Los pacientes pueden referir dolor articular tanto en caso de afección de la articulación misma como de las estructuras circundantes (periarticulares) tales como tendones y bolsas; en ambos casos, el dolor en o en torno a una sola articulación se considera dolor monoarticular.
El dolor que se origina en una articulación (artralgia) puede ser causado por una inflamación articular (artritis). La inflamación da lugar a la acumulación de líquido intraarticular (derrame) y produce calor, hinchazón y con menor frecuencia eritema. En caso de derrame es esencial la evaluación inmediata para excluir una infección.
El dolor monoarticular agudo puede deberse a un trastorno que causa característicamente dolor poliarticular (p. ej., artritis reumatoide) y por lo tanto puede ser la manifestación inicial de una poliartritis (p. ej., artritis psoriásica, artritis reumatoide—véase Dolor en múltiples articulaciones).
Fisiopatología del dolor en una sola articulación
El dolor en y alrededor de una articulación puede implicar
Inflamación (p. ej., debido a infección, artritis inducida por cristales o afecciones inflamatorias sistémicas autoinmunitarias)
Problemas no inflamatorios, por lo general mecánicos (p. ej., traumatismo, trastornos internos)
La membrana sinovial y la cápsula articular son las principales fuentes de dolor intraarticular. La membrana sinovial es el principal sitio afectado por una inflamación (sinovitis). El dolor que se origina en los meniscos con mayor frecuencia es el resultado de una lesión.
Etiología del dolor de una articulación individual
Las causas más frecuentes de dolor monoarticular agudo son las siguientes:
Lesiones
Infección
Artritis inducida por cristales
Una lesión, con frecuencia se relaciona con un antecedente de traumatismo. Una lesión puede afectar estructuras intraarticulares o periarticulares, y puede deberse a un traumatismo directo (p. ej., una torcedura durante una caída) o al uso excesivo (p. ej., movimientos repetitivos, posición de rodillas por tiempo prolongado).
Una infección con frecuencia afecta a la articulación (artritis séptica), aunque también pueden infectarse estructuras periarticulares, como las bolsas, la piel que cubre, y el hueso adyacente.
Las causas más frecuentes en adultos jóvenes son:
Lesiones (más común)
Infección
Enfermedades inflamatorias primarias (p. ej., gota)
Las causas no traumáticas más frecuentes en ancianos son:
Artrosis (más común)
Artritis inducida por cristales (en general gota o artritis por pirofosfato de calcio [previamente llamado seudogota])
La causa más peligrosa de dolor articular a cualquier edad es la artritis infecciosa (séptica) aguda. Puede ser necesario un drenaje inmediato, antibióticos IV, y en algunos casos un lavado articular quirúrgico para minimizar el daño articular y prevenir sepsis y muerte.
Causas poco frecuentes de dolor monoarticular incluyen osteonecrosis, sinovitis vellonodular pigmentada, hemartrosis (p. ej., en caso de hemofilia o coagulopatías), tumores (véase tabla Algunas causas de dolor en y alrededor de una articulación individual), y trastornos que normalmente causan dolor poliarticular, tales como artritis reactiva y artritis enteropática.
La causa más frecuente de dolor periarticular es una lesión, incluyendo sobreuso. Entre los síndromes periarticulares más frecuentes se incluyen bursitis y tendinitis; también pueden desarrollarse epicondilitis (p. ej., epicondilitis lateral), fascitis, y tenosinovitis. La infección periarticular es menos frecuente.
A veces se observa dolor referido a una articulación. Por ejemplo, una lesión esplénica puede causar dolor en el hombro izquierdo, y los niños con un trastorno de la cadera pueden quejarse de dolor de rodilla.
Evaluación del dolor en una sola articulación
El dolor monoarticular agudo requiere un diagnóstico rápido pues la artritis infecciosa (séptica) requiere un tratamiento urgente.
La evaluación clínica debe determinar si la causa de los síntomas está en estructuras articulares o periarticulares y si existe inflamación articular. En caso de inflamación o si el diagnóstico no está claro, deben buscarse signos y síntomas de enfermedades poliarticulares y sistémicas.
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe investrigar la ubicación del dolor, el comienzo de los síntomas (p. ej., brusco, gradual), si se trata de un problema nuevo o recurrente y si hubo dolor en otras articulaciones en el pasado. También deben observarse patrones temporales (si es persistente o intermitente), síntomas asociados (como hinchazón), factores que agravan y que alivian (p. ej., actividad) y cualquier traumatismo reciente o pasado en la articulación. Debe preguntarse al paciente acerca de contactos sexuales sin protección (riesgo de enfermedades de transmisión sexual), enfermedad de Lyme previa, y posibles picaduras de garrapatas en áreas en donde la enfermedad de Lyme es endémica.
Un estudio de los sistemas puede orientar hacia trastornos sistémicos. En el estudio de los sistemas se deben buscar síntomas extraarticulares causales, como fiebre (infección, a veces artritis inducida por cristales), uretritis (artritis gonocócica o artritis reactiva), erupción o enrojecimiento de los ojos (artritis reactiva, espondilitis, vasculitis o artritis psoriásica), antecedentes de dolor abdominal y diarrea (enfermedad intestinal inflamatoria), y diarrea reciente o lesiones genitales (artritis reactiva).
Los antecedentes médicos pueden ser útiles si el dolor es crónico o recurrente. Entre los antecedentes médicos se deben identificar enfermedades articulares conocidas (en particular gota y artrosis), condiciones que pueden causar o predisponer a dolor monoarticular (p. ej., trastorno de la coagulación, bursitis, tendinitis), y enfermedades que pueden predisponer a un trastorno articular (p. ej., anemia drepanocítica o el uso crónico de corticosteroides que predispone a osteonecrosis). Se debe investigar el uso de fármacos, en particular de anticoagulantes, antibióticos quinolonas (tendinitis) o diuréticos (gota). Se debe obtener también una anamnesis familiar (algunas espondiloartropatías).
Examen físico
Debe realizarse un examen físico completo. Deben examinarse los sistemas principales (p. ej., la piel y las uñas, los ojos, los genitales, las superficies mucosas, el corazón, los pulmones, el abdomen, la nariz, el cuello, los ganglios linfáticos, el sistema neurológico), así como el sistema músculoesquelético. Evaluar los signos vitales en busca de fiebre. Examen de cabeza, cuello y piel en busca de signos de conjuntivitis, placas psoriásicas, tofos, o equimosis. El examen genital debe buscar secreciones u otros signos de infecciones de transmisión sexual.
Se debe examinar la presencia de dolor, deformidad, eritema e hinchazón en todas las articulaciones, lo que podría indicar poliartritis o enfermedad sistémica.
La palpación permite determinar la ubicación del dolor. La palpación también ayuda a detectar derrame articular, calor, e hipertrofia ósea. Se puede comprimir la articulación sin flexionarla o extenderla. Se evalúa la amplitud de movimiento activo y pasivo, prestando atención a la presencia de crepitación y a la aparición de dolor con el movimiento articular (pasivo o activo). En caso de lesiones, se mueve la articulación con distintas maniobras (si el paciente lo tolera) para identificar una rotura del cartílago o los ligamentos (p. ej., en la rodilla, prueba del valgo y varo, pruebas del cajón anterior y posterior, prueba de Lachman y prueba de McMurray). La comparación con la articulación contralateral no afectada ayuda a detectar cambios más sutiles. Se debe observar si hay dolor directamente sobre la línea de la articulación o en la zona adyacente o en otras zonas, para determinar si el dolor (sobre todo en el caso de la rodilla) es articular o periarticular.
Un derrame grande en la rodilla es fácil de identificar. El examinador puede buscar un derrame pequeño empujando la bolsa suprarrotuliana hacia abajo y luego presionando hacia el centro sobre la cara lateral de la rótula con la rodilla extendida. Esta maniobra hace que aparezca (o se palpe) una hinchazón en la cara medial. Los derrames grandes en la rodilla en pacientes obesos se detectan mejor con peloteo de la rótula. En esta técnica, el examinador empuja con ambas manos hacia el centro de la rodilla desde los cuatro cuadrantes y luego usa 2 o 3 dedos para empujar la rótula hacia abajo en el surco troclear y la libera. La aparición de un clic o la sensación de que la rótula está flotando sugiere un derrame.
Se deben examinar las estructuras periarticulares en busca de un punto doloroso, como en la inserción de tendón (entesitiss), sobre un tendón (tendinitis), o sobre una bolsa (bursitis). En algunos tipos de bursitis (p. ej., olécranon, prerrotuliana), puede haber inflamación y eritema en la bolsa
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Eritema, calor, derrame, dolor en la cápsula articular y disminución de la amplitud de movimiento
Fiebre con dolor articular agudo
Dolor articular agudo en un adulto joven sexualmente activo
Grietas en la piel con signos de celulitis en zonas adyacentes a la articulación afectada
Afección hemorrágica o uso de anticoagulantes
Síntomas sistémicos o extraarticulares
Interpretación de los hallazgos
Un antecedente de traumatismo significativo reciente sugiere que la causa es una lesión (p. ej., una fractura, un desgarro del menisco o una hemartrosis). Sin embargo, el traumatismo no descarta otras causas, y los pacientes a menudo atribuyen en forma errónea un dolor no traumático nuevo a una lesión. Los estudios son necesarios para descartar causas graves y establecer el diagnóstico.
Un comienzo agudo es una característica importante. Un dolor articular grave que aparece en pocas horas sugiere una artritis inducida por cristales o, con menor frecuencia, una artritis infecciosa. Ataques anteriores de monoartritis de inicio rápido sugieren la recurrencia de la artritis inducida por cristales, sobre todo si ese diagnóstico se había confirmado previamente. La aparición gradual de dolor en las articulaciones es más típico de la artritis reumatoide o de la artritis no infecciosa. Un dolor de comienzo gradual, si bien es poco frecuente en la artritis infecciosa bacteriana aguda, puede deberse a algunas artritis infecciosas (p. ej., micobacterias, hongos).
Es fundamental determinar si el dolor es intraarticular, periarticular, o ambos (p. ej., en la gota, que puede afectar las estructuras intraarticulaciones y extraarticulares) y si hay inflamación, en base a los hallazgos físicos. El dolor durante el reposo o al comienzo de la actividad sugiere inflamación articular, mientras que un dolor que se agrava con el movimiento y se alivia en gran medida con el reposo sugiere una lesión mecánica o no inflamatoria (p. ej., artrosis). El dolor que se agrava con el movimiento pasivo o activo de la articulación en el examen físico, y que restringe la movilidad articular, por lo general indica inflamación. La presencia de calor y eritema sugiere inflamación, aunque estos signos no suelen ser sensibles, de modo que su ausencia no descarta una inflamación.
Un dolor que empeora con el movimiento activo, pero no con el movimiento pasivo, puede indicar una tendinitis o una bursitis, al igual que la hipersensibilidad o el edema localizado sobre una bolsa articular o el sitio de inserción de un tendón. El dolor o la hinchazón de un solo lado de la articulación, o fuera de la línea articular, sugieren un origen extraarticular (p. ej., en tendones o bolsas); un dolor localizado en la línea articular o una afección más difusa de la articulación sugiere una causa intraarticular. La compresión de la articulación sin flexionar o extender no produce dolor en pacientes con tendinitis o bursitis, pero es bastante dolorosa en las personas con artritis.
El compromiso de la primera articulación metatarsofalángica (podagra) sugiere gota, pero también puede deberse a artritis infecciosa, artritis reactiva, o artritis psoriásica.
Los síntomas que indican afección cutánea, cardíaca o pulmonar sugieren enfermedades sistémicas que se asocian por lo general con dolor poliarticular.
Estudios complementarios
En pacientes con derrame articular se debe hacer aspiración de la articulación (artrocentesis) para examen del líquido sinovial (véase Cómo hacer una artrocentesis). El examen del líquido sinovial incluye recuento de leucocitos con fórmula diferencial, tinción de Gram y cultivos, y el examen microscópico de cristales utilizando luz polarizada. El hallazgo de cristales en el líquido sinovial confirma una artritis inducida por cristales, pero no descarta la presencia de otra infección coexistente. Si el líquido sinovial no es inflamatorio (p. ej., < 1000/mcL [< 1 × 109/L] glóbulos blancos) debe considerarse una artrosis o un traumatismo. Un líquido hemorrágico es compatible con hemartrosis. El recuento de glóbulos blancos en el líquido sinovial puede ser muy alto (p. ej., > 50.000/mcL [> 50 × 109/L]) en artritis infecciosa y en artritis inducida por cristales. A veces, se utilizan técnicas moleculares, como PCR (reacción en cadena de la polimerasa), para detectar la presencia de microorganismos.
En algunos pacientes con artritis gotosa confirmada, un episodio recurrente podría no requerir estudios adicionales. Sin embargo, si existe la posibilidad de una infección, o si los síntomas no se resuelven rápidamente luego de un tratamiento adecuado para la artritis gotosa, se debe hacer artrocentesis.
Los rayos X rara vez ayudan al diagnóstico en la monoartritis aguda a menos que se sospeche fractura. Las radiografías pueden revelar signos de daño articular en pacientes con antecedentes de larga data de artritis recurrente. Otros estudios por la imagen (p. ej., TAC, gammagrafía ósea, o más a menudo RM) rara vez son necesarios de forma aguda, aunque pueden estar indicados para el diagnóstico de ciertos trastornos específicos (p. ej., osteonecrosis, tumor [véase tabla Algunas causas de dolor en y alrededor de una articulación individual], fractura oculta, sinovitis vellonodular pigmentada).
Los análisis de sangre (velocidad de eritrosedimentación, factor reumatoideo, anticuerpos contra el péptido citrulinado cíclico, [anti-CCP]) pueden ayudar al diagnóstico de enfermedad inflamatoria sistémica (p. ej., artritis reumatoide) pero no son específicos. El nivel de urato en suero no debe utilizarse para diagnosticar gota porque no es ni sensible ni específico y no refleja necesariamente la presencia de depósitos intraarticulares de ácido úrico.
Tratamiento del dolor en una sola articulación
El tratamiento se dirige hacia la enfermedad subyacente. Si se sospecha artritis infecciosa bacteriana aguda se debe comenzar tratamiento antibiótico intravenoso lo antes posible.
En la inflamación articular se realiza el tratamiento sintomático con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Un dolor sin inflamación suele poder tratarse en forma más segura con paracetamol. El tratamiento complementario para el dolor puede incluir la inmovilización de la articulación con una férula o cabestrillo y tratamiento con calor o frío.
Una vez aliviados los síntomas agudos, la fisioterapia ayuda a aumentar o mantener la amplitud de movimiento y a fortificar los músculos adyacentes.
Conceptos clave
La artrocentesis es obligatoria para descartar infección en el paciente con dolor articular monoarticular agudo y derrame articular.
En adultos jóvenes, la causa más frecuente de monoartritis no traumática aguda es una infección. En adultos mayores, la causa más frecuente es la artrosis.
La presencia de cristales en el líquido sinovial confirma una artritis inducida por cristales, aunque no descarta otra infección coexistente.
No debe utilizarse el nivel de urato en suero para diagnosticar la gota.
Si después de una artrocentesis y una radiografía no puede explicarse la causa del dolor articular, debe evaluarse con RM para descartar otras etiologías menos frecuentes (p. ej., fractura oculta, osteonecrosis, sinovitis vellonodular pigmentada) y técnicas moleculares, como reacción en cadena de la polimerasa, para detectar microorganismos.
