La colangitis esclerosante primaria es una inflamación irregular, con fibrosis y estenosis de los conductos biliares que no posee una causa reconocida. No obstante, el 80% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria presenta también enfermedad inflamatoria intestinal, con predominio de colitis ulcerosa. Otros trastornos asociados son enfermedades del tejido conectivo, enfermedades autoinmunitarias y síndromes de inmunodeficiencia, que en ocasiones se complican con infecciones oportunistas. La fatiga y el prurito se desarrollan de manera insidiosa y progresiva. El diagnóstico se realiza con colangiografía (colangiopancreatografía por resonancia magnética [CPRM] o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE]). En los pacientes con enfermedad avanzada, debe indicarse trasplante de hígado.
(Véase también Generalidades sobre la función biliar).
La colangitis esclerosante primaria es la forma más frecuente de colangitis esclerosante. La mayoría (70%) de los pacientes con colangitis esclerosante primaria son de sexo masculino. La edad media en el momento del diagnóstico es de 40 años.
Etiología de la colangitis esclerosante primaria
Aunque se desconoce su causa, la colangitis esclerosante primaria se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal, que se identifica en el 70% de los pacientes (1). Alrededor del 5% de los pacientes con colitis ulcerosa y del 1% de los pacientes con enfermedad de Crohn desarrollan colangitis esclerosante primaria. Esta asociación y el hallazgo de varios autoanticuerpos (p. ej., anticuerpos antinucleares [ANA] y antineutrófílo perinuclear [pANCA]) sugieren mecanismos inmunológicos. Las células T parecen estar comprometidas en la destrucción de los conductos biliares, lo que implicaría un trastorno de la inmunidad celular. La tendencia de este trastorno a desarrollarse en varios miembros de una familia y la mayor frecuencia en individuos con HLAB8 y HLADR3, que se asocian con frecuencia con enfermedades autoinmunitarias, indican una predisposición genética. Es probable que un factor desencadenante desconocido (p. ej., infección bacteriana, lesión del conducto isquémico) precipite el desarrollo de colangitis esclerosante primaria en personas genéticamente predispuestas.
Referencia de la etiología
1. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al: AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology 77(2):659-702, 2023. doi: 10.1002/hep.32771
Signos y síntomas de la colangitis esclerosante primaria
El establecimiento de la enfermedad suele ser insidioso, con fatiga progresiva y luego prurito. Hasta el 40% de los pacientes pueden presentar síntomas como dolor abdominal, prurito, diarrea, fatiga por ictericia y fiebre (1). A continuación, puede evidenciarse esteatorrea y deficiencias de vitaminas liposolubles. La ictericia persistente indica una enfermedad avanzada. Los cálculos biliares sintomáticos y la coledocolitiasis tienden a desarrollarse en alrededor del 75% de los pacientes (1).
Algunos individuos permanecen asintomáticos hasta un período avanzado de la enfermedad y manifiestan hepatoesplenomegalia o cirrosis como primeros síntomas. La colangitis esclerosante primaria tiende a evolucionar con lentitud, pero en forma inexorable. La fase terminal se caracteriza por cirrosis descompensada, hipertensión portal, ascitis e insuficiencia hepática.
A pesar de la asociación entre la colangitis esclerosante primaria y la enfermedad inflamatoria intestinal, las dos enfermedades tienden a seguir evoluciones diferentes. La colitis ulcerosa podría detectarse años antes de la colangitis esclerosante primaria y tiende a tener una evolución más leve cuando se asocia con la colangitis. Asimismo, la colectomía total no modifica el pronóstico de la colangitis.
El hallazgo de colangitis esclerosante primaria y enfermedad intestinal inflamatoria aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma colorrectal, en forma independiente de la realización de trasplante de hígado para la colangitis esclerosante primaria. En el 10 al 15% de los pacientes, se desarrolla colangiocarcinoma (2)
Referencias de los signos y síntomas
1. Kaplan GG, Laupland KB, Butzner D, et al: The burden of large and small duct primary sclerosing cholangitis in adults and children: a population-based analysis. Am J Gastroenterol 102(5):1042-1049, 2007. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01103.x
2. Tabibian JH, Ali AH, Lindor KD: Primary sclerosing cholangitis, part 2: Cancer risk, prevention, and surveillance. Gastroenterol Hepatol (NY). 14(7):427-432, 2018. PMID: 30166959
Diagnóstico de la colangitis esclerosante primaria
Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
Se sospecha colangitis esclerosante primaria en pacientes con alteraciones en el hepatograma de etiología desconocida, en particular en individuos con enfermedad inflamatoria intestinal. El patrón colestásico es típico, con aumento de las concentraciones de fosfatasa alcalina y gamma‑glutamiltransferasa (GGT) más que de aminotransferasas. Las concentraciones de gammaglobulina e IgM tienden a elevarse. Los anticuerpos antinucleares y pANCA suelen ser positivos. El anticuerpo antimitocondrial, que es positivo en la colangitis biliar primaria, es negativo en forma característica.
Los estudios de diagnóstico por la imagen del sistema hepatobiliar deben comenzar con ecografía para excluir una obstrucción biliar extrahepática. Aunque la ecografía o la TC pueden revelar dilatación ductal, el diagnóstico requiere colangiografía para mostrar las múltiples estenosis y dilataciones de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. La colangiografía debe comenzar con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) suele considerarse una segunda opción porque es invasiva. La biopsia hepática no suele ser necesaria para el diagnóstico pero, cuando se realiza, muestra la proliferación de los conductos biliares, con fibrosis periductal, inflamación y pérdida de conductos biliares. Con el avance de la enfermedad, la fibrosis periductal se extiende desde las regiones portales y, por último, conduce al desarrollo de cirrosis biliar secundaria.
Los adultos con colangitis esclerosante primaria, incluso en ausencia de cirrosis, deben someterse a estudios de diagnóstico por imágenes abdominales (ecografía, tomografía computarizada de abdomen o resonancia magnética/colangiopancreatografía por resonancia magnética) cada 6 a 12 meses para detectar cáncer de vesícula biliar y colangiocarcinoma. Las concentraciones séricas del antígeno de hidrato de carbono (CA) 19-9 deben controlarse con regularidad (1).
La colonoscopia con biopsias debe realizarse en pacientes sin antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en el momento del diagnóstico de la colangitis esclerosante primaria y debe repetirse anualmente en los pacientes con colangitis escleosante primaria y enfermedad inflamatoria intestinal desde el momento del diagnóstico debido al aumento del riesgo de adenocarcinoma colorrectal.
Referencia del diagnóstico
1. Bowlus CL, Lim JK, Lindor KD: AGA Clinical practice update on surveillance for hepatobiliary cancers in patients with primary sclerosing cholangitis: Expert review. Clin Gastroenterol Hepatol 17(12):2416-2422, 2019. doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.011
Tratamiento de la colangitis esclerosante primaria
Tratamiento de sostén
Dilatación con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPER) de estenosis mayores (dominantes)
Trasplante para la colangitis bacteriana recurrente o las complicaciones de la insuficiencia hepática
Los pacientes asintomáticos solo suelen requerir controles (p. ej., examen físico y pruebas hepáticas 2 veces al año) y, si son adultos, estudios de diagnóstico por imágenes periódicos y medición de Ca19-9 para la detección sistemática del cáncer de la vesícula biliar y el colangiocarcinoma. El ácido ursodesoxicólico (hasta 20 mg/kg/día) reduce la picazón y mejora los marcadores bioquímicos pero no la supervivencia. La colestasis crónica y la cirrosis requieren tratamiento sintomático. Los episodios de colangitis bacteriana deben tratarse con antibióticos y CPER terapéutica, según se considere necesario (1). Si una estenosis solitaria parece ser la causa principal de la obstrucción (puede desarrollarse una estenosis dominante en hasta el 45% de los pacientes) (2), la dilatación con CPER (con citología por cepillado e hibridación in situ con fluorescencia [FISH, por sus siglas en inglés] para la detección sistemática de colangiocarcinoma) y la colocación de endoprótesis (stents) pueden aliviar los síntomas.
El trasplante de higado es el único tratamiento que mejora la expectativa de vida de los pacientes con colangitis esclerosante primaria y que ofrece posibilidades de curación. La colangitis bacteriana recurrente, las complicaciones de la hepatopatía terminal (p. ej., ascitis que no responde al tratamiento, encefalopatía portosistémica, várices esofágicas sangrantes) o el colangiocarcinoma (en pacientes seleccionados apropiadamente) se consideran indicaciones para el trasplante de hígado.
Referencias del tratamiento
1. Aabakken L, Karlsen TH, Albert J, et al: Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline. Endoscopy 49(6):588-608, 2017. doi: 10.1055/s-0043-107029
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al: AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology 77(2):659-702, 2023. doi: 10.1002/hep.32771
Conceptos clave
La mayoría (80%) de los pacientes con colangitis esclerosante primaria presenta enfermedad inflamatoria intestinal, usualmente colitis ulcerosa, y muchos tienen autoanticuerpos.
Sospechar colangitis esclerosante primaria si los pacientes, especialmente aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal, tienen un patrón inexplicable de anormalidades compatibles con colestasis en las pruebas hepáticas.
Excluir obstrucción biliar extrahepática mediante ecografía, y luegoobtener la CPRM (o, como segunda opción, CPRE).
Controlar a los pacientes con pruebas hepáticas periódicas, efectuar pruebas de cribado en forma regular para detectar cáncer de la vesícula biliar y colangiocarcinoma, y tratar los síntomas y las complicaciones (p. ej., la CPRE para evaluar y tratar las estenosis dominantes).
Considerar el trasplante si aparece colangitis recurrente o complicaciones de la insuficiencia hepática.
