En el último trimestre del embarazo (después de las 20 semanas), del 3 al 4% de las mujeres tienen sangrado vaginal. El sangrado puede ser una señal de que existe riesgo de pérdida del bebé o de sangrado excesivo (hemorragia). En casos poco frecuentes, se pierde tanta sangre que la presión arterial desciende a niveles peligrosos (lo que da lugar a un choque [shock]) o se forman pequeños trombos en el torrente sanguíneo (lo que se denomina coagulación intravascular diseminada).
Las mujeres con sangrado vaginal durante el último trimestre del embarazo deben acudir al médico para que las evalúen de inmediato, ya que el sangrado puede estar asociado a complicaciones que amenazan la seguridad de la mujer y/o del feto.
Causas de sangrado vaginal en el último trimestre del embarazo
La causa más frecuente de sangrado en el último trimestre del embarazo es
Comienzo del trabajo de parto
Al final del embarazo, algunas mujeres expulsan el tapón mucoso (acumulación de moco en el cuello uterino) a través de la vagina. El tapón mucoso suele ser una bolita pegajosa y a menudo contiene vetas de sangre. La expulsión del tapón mucoso no es el inicio del trabajo de parto, pero a menudo es una señal de que comenzará a lo largo de la próxima semana. Por lo general, el trabajo de parto empieza con una pequeña descarga de sangre mezclada con moco vaginal. Esta secreción, denominada expulsión del tapón mucoso, es consecuencia de que las venas de pequeño calibre se rompan cuando el cuello uterino comienza a abrirse (dilatarse), lo que permite que el feto pase a través de la vagina. La cantidad de sangre de la descarga es pequeña.
Algunas causas más graves pero menos frecuentes (véase Algunas causas y características del sangrado vaginal en el último trimestre del embarazo) son las siguientes
Vaso previo (poco frecuente)
Desprendimiento del útero (muy poco frecuente)
En la placenta previa, esta está situada en la porción inferior del útero, en vez de en la superior. Cuando se encuentra en la porción más baja del útero, puede bloquear parcial o totalmente el cuello uterino (la parte inferior del útero), que el feto debe atravesar. Puede haber sangrado sin previo aviso o ser provocado por un profesional durante la exploración del cuello uterino para determinar si existe dilatación o si ha comenzado ya el trabajo de parto. La placenta previa representa alrededor del 20% del sangrado del último trimestre del embarazo y es más frecuente en este periodo. La placenta puede estar baja al principio del embarazo, pero por lo general se desplaza por sí sola antes del tercer trimestre.
La vasa previa es una enfermedad poco frecuente en la que los vasos sanguíneos que proporcionan sangre al feto (a través del cordón umbilical) crecen a través del cuello uterino, bloqueando el paso del feto. Cuando se inicia el trabajo de parto, puede que estos pequeños vasos sanguíneos se desgarren, lo que priva al feto de sangre. Como el feto tiene una cantidad de sangre relativamente pequeña, la pérdida de una pequeña cantidad puede ser grave o incluso mortal para el feto.
En el desprendimiento de placenta, la placenta se desprende del útero antes del parto. No se sabe con certeza qué causa esta separación, pero puede deberse a que el flujo de sangre a la placenta sea insuficiente. En ocasiones, la placenta se desprende después de una lesión, como puede ocurrir en un accidente automovilístico. El sangrado puede ser más grave de lo que parece, ya que parte de la sangre puede haber quedado atrapada detrás de la placenta y por lo tanto no ser visible. El desprendimiento prematuro de placenta es la causa potencialmente mortal más frecuente de sangrado en el último trimestre del embarazo, lo que representa alrededor del 30% de los casos. Este desprendimiento puede tener lugar en cualquier momento, pero es más frecuente en el último trimestre.
El útero puede desprenderse durante el trabajo de parto. Casi siempre se produce en las mujeres cuyo útero fue dañado y, por lo tanto, contiene tejido cicatricial. Dicho daño puede ocurrir durante una cesárea u otra cirugía uterina (como una miomectomía para extirpar miomas uterinos).
El sangrado también puede ser el resultado de trastornos no relacionados con el embarazo.
Factores de riesgo
Varias circunstancias (factores de riesgo) aumentan el riesgo de trastornos que pueden causar sangrado durante el último trimestre del embarazo.
Los factores de riesgo de la placenta previa son los siguientes:
Parto por cesárea en un embarazo anterior
Uno o más embarazos previos
Placenta previa en un embarazo anterior
Tener más de 35 años de edad
Consumo de cigarrillos
Fertilización in vitro (fecundación del óvulo en un laboratorio y colocación del embrión en el útero)
Los factores de riesgo de la vasa previa son los siguientes:
Placenta situada en la parte inferior del útero
Placenta dividida en secciones
Los factores de riesgo del desprendimiento prematuro de placenta son
Tener más de 35 años de edad
Uno o más embarazos previos
Consumo de cocaína
Desprendimiento prematuro de placenta en un embarazo anterior
Una lesión abdominal reciente (como puede ocurrir en un accidente de tráfico)
Los factores de riesgo del desprendimiento del útero son los siguientes:
Parto por cesárea en un embarazo anterior
Cualquier cirugía previa que afecte el útero
Tener más de 30 años de edad
Infecciones uterinas previas
Inducción del trabajo de parto
Lesiones, como puede ocurrir en un accidente automovilístico
Nacimiento de más de cinco bebés
Embarazos demasiado seguidos
Placenta acreta (placenta que crece demasiado profundamente en el útero o a través del mismo)
Evaluación de la hemorragia vaginal durante el último trimestre del embarazo
El médico se centra en descartar causas potencialmente graves de sangrado (como el desprendimiento prematuro de placenta, la placenta previa, la vasa previa y el desprendimiento de útero). Si en la evaluación se descartan estas causas más graves, se diagnostica la causa más frecuente: inicio del trabajo de parto, indicado por la expulsión del tapón mucoso.
Signos de alarma
Cualquier sangrado vaginal al final del embarazo se considera un signo de alarma, a excepción del tapón mucoso o muestra de sangre, que solo contiene una pequeña cantidad de sangre y no dura mucho tiempo.
Al médico le preocupa especialmente que haya habido desmayos, mareos o frecuencia cardíaca muy rápida, todos ellos síntomas que indican una presión arterial muy baja.
Los síntomas siguientes constituyen también motivo de preocupación:
Un útero tenso y doloroso a la palpación
Ausencia de latidos cardíacos o frecuencia cardíaca fetal lenta
Interrupción del trabajo de parto y pérdida de tono muscular en el útero
Cuándo acudir al médico
Si se produce sangrado vaginal en el último trimestre del embarazo, se debe acudir al hospital de inmediato. Sin embargo, si se sospecha que el sangrado corresponde a la expulsión del tapón mucoso, primero debe llamar al médico. Este determinará cuándo debe acudir, en función de la cantidad y de la duración del sangrado y de la presencia de signos de trabajo de parto.
Actuación del médico
En primer lugar, el médico pregunta por el sangrado y sobre otros síntomas, además de sobre el historial clínico del paciente. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa del dolor y las pruebas que pueden ser necesarias (véase la tabla Algunas causas y características del sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo).
Se pregunta por el sangrado:
¿Cuánto tiempo duran?
Qué intensidad tiene
¿De qué color es la sangre?
¿Hay o ha habido otros síntomas (como dolor abdominal, mareo o desmayos)?
Se pregunta sobre los embarazos: ¿Cuántas veces ha estado embarazada? ¿Cuántos hijos tiene? ¿Ha tenido algún aborto espontáneo o provocado, o algún problema en embarazos anteriores? Se le pregunta si ha roto aguas, lo que suele ser un signo de que el trabajo de parto ya ha comenzado.
Se pregunta por los trastornos que aumentan el riesgo de las causas más frecuentes y graves de sangrado y por los factores de riesgo de estas causas, en particular, un parto por cesárea en un embarazo anterior.
En la exploración física, primero se comprueba que no haya signos de una pérdida considerable de sangre, como frecuencia cardíaca muy rápida o hipotensión. También se verifica la frecuencia cardíaca del feto y, a ser posible, se supervisa de forma continua (cardiotocografía). El médico presiona con suavidad sobre el abdomen para determinar el tamaño del útero, si existe hipersensibilidad y si el tono muscular es el adecuado. A continuación, se realiza una exploración pélvica. Se explora el cuello uterino con un instrumento que separa las paredes de la vagina (espéculo).
Por lo general, cuando el parto está cerca, el cuello uterino se explora con una mano enguantada (exploración cervical digital) para determinar el grado de dilatación y la posición del feto (véase Parto). No obstante, si se produce sangrado en el último trimestre del embarazo, se realiza una ecografía para verificar antes de la exploración si existe placenta previa o vasa previa. Si se observa cualquiera de los dos trastornos, no se lleva a cabo la exploración, ya que empeoraría el sangrado. Las mujeres que saben que tienen placenta previa o vasa previa deben sentirse capacitadas para recordar a los médicos su diagnóstico y negarse a someterse a un tacto cervical. (Se puede realizar un examen cuidadoso con espéculo.)
Pruebas complementarias
Se realizan las siguientes pruebas:
Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal
Ecografía
Hemograma completo
A veces, análisis de sangre para determinar si se coagula normalmente
Grupo sanguíneo y factor Rh (positivo o negativo)
Cuando se produce un sangrado durante el embarazo, el médico evalúa los signos vitales maternos, realiza una exploración clínica y evalúa al feto con un monitor de frecuencia cardíaca fetal o una ecografía.
También se realiza una ecografía para tratar de encontrar la causa del sangrado. Los médicos pueden utilizar un dispositivo de ultrasonido colocado en la vagina (ecografía transvaginal) para determinar la ubicación de la placenta, el cordón umbilical y los vasos sanguíneos. Por lo tanto, puede ayudar a descartar o a detectar la placenta previa o la vasa previa. Sin embargo, la ecografía no siempre detecta un desprendimiento prematuro de placenta. Los médicos evalúan el desprendimiento de placenta y la rotura uterina basándose en los resultados de la exploración clínica, además de la información sobre los factores de riesgo.
Se realiza un hemograma completo. Se determina el grupo sanguíneo y el factor Rh para poder encontrar un donante con un grupo sanguíneo compatible por si es necesario realizar una transfusión. Si el sangrado es abundante o si el médico sospecha un desprendimiento prematuro de placenta, se solicitan análisis de sangre para detectar coagulación intravascular diseminada.
Tratamiento del sangrado vaginal durante el último trimestre del embarazo
Se trata el trastorno que causa el sangrado, si es posible.
En el caso de desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa, si el parto no es necesario y la mujer embarazada y el feto están sanos, se suele recomendar el ingreso hospitalario. Allí, se puede supervisar a la mujer y al feto y, de ser necesario, administrar el tratamiento de inmediato. Si el sangrado se detiene, la mujer puede ser enviada a casa. Si el sangrado continúa o empeora, o si el final del embarazo está cerca, se induce el nacimiento del bebé. Las mujeres con placenta previa deben someterse a un parto por cesárea. Las mujeres con desprendimiento de placenta pueden tener un parto vaginal o un parto por cesárea.
Si se diagnostica vasa previa, los médicos programan un parto por cesárea antes de que comience el parto, por lo general a las 34 a 37 semanas de embarazo. Sin embargo, si se produce sangrado en una persona con vasa previa, puede ser necesario realizar una cesárea lo antes posible.
Si el útero se ha desprendido, se induce el nacimiento del bebé de inmediato. El útero se reconstruye quirúrgicamente.
Si la mujer ha perdido mucha sangre, se le administra líquido por vía intravenosa. Si el tratamiento con fluidos no es suficiente, se realiza una transfusión de sangre.
Conceptos clave
Por lo general, el comienzo del trabajo de parto viene indicado por una pequeña descarga vaginal de sangre mezclada con moco (expulsión del tapón mucoso).
La intensidad del sangrado no siempre indica la gravedad de la causa.
La ecografía permite identificar los trastornos graves que pueden causar sangrado en el último trimestre del embarazo.
Si una mujer presenta sangrado en el último trimestre del embarazo, se la puede hospitalizar para supervisarla a ella y al feto y tratarlos según sea necesario.
Si el sangrado es muy abundante, puede ser necesario administrar líquidos por vía intravenosa o realizar una transfusión de sangre.
