачаточных таблеток);

  • курение сигарет;

  • наличие предраковых изменений или рака вульвы, влагалища или заднего прохода;

  • ослабленная иммунная система (из-за таких заболеваний, как онкологические заболевания или СПИД, либо прием препаратов, таких, как препараты, применяемые при химиотерапии или кортикостероиды).

ВПЧ может передаваться через любой вид сексуальной активности, включая оральный, генитальный или анальный контакт. ВПЧ-инфекция встречается очень часто, и около 80 % людей, ведущих половую жизнь, контактируют с ВПЧ-инфекцией хотя бы один раз в течение своей жизни. Многие ВПЧ-инфекции длятся недолго, но иногда можно неоднократно заражаться ВПЧ, а некоторые ВПЧ-инфекции длятся годами.

Симптомы рака шейки матки

Предраковые изменения обычно не вызывают симптомов. На ранних стадиях рак шейки матки может не вызывать никаких симптомов.

Первым симптомом рака шейки матки обычно является аномальное кровотечение из влагалища, чаще всего после половой активности. Мажущие кровянистые выделения или сильное кровотечение может произойти в период между менструациями, либо менструации могут стать очень обильными. Большие раковые опухоли чаще приводят к кровотечениям и могут вызвать выделения из влагалища с неприятным запахом, а также боли в области малого таза.

Если рак распространяется, он может вызвать боль в пояснице и отек ног. Возможна закупорка мочевыводящих путей, что при отсутствии лечения может привести к почечной недостаточности.

Диагностика рака шейки матки

  • Мазки по Папаниколау (Пап-тесты)

  • Биопсия

Плановые Пап-тесты Скрининг на рак шейки матки Иногда врачи рекомендуют скрининг-тесты, помогающие обнаружить бессимптомные заболевания. Если у женщины есть симптомы, связанные с репродуктивной системой (гинекологические симптомы), могут... Прочитайте дополнительные сведения Скрининг на рак шейки матки помогают выявить аномальные предраковые клетки (дисплазию) на поверхности шейки матки. Врачи проводят регулярные обследования женщин с предраковыми клетками. Дисплазия поддается лечению, что помогает предотвратить развитие рака.

Биопсия

Если на шейке матки во время гинекологического осмотра обнаружен нарост, язва или другая аномалия, или если Пап-тест выявил предраковые или раковые клетки, следует выполнить биопсию. Обычно для осмотра шейки матки и выбора наилучшего места взятия биопсии врачи выполняют процедуру, называемую кольпоскопией, в которой используется инструмент с бинокулярным увеличительным стеклом (кольпоскоп Кольпоскопия Иногда врачи рекомендуют скрининг-тесты, помогающие обнаружить бессимптомные заболевания. Если у женщины есть симптомы, связанные с репродуктивной системой (гинекологические симптомы), могут... Прочитайте дополнительные сведения Кольпоскопия ), который вводится во влагалище.

Проводится два разных вида анализов:

  • Биопсия шейки матки: удаляется маленький кусочек шейки матки, выбранный с помощью кольпоскопа.

  • Выскабливание цервикального канала: ткани соскабливают изнутри шейки матки.

Эти исследования похожи на Пап-тест. Они причиняют небольшую боль и вызывают незначительное кровотечение.

Если диагноз неясен, выполняется конизация шейки матки с взятием большего конусообразного участка ткани. Обычно используется тонкая проволочная петля, подключенная к электрическому току, протекающему через нее. Эта процедура носит название процедуры петлевой электрохирургической эксцизии (LEEP) шейки матки. Как альтернатива может использоваться лазер (с применением высоко сфокусированного пучка света). Обе процедуры требуют только местной анестезии. Альтернативой является использование скальпеля (криоскальпель). Для этой процедуры требуется операционная и анестезирующее средство.

Стадирование рака шейки матки

Если диагностируется рак шейки матки, то нужно определить его точный размер и местоположение (стадию). Определение стадии начинается с осмотра органов малого таза и рентгена грудной клетки. Чтобы определить, распространился ли рак в близлежащие ткани или в отдаленные части тела, обычно выполняется исследование методом компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или сочетание КТ и позитронно-эмиссионной томографии Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — это разновидность радиоизотопного сканирования. Радионуклид — это радиоактивная форма элемента; это означает нестабильный атом, который стабилизируется... Прочитайте дополнительные сведения Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) (ПЭТ). Если нет возможности выполнить эти исследования, врачи могут назначить другие процедуры, чтобы проверить конкретные органы, например, цистоскопию (мочевого пузыря), ректороманоскопию (толстой кишки) или в/в урографию (мочевыводящих путей).

Врачи обычно также проверяют, есть ли распространение опухоли на лимфатические узлы. Зная, распространился ли рак на лимфатические узлы и сколько лимфатических узлов задействовано, врачи прогнозируют исход у пациента и планируют лечение.

Рак шейки матки стадируется от стадии I (ранняя) до стадии IV (поздняя). Деление на стадии основано на том, как далеко распространился рак:

  • I стадия: рак ограничен шейкой матки.

  • II стадия: рак распространился за пределы матки в верхние две трети влагалища или на близлежащие ткани, но все еще находится в пределах малого таза (в котором находятся внутренние половые органы, мочевой пузырь и прямая кишка).

  • III стадия: рак распространился по всему малому тазу и/или в нижнюю часть влагалища и/или заблокировал мочеточники и/или вызвал нарушение функции почки и/или распространился на лимфоузлы вблизи аорты (крупнейшая артерия в теле).

  • IV стадия: рак распространился за пределы малого таза и/или на мочевой пузырь или прямую кишку либо в отдаленные органы.

Прогноз при раке шейки матки

Прогноз зависит от стадии рака шейки матки. Процент 5-летней выживаемости женщин после постановки диагноза и лечения

  • Стадия I: от 80 % до 90 % женщин

  • Стадия II: от 60 % до 75 %

  • Стадия III: от 30 % до 40 %

  • Стадия IV: 15 % или меньше

Если рак рецидивирует, обычно это происходит в течение 2 лет.

Знаете ли Вы, что...

  • После введения Пап-тестов в странах, где эти тесты доступны, количество смертей от рака шейки матки снизилось более чем на 50 %.

  • Если бы все женщины регулярно сдавали анализ на ВПЧ и/или делали Пап-тест, смертность из-за этого вида рака, возможно, была бы практически устранена.

  • Предотвратить рак шейки матки помогает вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ).

Профилактика рака шейки матки

Скрининговые тесты

Скрининг на рак шейки матки эффективно предотвращает развитие рака шейки матки и смерть от заболевания.

Для скрининга на рак шейки матки используются два типа тестов:

  • ВПЧ-тест: образец из шейки матки исследуется на предмет наличия штаммов ВПЧ, вызывающих большинство случаев рака шейки матки.

  • Пап-тест: клетки шейки матки исследуются под микроскопом, чтобы определить, являются ли они раковыми или аномальными. Без лечения, аномальные клетки могут прогрессировать в рак (предраковые клетки)

После введения Пап-тестов в странах, где Пап-тесты доступны, количество смертей от рака шейки матки было снижено более чем на 50 %.

Скрининг на рак шейки матки рекомендуется всем женщинам с шейкой матки, начиная с возраста 21–25 лет. Скрининговые тесты обычно проводятся каждые 3–5 лет, в зависимости от возраста пациентки и типа теста.

Скрининг может быть прекращен после 65 лет, но только в том случае, если в течение предшествующих 10 лет результаты анализов были в пределах нормы.

Если женщина перенесла тотальную гистерэктомию (хирургическое удаление матки, включая шейку матки) и у нее не было рака или предрака шейки матки, ей не требуется проходить анализы на ВПЧ или Пап-тесты.

Если бы все женщины следовали рекомендациям и проходили обследование для выявления рака шейки матки, смертность из-за этого вида рака, возможно, была бы практически устранена. Однако в Соединенных Штатах Америки многие женщины не проходят регулярное тестирование, а в странах со средним и низким уровнем жизни скрининг на рак шейки матки часто недоступен.

Вакцина против ВПЧ

Вакцина против ВПЧ Вакцина против вируса папилломы человека (ВПЧ) Вакцина против вируса папилломы человека (ВПЧ) защищает от инфицирования штаммами ВПЧ, которые могут привести к следующим последствиям: рак шейки матки, рак влагалища и рак вульвы у женщин;... Прочитайте дополнительные сведения обеспечивает иммунитет против тех типов ВПЧ, которые вызывают большинство случаев рака шейки матки (генитальных кондилом и других видов рака, в том числе рака ануса, влагалища, пениса, горла и пищевода). Вакцина может помочь предотвратить развитие рака шейки матки и других видов рака.

Лучше всего вакцинироваться до начала половой жизни, но даже если девушки или женщины уже ведут активную половую жизнь, они также должны вакцинироваться.

Врачи рекомендуют вакцинировать детей в возрасте 11 или 12 лет, но дети могут быть вакцинированы начиная с 9 лет.

Лицам в возрасте младше 15 лет, вводятся две вакцины с интервалом от 6 до 12 месяцев.

Лицам в возрасте от 15 до 26 лет вводятся три дозы вакцины. Первая доза, затем через 2 месяца следующая доза. Последняя доза вводится через 6 месяцев после первой.

Презервативы

Правильное использование презервативов Презервативы Барьерные контрацептивные средства механически блокируют доступ семенной жидкости в матку женщины. Они включают презервативы, диафрагмы, шеечные колпачки, контрацептивные гели, контрацептивные... Прочитайте дополнительные сведения Презервативы во время полового акта может помочь предотвратить распространение ВПЧ. Однако поскольку презервативы покрывают не все участки, которые могут быть инфицированы, и так как ВПЧ может передаваться через внешний оральный, генитальный или анальный половой акт, презервативы не в полной мере защищают от передачи ВПЧ.

Лечение рака шейки матки

  • Хирургическое вмешательство, лучевая терапия и/или химиотерапия.

Лечение рака шейки матки зависит от стадии рака. Оно может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию.

Предраковые изменения и рак шейки матки ранней стадии I.

Предраковые клетки шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) и рак шейки матки, который поражает только поверхность шейки (ранняя стадия I) лечатся одинаково. Врачи часто могут полностью удалить раковую опухоль, удалив часть шейки матки при выполнении конической биопсии. Они могут использовать процедуру петлевого электрохирургического иссечения (LEEP Процедура иссечения электропетлей Иногда врачи рекомендуют скрининг-тесты, помогающие обнаружить бессимптомные заболевания. Если у женщины есть симптомы, связанные с репродуктивной системой (гинекологические симптомы), могут... Прочитайте дополнительные сведения Процедура иссечения электропетлей ), лазерную процедуру или скальпель. Эти процедуры сохраняют способность женщины иметь детей.

Если женщины не заинтересованы в сохранении способности к деторождению, может быть удалена матка (гистерэктомия Лечение Наиболее частый тип рака матки развивается в слизистой оболочке матки (эндометрии) и называется раком эндометрия. Рак эндометрия обычно развивается у женщин после наступления менопаузы. Обычно... Прочитайте дополнительные сведения Лечение ). Если раковая опухоль частично остается после конизации, можно провести гистерэктомию или повторную конизацию.

Если рак ранней стадии распространился глубоко в шейку матки или в кровеносные сосуды или лимфатические сосуды, выполняется модифицированная радикальная гистерэктомия и удаляются близлежащие лимфатические узлы. Модифицированная радикальная гистерэктомия включает удаление шейки матки и ткани рядом с ней (так называемый параметрий). Но в отличие от стандартной радикальной гистерэктомии, модифицированная радикальная гистерэктомия включает удаление только половины параметрия.

Другой вариант лечения — для разрушения раковой опухоли выполняется наружная лучевая терапия, плюс в шейку матки помещают радиоактивные имплантаты (один из видов внутренней лучевой терапии под названием брахитерапия).

Применение лучевой терапии Радиация и онкологические заболевания Лучевое поражение — это поражение тканей воздействием ионизирующего излучения. Большие дозы ионизирующего излучения могут привести к развитию острой лучевой болезни, угнетающей процессы кроветворения... Прочитайте дополнительные сведения может раздражать мочевой пузырь или прямую кишку. Последующими осложнениями может быть кишечная непроходимость, а также повреждение мочевого пузыря и прямой кишки. Кроме того, может произойти остановка работы яичников и сужение влагалища.

Рак шейки матки поздней стадии I и ранней стадии II

Если рак шейки матки на ранней стадии поражает больше чем поверхность шейки, но опухоль еще сравнительно мала, лечение обычно включает:

  • радикальную гистерэктомию (гистерэктомию с удалением окружающих тканей, включая верхнюю часть влагалища и связки) с оценкой лимфатических узлов.

Гистерэктомию можно выполнять, сделав большой разрез в брюшной полости (открытое хирургическое вмешательство) или с помощью тонкой трубки для визуального исследования (лапароскопа) и специализированных хирургических инструментов, введенных через небольшие разрезы непосредственно под пупком. Данные исследований говорят о том, что при проведении открытого хирургического вмешательства вероятность рецидива рака снижается, а продолжительность жизни женщины чаще увеличивается.

Другой вариант лечения — для разрушения раковой опухоли выполняется наружная лучевая терапия, плюс в шейку матки помещают радиоактивные имплантаты (брахитерапия).

Если опухоль увеличилась в размере или начала распространяться в пределах малого таза, обычно проводится один из следующих видов лечения:

  • Лучевая терапия и химиотерапия

Яичники обычно оставляют на месте, так как метастазирование рака шейки матки в яичники маловероятно.

Если во время хирургического вмешательства врач обнаружит, что опухоль распространилась за пределы шейки, гистерэктомия не выполняется, а рекомендуется лучевая терапия в сочетании с химиотерапией.

Рак шейки матки от ранней стадии II до ранней стадии IV

Когда рак шейки матки распространился далее в пределах малого таза, либо на другие органы, предпочтительным является следующее лечение:

  • лучевой терапии и химиотерапии.

Врачи могут использовать позитронно-эмиссионную томографию Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — это разновидность радиоизотопного сканирования. Радионуклид — это радиоактивная форма элемента; это означает нестабильный атом, который стабилизируется... Прочитайте дополнительные сведения Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), чтобы определить, поражены ли лимфатические узлы, и, таким образом, определить, куда следует направить лучевую терапию. Внешнее облучение (направленное на область малого таза извне) используется, чтобы уменьшить размер раковой опухоли, а также для лечения рака, который мог распространиться на близлежащие лимфатические узлы. Тогда, чтобы разрушить раковую опухоль, в шейку матки помещают радиоактивные имплантаты (этот тип внутреннего облучения называется брахитерапией).

Обычно химиотерапия проводится вместе с лучевой терапией, часто для того чтобы увеличить вероятность повреждения опухоли лучевой терапией.

Широкое распространение или рецидив рака шейки матки

Основное лечение при широком распространении или рецидиве рака шейки матки

  • Химиотерапия, обычно паклитакселом с цисплатином или топотеканом

Однако химиотерапия уменьшает размер раковых опухолей и контролирует распространение рака примерно у половины пролеченных женщин, и этот эффект обычно носит временный характер. Добавление другого препарата (бевацизумаб или пембролизумаб — моноклональные антитела, используемые для лечения нескольких типов рака) может продлить жизнь на несколько месяцев.

Если после лучевой терапии опухоль остается в области малого таза, врачи могут рекомендовать хирургическое вмешательство по удалению некоторых или всех органов малого таза (так называемая эвисцерация органов малого таза). Эти органы включают в себя репродуктивные органы (влагалище, матка, фаллопиевы трубы и яичники), мочевой пузырь, уретру, прямую кишку и анус. То, какие органы будут удалены и будут ли удалены все органы, зависит от многих факторов, таких, как место расположения опухоли, анатомия женщины и цели хирургического вмешательства. В животе делают отверстия для постоянного отвода мочи (уростома) и стула (колостома Суть колостомии Суть колостомии ), чтобы выводить продукты жизнедеятельности из организма и собирать их в пакеты.

Картирование и удаление сигнальных лимфатических узлов

Сигнальный лимфатический узел Что такое сигнальный лимфатический узел? Что такое сигнальный лимфатический узел? — это первый лимфатический узел, в который вероятно распространение раковых клеток. Сигнальных лимфатических узлов может быть несколько. Эти узлы называются сигнальными лимфатическими узлами, потому что они первыми сигнализируют о распространении рака.

Диссекция сигнальных лимфатических узлов включает следующее:

  • Определение сигнального лимфатического узла (называется картированием)

  • Его удаление

  • Его исследование для определения наличия раковых клеток

Для выявления сигнального лимфоузла врач вводит синий или зеленый краситель и/или радиоактивное вещество в шейку вблизи опухоли. Эти вещества отмечают путь от шейки до первого лимфатического узла (или узлов) в малом тазу. Во время хирургического вмешательства врачи проверят ваши лимфатические узлы, которые выглядят синими или зелеными, или которые дают радиоактивный сигнал (обнаруживаемый портативным устройством). Врачи удаляют этот узел (или узлы) и отправляет их в лабораторию, чтобы проверить их на наличие рака. Если сигнальный лимфатический узел или узлы не содержат злокачественных клеток, то другие лимфатические узлы не удаляют (если они не выглядят ненормальными).

У женщин с раком шейки матки ранней стадии диссекция сигнального лимфатического узла является альтернативой удалению лимфатических узлов малого таза. На ранней стадии рак шейки матки распространяется на лимфатические узлы только у 15–20 % женщин. Диссекция сигнального лимфоузла может помочь врачам ограничить количество лимфатических узлов, которые необходимо удалить, иногда всего лишь до одного. Удаление лимфатических узлов часто вызывает проблемы, например, накопление жидкости в тканях, что может привести к стойкой отечности (лимфатический отек) и повреждению нервов.

Фертильность и менопауза после рака шейки матки

Лечение посредством радикальной гистерэктомии, химиотерапии и/или лучевой терапии обычно приводит у женщины к невозможности забеременеть или выносить ребенка до срока. Тем не менее, если способность иметь детей для женщины важна, она должна поговорить со своим врачом и получить как можно больше информации о том, как лечение влияет на фертильность и соответствуют ли они критериям для лечения, которое не делает невозможной будущую беременность.

Для женщин с низким риском и ранней стадией рака шейки матки, которые хотят сохранить способность к деторождению, одним из вариантов лечения может стать конизация. Перед этой процедурой врачи проверяют, распространился ли рак на лимфатические узлы в малом тазу. Если рак не распространился, врачи часто могут полностью удалить раковую опухоль, удалив часть шейки матки в ходе конизации.

Если женщина с ранней стадией рака шейки матки желает сохранить способность иметь детей, иногда возможен другой метод лечения рака, который называется радикальной трахелэктомией (лечение, сохраняющее фертильность). Врачи удаляют шейку матки, ткани возле шейки матки, верхнюю часть влагалища и лимфатические узлы в области малого таза. Для удаления этих тканей, врачи могут сделать одно из следующих действий:

  • Открытое хирургическое вмешательство

  • Использование лапароскопа, который вводится через небольшой надрез чуть ниже пупка, затем вводятся инструменты через лапароскоп, иногда — роботизированная процедура (лапароскопическое хирургическое вмешательство).

  • Удалить ткани через влагалище (хирургическое вмешательство на влагалище)

Затем матка воссоединяется с нижней частью влагалища. Таким образом, женщина по-прежнему может забеременеть. Тем не менее, роды должны быть с помощью кесарева сечения.

Для многих женщин с ранними стадиями рака трахелэктомия считается столь же эффективным лечением, как и радикальная гистерэктомия.

Если женщинам в пременопаузе проводят лучевую терапию, врачи рассматривают варианты защиты яичников, чтобы избежать преждевременной менопаузы. Перед лучевой терапией органов малого таза яичники могут быть перемещены за пределы поля облучения (офоропексия), чтобы избежать воздействия радиации.

Дополнительная информация

Могут быть полезны перечисленные ниже ресурсы на английском языке. Обратите внимание, что СПРАВОЧНИК Мерк не несет ответственности за содержание данного ресурса.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Просмотреть профессиональную версию
Просмотреть профессиональную версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ