La ictericia es una anomalia de coloración amarillenta de la piel y las mucosas causado por hiperbilirrubinemia. La ictericia se evidencia cuando el nivel de bilirrubina alcanza entre 2 y 3 mg/dL (entre 34 y 51 micromol/L).
(Véase también Estructura y función del hígado y Evaluación del paciente con un trastorno hepático).
Fisiopatología de la ictericia
La mayor parte de la bilirrubina se produce cuando la Hb se convierte en bilirrubina no conjugada (y otras sustancias). La bilirrubina no conjugada se une con la albúmina en la sangre para su transporte al hígado, donde es absorbida por los hepatocitos y se conjuga con ácido glucurónico para tornarse hidrosoluble. La bilirrubina conjugada se excreta con la bilis hacia el duodeno. En el intestino, las bacterias metabolizan la bilirrubina para sintetizar urobilinógeno. Parte de éste se elimina con las heces y parte se reabsorbe, extraído por los hepatocitos, donde vuelve a procesarse y se excreta a través de la bilis (circulación enterohepática—véase Generalidades del metabolismo de la bilirrubina).
Mecanismos de desarrollo de la hiperbilirrubinemia
La hiperbilirrubinemia podría deberse a un aumento de la bilirrubina no conjugada o conjugada.
La hiperbilirrubinemia no conjugada se debe con mayor frecuencia a ≥ 1 de los siguientes elementos:
Incremento de la producción
Disminución de la absorción hepática
Disminución de la conjugación
La hiperbilirrubinemia conjugada se debe con mayor frecuencia a ≥ 1 de los siguientes elementos:
Disfunción de los hepatocitos (disfunción hepatocelular)
Reducción de la velocidad de la salida de la bilis desde el hígado (colestasis intrahepática)
Obstrucción al flujo biliar extrahepático (colestasis extrahepática)
Consecuencias
La evolución depende en forma principal de la causa de la ictericia y de la presencia y la gravedad de la disfunción hepática. Este último trastorno puede ocasionar coagulopatía, encefalopatía e hipertensión portal (que a su vez puede provocar hemorragia digestiva).
Etiología de la ictericia
Aunque la hiperbilirrubinemia puede clasificarse como un predominio de bilirrubina no conjugada o conjugada, muchas enfermedades hepatobiliares producen ambas formas.
Muchas afecciones (véase tabla Mecanismos y algunas causas de ictericia en adultos), incluido el uso de ciertos fármacos (véase tabla Algunos fármacos y toxinas que pueden causar ictericia), pueden causar ictericia, pero las causas más comunes en general son
Hepatitis inflamatoria (hepatitis viral, hepatitis autoinmunitaria, lesión hepática tóxica)
Obstrucción biliar
Evaluación de la ictericia
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben incluir el comienzo y la duración de la ictericia. La hiperbilirrubinemia puede oscurecer la orina antes de que se evidencie la ictericia. En consecuencia, el hallazgo de coluria define con mayor precisión el comienzo de la hiperbilirrubinemia que la identificación de ictericia. Los síntomas importantes asociados incluyen fiebre, síntomas prodrómicos (p. ej., fiebre, malestar general, mialgias) antes de la ictericia, cambios en el color de las heces, prurito, esteatorrea y dolor abdominal (localización, gravedad, duración e irradiación). Los síntomas importantes que sugieren una enfermedad grave son náuseas y vómitos, pérdida de peso y posibles síntomas de coagulopatía (p. ej., hematomas o sangrados espontáneos, heces alquitranadas o sanguinolentas).
La anamnesis por aparatos debe evaluar síntomas de las posibles causas, como pérdida de peso y dolor abdominal (cáncer), dolor y tumefacción articular (hepatitis autoinmunitaria o hepatitis viral, hemocromatosis, colangitis esclerosante primaria, sarcoidosis) y atraso menstrual (embarazo).
En los antecedentes personales deben buscarse enfermedades hepatobiliares (p. ej., cálculos biliares, hepatitis, cirrosis), enfermedades que producen hemólisis (p. ej., hemoglobinopatía, deficiencia de G6PD [glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)]) y trastornos asociados con enfermedades hepáticas o biliares, como enfermedad inflamatoria intestinal, trastornos infiltrativos (p. ej., amiloidosis, linfoma, sarcoidosis, tuberculosis) e infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) o sida.
El antecedente de consumo de drogas debe averiguarse a través de preguntas sobre la ingestión de fármacos o la exposición a toxinas que afectan el hígado (véase tabla Algunos fármacos y toxinas que pueden causar ictericia) y sobre la vacunación contra la hepatitis.
Los antecedentes quirúrgicos se analizan con preguntas sobre cirugías previas en las vías biliares (causa potencial de estenosis).
Los antecedentes sociales se exploran a través de preguntas sobre factores de riesgo para hepatitis (véase tabla Algunos factores de riesgo para hepatitis), la cantidad y la duración del consumo de alcohol, drogadicción intravenosa y los antecedentes sexuales.
Los antecedentes familiares deben averiguarse con preguntas sobre la aparición de ictericia leve recurrente en miembros de la familia y sobre trastornos hepáticos hereditarios diagnosticados. Los antecedentes personales de consumo de drogas recreativas y de alcohol deben confirmarse con el relato de amigos o miembros de la familia, siempre que sea posible.
Examen físico
Deben evaluarse los signos vitales en busca de fiebre y signos de toxicidad sistémica (p. ej., hipotensión, taquicardia).
Debe analizarse el aspecto general, en particular para detectar caquexia y letargo.
El examen de la cabeza y el cuello consiste en la inspección de las escleras y la lengua para identificar ictericia y los ojos en busca de anillos de Kayser-Fleischer (que se observan mejor con lámpara de hendidura). La ictericia leve se evidencia mejor a través del examen de las escleras con luz natural y en general se detecta cuando la concentración sérica de bilirrubina alcanza entre 2 y 2,5 mg/dL (entre 34 y 43 micromol/L). Debe percibirse el aliento (p. ej., para detectar el hedor hepático).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
El abdomen se inspecciona para identificar circulación colateral, ascitis y cicatrices quirúrgicas. Debe palparse el hígado para detectar hepatomegalia, masas, nódulos e hipersensibilidad a la palpación. Luego se palpa el bazo en busca de esplenomegalia. El abdomen se examina para detectar hernias umbilicales, matidez migratoria, onda líquida, masas e hipersensibilidad. En el recto, debe buscarse sangre macroscópica u oculta.
En los hombres, debe evaluarse la presencia de atrofia testicular y ginecomastia.
En los miembros superiores, deben buscarse contracturas de Dupuytren.
El examen neurológico abarca la evaluación del estado mental y la búsqueda de asterixis (un temblor característico de las manos).
En la piel se analiza la presencia de ictericia, eritema palmar, trayectos de pinchazos de agujas, arañas vasculares, excoriaciones, xantomas (compatibles con colangitis biliar primaria), escasez de vello axilar y pubiano, hiperpigmentación, equimosis, petequias y púrpura.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Dolor e hipersensibilidad abdominal intensa
Cambios en el estado mental
Hemorragia digestiva (oculta o macroscópica)
Equimosis, petequias o púrpura
Interpretación de los hallazgos
La gravedad de la enfermedad depende sobre todo del grado de disfunción hepática (si es que existe). La colangitis ascendente debe alertar al médico, porque requiere tratamiento urgente.
La encefalopatía (cambios del estado mental, asterixis) o la coagulopatía (p. ej., sangrados espontáneos, púrpura, heces alquitranadas o hemo positivas) señalan la presencia de disfunción hepática grave, en particular en pacientes con signos de hipertensión portal (p. ej., circulación colateral abdominal, ascitis, esplenomegalia). La hemorragia digestiva alta masiva sugiere una hemorragia varicosa secundaria a hipertensión portal (y tal vez asociada con una coagulopatía).
La colangitis ascendente se sugiere en presencia de fiebre y dolor intenso y continuo en el cuadrante superior derecho del abdomen. La pancreatitis aguda con obstrucción biliar (p. ej., causada por un cálculo en el conducto colédoco o un seudoquiste pancreático) puede manifestarse en forma similar.
La causa de la ictericia puede presumirse a partir de los siguientes datos:
La identificación de ictericia aguda en personas jóvenes y sanas sugiere una hepatitis viral aguda, en particular cuando se detecta un cuadro viral prodrómico, factores de riesgo o ambos; no obstante, la sobredosis de paracetamol también es frecuente.
La ictericia aguda que aparece en personas sanas después de la exposición aguda a una droga o una toxina tiene grandes probabilidades de deberse a esa sustancia.
El antecedente de alcoholismo intenso de larga data sugiere una hepatopatía alcohólica, en particular cuando se identifican los estigmas típicos.
El antecedente personal o familiar de ictericia leve recurrente sin signos de disfunción hepatobiliar sugiere un trastorno hereditario, en general un síndrome de Gilbert.
La ictericia de comienzo gradual con prurito, pérdida de peso y heces acólicas sugiere colestasis intrahepática o extrahepática.
La ictericia indolora que aparece en adultos mayores con pérdida de peso y una masa pero con mínimo prurito sugiere una obstrucción biliar secundaria a un cáncer.
Otros hallazgos en la exploración física también pueden ser útiles (véase tabla Hallazgos que sugieren la causa de la ictericia).
Estudios complementarios
Deben indicarse los siguientes:
Análisis de sangre (bilirrubina, aminotransferasa, fosfatasa alcalina)
En general, estudios de diagnóstico por la imagen
A veces biopsia (abordajes percutáneos o transyugulares)
Los análisis de sangre consisten en medir la concentración de bilirrubina total y directa, aminotransferasa y fosfatasa alcalina en todos los pacientes. Los resultados ayudan a diferenciar la colestasis de la disfunción hepatocelular (importante porque los pacientes con colestasis suelen requerir pruebas de diagnóstico por la imagen):
Disfunción hepatocelular: elevación significativa de la aminotransferasa (> 500 U/L [8,35 microkat/L]) y moderada de la fosfatasa alcalina (< 3 veces el valor normal)
Colestasis: elevación moderada de la aminotransferasa (< 200 U/L [3,34 microkat/L]) y significativa de la fosfatasa alcalina (> 3 veces el valor normal)
Asimismo, los pacientes con disfunción hepatocelular o colestasis tienen coluria debido a la bilirrubinuria, dado que la bilirrubina conjugada se excreta a través de la orina, pero la bilirrubina no conjugada no lo hace. La división de la bilirrubina en clases también diferencia la forma conjugada de la no conjugada. Cuando las concentraciones de aminotransferasa y fosfatasa alcalina son normales, la clasificación de la bilirrubina también puede ayudar a sugerir las causas, como síndrome de Gilbert o hemólisis (no conjugada) o síndrome de Dubin-Johnson o sindrome de Rotor (conjugada).
También se indican otros análisis de sangre sobre la base de la sospecha clínica y los hallazgos en las primeras pruebas, como por ejemplo:
Signos de insuficiencia hepática (p. ej., encefalopatía, ascitis, equimosis) o hemorragia digestiva: perfil de la coagulación (tiempo de protrombina [TP]/tiempo de tromboplastina parcial [TTP])
Factores de riesgo para hepatitis (véase tabla Algunos factores de riesgo para hepatitis) o mecanismo hepatocelular sugerido por los resultados de los análisis de sangre: Pruebas serológicas para hepatitis viral y autoinmunitaria
Fiebre, dolor abdominal e hipersensibilidad a la palpación: hemograma completo y, si el paciente impresiona grave, hemocultivos
La sospecha de hemólisis puede confirmarse con una muestra de sangre periférica.
Los estudios de diagnóstico por la imagen se solicitan si el dolor sugiere una obstrucción extrahepática o colangitis, o si los resultados de los análisis de sangre sugieren colestasis.
La ecografía abdominal suele indicarse en primer lugar y, en general, presenta una precisión elevada para detectar una obstrucción extrahepática. La TC y la RM son métodos alternativos. La ecografía suele ser más precisa para identificar cálculos biliares y la TC es más exacta para las lesiones pancreáticas. Todas estas pruebas pueden detectar alteraciones en las vías biliares y lesiones hepáticas localizadas, pero son menos precisas para identificar trastornos hepatocelulares generalizados (p. ej., hepatitis, cirrosis).
Si la ecografía revela colestasis extrahepática, podrían ser necesarias otras pruebas para determinar la causa, en general colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), ecografía endoscópica o colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). Esta última es más invasiva, pero permite tratar algunas lesiones obstructivas (p. ej., extracción de cálculos, colocación de endoprótesis en estenosis).
La biopsia hepática no suele solicitarse, pero puede ayudar a diagnosticar algunas enfermedades (p. ej., trastornos que causan colestasis intrahepática, algunas clases de hepatitis, algunos trastornos infiltrativos, síndrome de Dubin-Johnson, hemocromatosis, enfermedad de Wilson). La biopsia también puede contribuir al diagnóstico cuando aparecen alteraciones enzimáticas que no pueden explicarse con otras pruebas.
La laparoscopia (peritoneoscopia) permite la inspección directa del hígado y la vesícula biliar sin el traumatismo de la laparotomía. La ictericia colestásica de causa desconocida justifica la indicación ocasional de una laparoscopia y, rara vez, una laparotomía.
Tratamiento de la ictericia
Tratamiento de causas y complicaciones
Deben tratarse la causa y las complicaciones. La ictericia propiamente dicha no requiere tratamiento en los adultos (pero sí en los recién nacidos, véase Hiperbilirrubinemia neonatal). Si el prurito es molesto, puede aliviarse con 2 a 8 g de colestiramina por vía oral 2 veces al día. No obstante, la colestiramina no es eficaz en pacientes con obstrucción biliar completa.
Conceptos esenciales en geriatría: ictericia
Los síntomas podrían atenuarse o pasar inadvertidos en los adultos mayores, como por ejemplo el dolor abdominal, que podría ser leve o estar ausente en pacientes con hepatitis viral aguda. Una alteración del sueño o una confusión leve generada por una encefalopatía portosistémica podría atribuirse en forma errónea a demencia.
Conceptos clave
Sospechar hepatitis viral aguda en los pacientes, en particular jóvenes y sanos, que tienen ictericia aguda, en particular con un pródromo viral.
Sospechar obstrucción biliar por cáncer en pacientes de edad avanzada con ictericia indolora, pérdida de peso, una masa abdominal y prurito mínimo.
Sospechar disfunción hepatocelular si las concentraciones de aminotransferasa son > 500 U/L y la elevación de la fosfatasa alcalina es < 3 veces el valor normal.
Sospechar colestasis si las concentraciones de aminotransferasas son < 200 U/L y la elevación de la fosfatasa alcalina es > 3 veces el valor normal.
La disfunción hepática es significativa si el estado mental está alterado y existe coagulopatía.
