Острые коронарные синдромы развиваются в результате внезапной блокады венечной артерии. Такая блокада вызывает нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда, в зависимости от локализации и выраженности блокады. Инфаркт миокарда — это гибель ткани сердца вследствие недостаточного кровоснабжения.
Пациентов с острым коронарным синдромом, как правило, беспокоит давление в груди или боль, одышка и/или утомляемость.
Пациенты, подозревающие развитие острого коронарного синдрома, должны позвонить в службу неотложной медицинской помощи, а затем принять таблетку аспирина.
Врачи используют электрокардиографию и анализы крови, чтобы определить, на самом ли деле у пациента развился острый коронарный синдром.
Лечение зависит от типа синдрома, но, как правило, оно включает попытки усиления кровотока в пораженные участки сердца.
(См. также Общие сведения об ишемической болезни сердца).
В США боль в сердце или внезапная сердечная смерть регистрируется у более 900 000 человек в год. А острые коронарные синдромы являются причиной почти 400 000 случаев смерти ежегодно. Практически у всех основное заболевание — ишемическая болезнь сердца, и около двух третей из них составляют мужчины.
Причины острого коронарного синдрома
Сердечная мышца нуждается в постоянной доставке богатой кислородом крови. Эта кровь доставляется по венечным артериям, которые ответвляются от аорты сразу после ее отхождения от сердца. Острый коронарный синдром возникает, когда внезапная блокада коронарной артерии значительно снижает или создает препятствие кровотоку в области сердечной мышцы (миокарде). Отсутствие кровотока в любой ткани называется ишемией. Если кровоснабжение снижается значительно или прекращается более чем на несколько минут, сердечная ткань погибает. Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой гибель сердечной ткани вследствие ишемии.
Тромб является наиболее распространенной причиной закупорки венечной артерии (см. также Общие сведения об ишемической болезни сердца). Обычно артерия уже частично сужена скоплением холестерина и других жиров в стенке артерии (атеромой). Может произойти разрыв или надрыв атеромы, при котором высвобождаются вещества, приводящие к прилипанию тромбоцитов и образованию сгустков. У около двух третей пациентов тромб растворяется сам по себе, как правило, в течение около одного дня. Однако к этому времени, как правило, уже развиваются некоторые поражения сердца.
В редких случаях инфаркт миокарда возникает, когда сгусток образуется в самом сердце, отрывается и застревает в коронарной артерии. Другой редкой причиной является спазм коронарной артерии, который приводит к остановке кровотока. Спазмы могут быть вызваны лекарственными средствами, такими как кокаин. Иногда причина неизвестна.
Классификация
Врачи классифицируют острые коронарные синдромы на основании:
наличия веществ в крови (сывороточных маркеров), выделяемых пораженным сердцем;
Симптомы
результатов электрокардиографии (ЭКГ).
Классификация имеет важное значение, поскольку лечение различается в зависимости от конкретного острого коронарного синдрома. Классификация включает нестабильную стенокардию и два типа инфаркта миокарда.
Нестабильная стенокардия — это изменение в структуре симптомов стенокардии (дискомфорта в грудной клетке), в том числе длительная или прогрессирующая стенокардия и новые приступы тяжелых симптомов стенокардии. Пациенты с нестабильной стенокардией не имеют признаков инфаркта миокарда на ЭКГ или по результатам анализов крови.
ИМ без подъема сегмента ST — это инфаркт миокарда, определяемый по анализам крови, но не имеющий характерных изменений (подъема сегмента ST) на ЭКГ.
ИМ с подъемом сегмента ST — это инфаркт миокарда, определяемый по анализам крови и имеющий характерные изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST).
Знаете ли Вы, что...
|
Симптомы острого коронарного синдрома
Симптомы острого коронарного синдрома аналогичны, и, как правило, эти синдромы невозможно отличить на основании одних только симптомов.
Симптомы нестабильной стенокардии такие же, как и стенокардии — у пациентов возникают периодическое давление или боль под грудиной (грудина). Люди часто описывают ощущение как дискомфорт или тяжесть, а не боль. Дискомфорт также может возникать в любом плече или ниже по внутренней стороне каждой руки, в спине, а также в горле, челюсти или зубах. Тем не менее, у пациентов с нестабильной стенокардией картина меняется. Пациенты испытывают более частые или более тяжелые эпизоды стенокардии, или эпизоды развиваются в состоянии покоя или после менее тяжелой физической нагрузки. Примерно два из трех человек с инфарктом испытывают симптомы нестабильной стенокардии, одышку или разбитость за несколько дней или недель до этого. Такое изменение в картине дискомфорта от боли в груди может завершиться инфарктом миокарда.
Обычно самый узнаваемый симптом инфаркта миокарда — это боль в середине грудной клетки, которая может распространиться на спину, челюсть или левую руку. Реже боль распространяется на правую руку. Боль может локализоваться в одном или нескольких из указанных мест, а вовсе не в груди. Боль при инфаркте миокарда похожа на боль при стенокардии, но, как правило, более тяжелая, длится дольше, а отдых или нитроглицерин не приносят облегчения. Реже боль ощущается в области живота, где она может быть ошибочно принята за расстройство желудка, в частности потому, что отрыжка может приносить частичное или временное облегчение. По неизвестным причинам у женщин часто наблюдаются различные симптомы, иногда описываемые как атипичная боль в груди, которые навряд ли могут быть точно диагностированы как проблемы с сердцем.
Около треть пациентов с инфарктом миокарда не предъявляют жалоб на боль в груди. Такие формы чаще встречаются у женщин, представителей не белой расы, лиц в возрасте старше 75 лет, с сердечной недостаточностью или сахарным диабетом, а также с инсультом в анамнезе.
Другие симптомы включают чувство дурноты или фактический обморок, внезапное профузное потоотделение, тошноту, одышку и тяжелый стук сердца (сердцебиение).
Во время инфаркта миокарда у пациента может развиться беспокойство, потливость, тревожность и чувство обреченности. Губы, руки или ноги могут принять слегка синюшную окраску.
У пожилых людей могут возникнуть необычные симптомы. У многих наиболее очевидным симптомом является одышка. Симптомы могут напоминать расстройство желудка или инсульт. У пожилых людей может возникнуть дезориентация. Тем не менее, у около двух третей пожилых людей развивается боль в груди, как в более молодом возрасте. У пожилых людей, особенно женщин, часто проходит больше времени, прежде чем они признают, что они заболели, или до обращения за медицинской помощью, по сравнению с пациентами более молодого возраста.
Несмотря на все возможные симптомы, у одного из пяти пациентов с инфарктом миокарда развиваются только слабые симптомы, или они вообще отсутствуют. Такой бессимптомный инфаркт миокарда может быть распознан только через некоторое время, при выполнении ЭКГ.
В первые часы инфаркта можно услышать через стетоскоп шумы в сердце и другие необычные звуки работы сердца.
Осложнения
У лиц с инфарктом миокарда также могут развиться осложнения, которые могут быть достаточно длительными. Осложнения острого коронарного синдрома зависят от степени поражения сердечной мышцы, которая, в свою очередь, прямо зависит от места блокады венечной артерии и длительности блокады этой артерии. Если при блокаде поражается большой участок сердечной мышцы, сердце не будет эффективно сокращаться, при этом его размеры могут увеличиться, что может привести к сердечной недостаточности. Если вследствие блокады перекрывается приток крови к электрической системе сердца, могут возникнуть нарушения сердечного ритма с возможным развитием аритмии и наступлением внезапной смерти (остановка сердца).
Диагностика острого коронарного синдрома
электрокардиография (ЭКГ).
анализы крови.
Всякий раз, когда мужчина в возрасте старше 30 лет или женщина в возрасте около 40 лет предъявляет жалобы на боли в груди, врач первым делом обычно исключает острый коронарный синдром. Однако подобную боль может вызвать и ряд других заболеваний, таких как пневмония, тромб в легких (тромбоэмболия легочной артерии), перикардит, перелом ребра, спазм пищевода, несварение желудка или болезненность грудной мышцы после травмы или физической нагрузки.
ЭКГ и некоторые анализы крови, как правило, подтверждают диагноз в течение нескольких часов.
электрокардиография;
ЭКГ является наиболее важной начальной диагностической процедурой при подозрении на острый коронарный синдром. Эта процедура позволяет получить графическое изображение электрического тока, сопровождающего каждое сокращение сердечной мышцы. Во многих случаях сразу становится очевидным диагноз инфаркта миокарда. Нарушения, обнаруженные на ЭКГ, помогают определить тип необходимого лечения. Отклонения на ЭКГ также покажут локализацию повреждения сердечной мышцы. При наличии у пациента предыдущих заболеваний сердца, способных оставить изменения на ЭКГ, могут возникнуть затруднения при диагностике нового поражения. Такие пациенты должны всегда носить с собой небольшую копию своей последней ЭКГ, чтобы при наличии симптомов острого коронарного синдрома врачи могли сравнить предыдущую ЭКГ с текущей. Если на нескольких ЭКГ, записанных в течение нескольких часов, отклонений не выявляется, врачи считают инфаркт миокарда маловероятным.
Сердечные маркеры
Измерение уровня некоторых веществ (называемых сердечными маркерами) в крови также помогает врачам в диагностике острого коронарного синдрома. Эти вещества обычно находятся в сердечной мышце, но попадают в кровь только при повреждении или гибели сердечной мышцы. Чаще всего измеряется уровень белков сердечной мышцы под названием тропонин I и тропонин Т и фермента КК-МВ (креатинкиназа, мышечная субъединица). Их уровни в крови повышаются в течение 6 часов после инфаркта миокарда и остаются повышенными в течение нескольких дней. Уровни кардиомаркеров обычно измеряются на момент госпитализации в клинику и затем с 6–12-часовыми интервалами в течение следующих 24 часов.
Другие обследования
Если данных измерения уровней сердечных маркеров и ЭКГ недостаточно, назначают эхокардиографию или радионуклидную сцинтиграфию. Эхокардиография может показать снижение подвижности участка стенки левого желудочка (камеры сердца, которая качает кровь ко всему телу). Такой результат иногда позволяет предположить поражение вследствие инфаркта миокарда.
Во время или вскоре после госпитализации могут быть сделаны другие обследования. Целью этих обследований является определение необходимости дополнительного лечения или диагностика других заболеваний сердца. Например, пациенту, возможно, придется носить холтеровский монитор, регистрирующий электрическую активность сердца в течение 24 часов. Эта процедура позволяет обнаружить нарушения сердечного ритма (аритмии) или эпизоды недостаточного кровоснабжения без развития симптомов (бессимптомная ишемия). Проба с физической нагрузкой (электрокардиография, выполняемая во время физических упражнений) до или вскоре после выписки может помочь определить, как пациент восстанавливается после инфаркта миокарда, и продолжается ли ишемия. Если в ходе этих процедур обнаруживается нарушение сердечного ритма или ишемия, может быть рекомендована медикаментозная терапия. Если ишемия сохраняется, врачи могут рекомендовать коронарную ангиографию для оценки возможности выполнения чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования, чтобы восстановить приток крови к сердцу.
Прогноз при остром коронарном синдроме
У многих пациентов с нестабильной стенокардией велика вероятность развития повторного инфаркта миокарда в течение около 3 месяцев.
Самое опасное время для пациента с инфарктом миокарда — это в первые часы и период до поступления в больницу. В течение этого периода от 20 до 30 процентов лиц с инфарктом миокарда могут умереть, поэтому крайне важно немедленно обратиться за медицинской помощью, если человек подозревает у себя инфаркт миокарда. Для большинства пациентов, выживших в течение нескольких дней после инфаркта, можно ожидать полного восстановления, однако около 10 % умирают в течение года. Большинство смертельных случаев происходит в первые 3 или 4 месяца, как правило, у пациентов, по-прежнему испытывающих стенокардию, нарушения сердечного ритма, возникающие в желудочках (желудочковые аритмии), и сердечную недостаточность. При увеличении размеров сердца после инфаркта миокарда прогноз хуже, чем, если бы размер сердца остался в норме.
Пожилые люди чаще умирают после инфаркта миокарда и имеют осложнения, такие как сердечная недостаточность. Прогноз для пациентов небольшого роста хуже, чем для высоких. Этим можно объяснить в среднем худший прогноз у женщин, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с мужчинами. Женщины также, как правило, старше и имеют более серьезные нарушения на момент развития инфаркта миокарда. Кроме того, они, как правило, прибывают в клинику через более поздний промежуток времени после начала инфаркта миокарда, чем мужчины.
Знаете ли Вы, что...
|
Профилактика острого коронарного синдрома
Лицам, перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуется ежедневный прием одной таблетки детского аспирина, одной половинки взрослого аспирина или одной полной таблетки взрослого аспирина. Поскольку аспирин препятствует образованию тромбов тромбоцитами, он снижает риск смерти и риск второго инфаркта миокарда на 15–30 %. Вместо этого, пациенты с аллергией на аспирин могут принимать клопидогрел. Аспирин в настоящее время не рекомендуется для профилактики острого коронарного синдрома у людей, которые еще не перенесли инфаркт миокарда.
Как правило, врачи также назначают людям, перенесшим инфаркт миокарда, бета-блокатор (например, метопролол), поскольку эти препараты снижают риск смерти на 25 %. Чем серьезнее инфаркт миокарда, тем больше пользы принесут бета-блокаторы. Тем не менее, некоторые пациенты не могут принимать их в связи с побочными эффектами (например, свистящее дыхание, утомляемость, нарушение эректильной функции и похолодание конечностей), кроме того, не у всех пациентов они эффективно действуют.
Прием гиполипидемических средств позволит снизить риск смерти после инфаркта миокарда. Пациентам с высоким риском (особенно страдающим ожирением с сахарным диабетом), еще не болевших инфарктом миокарда или инсультом, прием гиполипидемических препаратов может принести несомненную пользу.
После инфаркта миокарда часто назначаются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), такие как каптоприл, эналаприл, периндоприла эрбумин, трандолаприл, лизиноприл и рамиприл. Эти препараты помогают предотвратить смерть и развитие сердечной недостаточности, особенно у пациентов, перенесших обширный инфаркт миокарда или страдающих сердечной недостаточностью.
Пациенты должны также позаботиться об изменениях в образе жизни. Они должны соблюдать диету с низким содержанием жиров и повысить объем физической нагрузки. Пациенты с повышенным артериальным давлением или сахарным диабетом должны попытаться обеспечить контроль этих заболеваний. Курильщикам следует бросить курить.
Лечение острого коронарного синдрома
Лекарственные препараты
восстановление проходимости или создание обходного анастомоза заблокированных артерий;
Изменение образа жизни;
Острые коронарные синдромы требуют неотложной медицинской помощи. Половина смертей в результате инфарктов миокарда происходят в первые 3 или 4 часа после появления симптомов. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на выживание. Любой человек, имеющий симптомы, которые могут свидетельствовать об остром коронарном синдроме, должен немедленно обратиться за медицинской помощью. Немедленная доставка в отделение неотложной помощи больницы машиной скорой помощи в сопровождении обученного персонала может спасти жизнь человека. Попытка связаться с врачом этого человека, родственниками, друзьями или соседями является опасной тратой времени.
Знаете ли Вы, что...
|
Пациенты с подозрением на инфаркт миокарда, как правило, госпитализируются в больницу, в которой имеется отделение кардиореанимации. Ритм сердца, артериальное давление и количество кислорода в крови тщательно контролируются для оценки повреждения сердца. Медсестры в этих отделениях специально подготовлены для ухода за пациентами с заболеваниями сердца и знают, как действовать в неотложных ситуациях с кардиологическими пациентами.
Часто подается кислород через носовые канюли или маску. Обеспечение притока кислорода к сердцу помогает свести площадь поврежденных тканей к минимуму.
Если в течение первых нескольких дней не возникает никаких осложнений, большинство пациентов могут безопасно покинуть клинику через еще несколько дней. При наличии осложнений, таких как нарушения сердечного ритма или недостаточная сократительная функция сердца (сердечная недостаточность), госпитализация может быть продлена.
фармакотерапия.
Наиболее важной задачей на ранних этапах инфаркта миокарда является быстрый доступ к медицинской помощи, чтобы врачи могли попытаться восстановить кровоток в пораженной артерии. При подозрении на инфаркт миокарда пациенты должны разжевать таблетку аспирина немедленно после вызова скорой помощи. Если аспирин не был принят дома или в машине скорой помощи, его немедленно дают в клинике. Этот препарат улучшает шансы на выживание за счет уменьшения размера сгустка (при наличии) в коронарной артерии. Пациенты с аллергией на аспирин могут вместо этого принять клопидогрел, тиклопидин или тикагрелор. Некоторым пациентам назначают два препарата, аспирин и клопидогрел, тиклопидин или тикагрелор.
Пациенту назначают лекарства для предотвращения образования сгустков крови, снижения беспокойства и уменьшения размеров сердца. Возможно, пациенту придется принимать эти лекарства в течение некоторого времени после восстановления от инфаркта миокарда. Препараты используются для снижения нагрузки на сердце во время и после инфаркта миокарда.
Поскольку уменьшение нагрузки на сердце также помогает ограничить площадь поражения сердечной мышцы, обычно назначается бета-блокатор с целью замедления частоты сердечных сокращений. Замедление ЧСС позволяет сердцу работать с меньшей нагрузкой и уменьшает площадь поврежденной ткани.
Большинству пациентов также назначается антикоагулянт, например, гепарин, чтобы предотвратить образование дополнительных тромбов.
Большинству пациентов дают нитроглицерин, который снимает боль, уменьшает нагрузку на сердце и, возможно, расширяет артерии. Как правило, сначала его дают под язык, а затем внутривенно. Иногда, если нитроглицерин не может быть использован или неэффективен, для уменьшения дискомфорта и тревожности врач назначает морфин.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) могут препятствовать увеличению размеров сердца и повысить шанс на выживание для многих пациентов. Таким образом, эти препараты обычно назначают в первые несколько дней после инфаркта миокарда и продолжают пожизненно.
Статины уже давно используются для предотвращения ишемической болезни сердца, но недавно было обнаружено, что они также приносят кратковременную пользу людям с острым коронарным синдромом. Статины назначают пациентам, которые до этого их не принимали.
Более подробная информация о препаратах, используемых для лечения инфаркта миокарда, представлена в других разделах СПРАВОЧНИКА.
Восстановление проходимости артерии
Решение о сроках и способе восстановления проходимости заблокированной венечной артерии зависит от типа острого коронарного синдрома и о том, через сколько времени после начала заболевания пациент поступил в больницу. Существует несколько способов восстановления проходимости заблокированных венечных артерий:
Тромболитики
Хирургическое создание обходного анастомоза (аортокоронарное шунтирование)
У пациентов с ИМ с подъемом ST-сегмента немедленное устранение закупорки коронарной артерии спасает от гибели ткань сердца и улучшает выживаемость. Врачи пытаются устранить блокаду в течение 90 минут после того, как пациент поступает в больницу, поскольку чем раньше будет ликвидирована блокада артерии, тем лучше результат. Метод лечения, вероятно, не так важен, как сроки.
Оказалось, что чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), а именно ангиопластика и стентирование, являются наилучшим способом восстановления проходимости заблокированных артерий при ИМ с подъемом ST-сегмента при их выполнении в пределах 90 минут после поступления пациента в больницу.
Если процедуры ЧКВ невозможно выполнить в течение 90-минутного интервала времени, в вену (внутривенно) вводятся тромболитики (также называемые фибринолитиками — см. таблицу Препараты, используемые для лечения ишемической болезни сердца), чтобы восстановить проходимость артерии. К тромболитикам относятся стрептокиназа, тенектеплаза (ТНК-ТАП), альтеплаза и ретеплаза. Хотя наилучший эффект можно получить при немедленном введении, однако эти препараты могут оказать хороший эффект в течение 3 часов и принести пользу в течение 12 часов после госпитализации пациента. В некоторых местностях тромболитические средства выдаются специально обученным медработником и вводятся до прибытия в больницу. Большинству пациентов, которые получили тромболитик, все равно показано выполнение ЧКВ до выписки из больницы.
Поскольку тромболитические препараты могут вызвать кровотечение, их обычно не вводят пациентам с кровотечением в пищеварительном тракте, с серьезной артериальной гипертензией, недавно перенесшим инсульт или оперативное вмешательство в течение месяца, предшествующего инфаркту миокарда. Пожилым пациентам, не имеющим ни одного из указанных заболеваний, назначение тромболитика не представляет опасности.
Пациенты с ИМ без подъема ST-сегмента или с нестабильной стенокардией обычно не получают преимуществ от срочной ЧКВ или тромболитической терапии. Тем не менее, врачи обычно выполняют ЧКВ на первый или второй день госпитализации. Если симптомы пациента усугубляются, или развиваются определенные осложнения, врачи могут сделать ЧКВ раньше.
Некоторым пациентам во время острого коронарного синдрома вместо ЧКВ или тромболитической терапии выполняют аортокоронарное шунтирование (АКШ). Например, АКШ может использоваться у пациентов с противопоказаниями к тромболитической терапии (например, в связи с кровотечением, недавно перенесенным инсультом или серьезной операцией). АКШ также можно использовать у пациентов, которые не могут перенести ЧКВ в связи с тяжестью их ишемической болезни (например, при множественных участках блокировки или снижении функции сердца, особенно если пациент также страдает сахарным диабетом).
Общие рекомендации
Поскольку физические нагрузки, эмоциональные переживания и волнения перегружают сердце и заставляют его работать сильнее, пациенту, перенесшему инфаркт миокарда, нужно какое-то время оставаться в постели и побыть в тихой комнате в течение нескольких дней. Посетители, как правило, ограничивается членами семьи и близкими друзьями. Просмотр телевизора может быть разрешен, если программы не вызывают стресса.
Курение, основной фактор риска ишемической болезни сердца, запрещено в больницах. Кроме того, острый коронарный синдром является веской причиной отказа от курения.
Для профилактики запоров, поскольку пациенту нельзя напрягаться, можно использовать размягчители стула и мягкие слабительные. Если пациент не может помочиться, или если врачи и медсестры должны отслеживать точное количество выработанной мочи, используется мочевой катетер.
В случае нервозности (которая может дать дополнительную нагрузку на сердце) может быть назначен мягкий анксиолитик (класса бензодиазепинов, например, лоразепам). Чтобы справиться с легкой депрессией и отрицанием болезни, которые являются распространенным явлением после острых коронарных синдромов, пациентов стимулируют говорить о своих чувствах с врачами, медсестрами, социальными работниками, членами семьи и друзьями. Некоторым пациентам требуется назначение антидепрессанта.
Выделения
После 2–4 дней пребывания в больнице пациенты, перенесшие неосложненный инфаркт миокарда и успешную процедуру ЧКВ, как правило, выписываются. Другим пациентам может быть показана более длительная госпитализация.
Как правило, назначают нитроглицерин, аспирин, а иногда и клопидогрел, бета-блокатор, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и гиполипидемические препараты (чаще всего статин).
Реабилитация
Сердечная реабилитация, важная часть восстановления, начинается в больнице. Постельный режим, длящийся более 2 или 3 дней, приводит к ухудшению физического состояния, а иногда развивается депрессия и чувство беспомощности. За исключением пациентов с осложнениями, пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, как правило, могут, сидя в кресле, выполнять пассивные упражнения, использовать кресло-туалет и читать уже в первый день. На второй или третий день пациентам разрешается ходить в туалет и совершать действия, не вызывающие стресса, при этом каждый день постепенно добавляя новые виды активности. В отсутствие проблем пациенты, как правило, возвращаются к своей обычной деятельности в течение 6 недель. Участие в программах регулярных упражнений в соответствии с возрастной группой и группой здоровья принесет несомненную пользу.
