La pielonefritis crónica es la infección piógena persistente del riñón, que aparece casi exclusivamente en pacientes con anomalías anatómicas importantes. Los síntomas pueden incluir o no fiebre, malestar y dolor en el flanco. El diagnóstico se establece con análisis de orina, urocultivo y estudios por la imagen. El tratamiento realiza con antibióticos y la corrección de cualquier trastorno estructural.
(Véase también Introducción a las infecciones urinarias).
El mecanismo habitual es el reflujo de orina infectada dentro de la pelvis renal. Las causas son una uropatía obstructiva, cálculos de estruvita y, más frecuentemente, reflujo vesicoureteral.
Desde el punto de vista anatomopatológico se observa atrofia y deformidad calicial con fibrosis del parénquima suprayacente. La pielonefritis crónica puede progresar a enfermedad renal crónica. Los pacientes con pielonefritis crónica pueden tener focos de infección residuales susceptibles de predisponer a la bacteriemia o, entre receptores de trasplantes de riñón, afectar el tracto urinario y el riñón trasplantado.
La pielonefritis xantogranulomatosa es una variante poco común que parece representar una respuesta inflamatoria anormal a la infección. El color amarillento del tejido afectado se atribuye a la presencia de células gigantes, macrófagos llenos de lípidos y cúmulos de colesterol. El riñón aumenta de tamaño, y son frecuentes las fibrosis perirrenales y las adherencias a estructuras retroperitoneales adyacentes. El trastorno es casi siempre unilateral, y aparece más a menudo en mujeres de mediana edad con antecedentes de IU recurrentes. La obstrucción de las vías urinarias a largo plazo (en general por un cálculo) y la infección aumentan el riesgo. Los patógenos más comunes son Proteus mirabilis y Escherichia coli.
Signos y síntomas de la pielonefritis crónica
A menudo, los signos y síntomas son vagos e inconsistentes. Algunos pacientes presentan fiebre, dolor lumbar o abdominal, malestar o anorexia. En la pielonefritis xantogranulomatosa, en general puede palparse una masa unilateral.
Diagnóstico de la pielonefritis crónica
Análisis de orina y urocultivo
Estudios de diagnóstico por imágenes
Se sospecha una pielonefritis crónica en pacientes con antecedentes de infecciones urinarias recurrentes y pielonefritis aguda. Sin embargo, la mayoría de los pacientes, excepto los niños con reflujo vesicoureteral, no tienen este antecedente. A veces, el diagnóstico se sospecha porque se encuentran accidentalmente hallazgos típicos en un estudio por la imagen. Como son vagos e inespecíficos, los síntomas pueden no sugerir el diagnóstico.
Se realizan análisis de orina, urocultivos y a veces estudios por la imagen. El sedimento urinario suele ser escaso, pero se observan células epiteliales renales, cilindros granulares y a veces cilindros leucocitarios. Casi siempre se presenta proteinuria, que puede estar en el rango nefrótico si el reflujo vesicoureteral causa daño renal extenso. Cuando ambos riñones están afectados, la deficiencia en la capacidad de concentrar la orina y la acidosis hiperclorémica pueden aparecer antes de que se presente una azotemia significativa. El urocultivo puede ser estéril o positivo, generalmente para microorganismos gramnegativos.
Los primeros estudios por la imagen suelen ser una ecografía, una TC helicoidal, o un urograma intravenoso. El sello distintivo de la pielonefritis crónica (por lo general, con reflujo u obstrucción) en las imágenes es una fibrosis grosera cortical grande, profunda, segmentada, que se extiende a uno o más de los cálices renales. El polo superior es el sitio más frecuente. La corteza renal se pierde, y el parénquima se adelgaza. El tejido renal no afectado puede presentar hipertrofia local con agrandamiento segmentario. Puede presentarse dilatación ureteral, lo que refleja los cambios inducidos por el reflujo crónico grave. Cambios similares pueden producirse en la tuberculosis urinaria.
En la pielonefritis xantogranulomatosa, casi siempre se detecta en los urocultivos P. mirabilis o E. coli. Se obtienen imágenes por TC para detectar cálculos u otras obstrucciones. Las imágenes muestran una masa avascular con un grado variable de extensión alrededor del riñón. A veces, para diferenciarlo de un cáncer (p. ej., carcinoma de células renales) puede requerirse una biopsia, o puede examinarse el tejido obtenido en una nefrectomía.
Pronóstico de la pielonefritis crónica
La evolución de la pielonefritis crónica es extremadamente variable, pero en general progresa con mucha lentitud. La mayoría de los pacientes tienen una función renal adecuada durante ≥ 20 años después del inicio de la enfermedad. Las frecuentes exacerbaciones de la pielonefritis aguda, aunque esté controlada, suelen deteriorar aún más la estructura y la función del riñón. La obstrucción continua predispone o perpetúa la pielonefritis y el aumento de la presión intrapelviana, lo que daña directamente al riñón.
Tratamiento de la pielonefritis crónica
Corrección de la obstrucción
Tratamiento antibiótico a largo plazo
A veces nefrectomía, en ocasiones seguida de trasplante renal
Si la obstrucción no puede eliminarse y las infecciones urinarias son recurrentes, es útil la terapia a largo plazo con antibióticos (p. ej., trimetoprima/sulfametoxazol [TMP/SMX], trimetoprima sola, una fluoroquinolona, nitrofurantoína) y puede ser necesaria en forma indefinida. Las complicaciones de la uremia o de la hipertensión deben tratarse adecuadamente.
Para la pielonefritis xantogranulomatosa, debe administrarse un tratamiento inicial con antibióticos para controlar la infección local, seguido por una nefrectomía en bloque con remoción de todos los tejidos afectados.
Los pacientes receptores de trasplantes renales que tienen pielonefritis crónica pueden requerir nefrectomía antes del trasplante.
Conceptos clave
La pielonefritis crónica suele afectar a pacientes predispuestos al reflujo urinario en la pelvis renal (p. ej., por reflujo vesicoureteral, uropatía obstructiva o cálculos de estruvita).
Se sospecha una pielonefritis crónica si el paciente tiene pielonefritis aguda recurrente, pero el diagnóstico suele sospecharse por primera vez a partir de hallazgos accidentales en las imágenes.
Obtener imágenes (ecografía, TC helicoidal o urograma intravenoso).
Si la obstrucción no puede eliminarse, considerar una profilaxis antibiótica a largo plazo.
