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Hernia cerebral

Por

Kenneth Maiese

, MD, National Heart, Lung, and Blood Institute

Última revisión completa sep. 2020
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La hernia encefálica se produce cuando aumenta la presión dentro del cráneo (presión intracraneal), lo que hace que el encéfalo sea empujado hacia los lados y hacia abajo a través de pequeñas aberturas naturales en las láminas de tejido relativamente rígidas que dividen el encéfalo en compartimentos. La hernia encefálica es una emergencia médica.

  • La hernia cerebral puede ocurrir cuando un tumor cerebral, una hemorragia cerebral, otra masa o un trastorno (como una insuficiencia hepática o renal) aumentan en gran medida la presión dentro del cráneo.

  • Los síntomas varían según la parte del cerebro que se está comprimiendo y pueden consistir en respiración anormal, contracciones musculares anormales, problemas oculares, deterioro de la funcionalidad mental y coma.

  • Para diagnosticar la hernia encefálica se realiza una tomografía computarizada o una resonancia magnética.

  • Los médicos tratan las causas, si es posible, y toman medidas para apoyar la respiración (como la ventilación mecánica) y para reducir el aumento de la presión dentro del cráneo.

Una masa grande, como un tumor cerebral, una acumulación de sangre (hematoma) o una hinchazón pueden empujar el encéfalo contra las láminas de tejido relativamente rígidas que dividen el encéfalo en compartimentos. Como consecuencia, el tejido cerebral puede resultar dañado. Si se ejerce presión sobre las áreas del cerebro que controlan la consciencia, se produce el estupor o el coma. Si la presión es lo suficientemente elevada, el cerebro puede ser empujado a través de pequeñas aberturas ubicadas en estos divisores. Este trastorno potencialmente mortal se denomina herniación cerebral. La herniación puede dañar aún más el tejido cerebral y empeorar una situación ya de por sí bastante complicada.

Existen dos tipos comunes de hernia. Reciben su nombre según la estructura a través de la cual es empujado el cerebro:

  • Hernia transtentorial: la parte superior del encéfalo (el cerebro) es forzada a través de la muesca tentorial, que separa el cerebro de las partes inferiores del encéfalo (cerebelo y tronco del encéfalo). En las personas con este tipo de hernia se produce pérdida del estado consciente. Además, el lado del cuerpo opuesto al tumor se paraliza. La pupila del ojo situado en el lado de la hernia puede ensancharse (dilatarse) y no estrecharse (contraerse) en respuesta a la luz brillante.

  • Hernia amigdalina: una masa (tumor o sangrado) que se origina en la parte inferior del encéfalo empuja la zona más baja del cerebelo (la amígdala cerebelosa) a través del orificio situado en la base del cráneo (agujero magno o agujero occipital). Como consecuencia, el tronco del encéfalo, que controla la respiración, la frecuencia cardíaca y la presión arterial, está comprimido y funciona de forma inadecuada.

Hernia encefálica: el encéfalo bajo presión

El sangrado o la hinchazón en el encéfalo pueden aumentar la presión dentro del cráneo. La presión puede empujar el encéfalo hacia los lados y hacia abajo del cráneo a través de pequeñas aberturas en las láminas de tejido relativamente rígidas que separan el encéfalo en compartimentos. La consecuencia es una hernia encefálica. Estos separadores son extensiones de la capa exterior del tejido que cubre el encéfalo (la duramadre.) La hernia comprime el tejido cerebral y, por lo tanto, lo daña.

Hernia encefálica: el encéfalo bajo presión

La hernia cerebral se debe a trastornos que pueden causar un aumento de la presión dentro del cráneo. Entre estos factores se incluyen los siguientes

  • Masas en el cerebro, como los tumores cerebrales, zonas de hinchazón (edema), una acumulación de sangre (hematoma) o una bolsa de pus (absceso)

  • Inflamación generalizada causada por una insuficiencia hepática o renal

  • Aumento de la presión en las venas que transportan la sangre hacia fuera del cerebro (como las venas yugulares)

  • Obstrucciones en el líquido cefalorraquídeo (el líquido que circula a través de los tejidos que recubren el cerebro y la médula espinal y llenan los espacios dentro del cerebro)

El aumento de la presión en las venas que transportan sangre hacia fuera del cerebro puede ser consecuencia de una insuficiencia cardíaca, obstrucciones en las venas o trombosis de los senos venosos (un coágulo de sangre en las grandes venas que drenan la sangre del cerebro).

Síntomas

Las personas con hernia encefálica pueden tener síntomas del trastorno que causa el problema. También pueden tener varios síntomas dependiendo de qué parte del encéfalo se está comprimiendo. Estos síntomas son

  • Un patrón de respiración anormal

  • Contracciones musculares no intencionadas (involuntarias): por ejemplo, la cabeza se puede inclinar hacia atrás con los brazos y las piernas extendidas, una posición denominada rigidez en descerebración. Otras veces los brazos están flexionados y ambas piernas extendidas, lo que se denomina rigidez de decorticación. Otras veces, se observa flacidez de todo el cuerpo, que parece estar falto de fuerza.

  • Problemas oculares: una o ambas pupilas oculares pueden ensancharse (dilatarse) y no estrecharse (contraerse) en respuesta a la luz. También pueden volverse diminutas. Los ojos pueden quedar inmóviles o bien moverse de modo anormal.

  • Alteración de la consciencia, incluyendo estupor y coma

Otros síntomas pueden incluir náuseas, vómitos, rigidez de nuca, cefalea y aumento de la somnolencia.

Si no se diagnostica y se trata de inmediato, la hernia puede tener consecuencias catastróficas, como parálisis, ritmo cardíaco anormal (arritmias) y dificultad respiratoria. La respiración puede detenerse (insuficiencia respiratoria), el corazón puede dejar de bombear (paro cardíaco), causando la muerte.

Diagnóstico

  • Pruebas de diagnóstico por la imagen

La hernia encefálica es una emergencia. El hecho de identificarla de inmediato es crucial para hacer posible un tratamiento que salve vidas.

Por lo general, los médicos pueden saber que la consciencia está alterada basándose en la observación y la exploración clínica, que se focaliza en el sistema nervioso (exploración neurológica). Los hallazgos pueden sugerir que la presión dentro del cráneo (presión intracraneal) aumenta antes de que se produzca la hernia. Si los médicos sospechan que está aumentado, indican una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) de inmediato para detectar posibles causas, como hinchazón, sangrado, una anomalía estructural o una masa en el cerebro (como un tumor, una acumulación de sangre o un absceso). Si los resultados de las pruebas indican un aumento de la presión, los médicos pueden perforar un pequeño orificio en el cráneo e insertar un dispositivo en uno de los espacios llenos de líquido (ventrículos) del encéfalo. Este dispositivo se utiliza para reducir la presión y controlarla durante el tratamiento.

La TC o la RMN también pueden mostrar una hernia cerebral y confirmar el diagnóstico.

Tratamiento

  • Medidas para ayudar a la persona a respirar

  • Tratamiento de la causa

  • Medidas para reducir el aumento de la presión dentro del cráneo

El tratamiento inmediato de la hernia cerebral es crucial. Si el estado de alerta de la persona disminuye y resulta más difícil despertarla, es necesario establecer un tratamiento inmediato, a menudo incluso antes de poder diagnosticar la causa.

El tratamiento es similar al tratamiento del coma. La causa de la hernia encefálica se trata siempre que sea posible.

Tratamiento inmediato

Los primeros pasos del tratamiento, a veces realizados por el personal médico de emergencias, consisten en verificar los aspectos siguientes y tratarlos si es necesario:

  • Si la vía aérea está abierta

  • Si la respiración es adecuada

  • Si el pulso, la presión arterial y la frecuencia cardíaca son normales (para asegurarse de que la sangre llega al cerebro)

Inicialmente la persona afectada se trata en el servicio de urgencias y luego ingresa en una unidad de cuidados intensivos. En estas dos áreas las enfermeras controlan la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la temperatura y la concentración de oxígeno en sangre. Cualquier anomalía en estos parámetros ha de ser corregida de inmediato para evitar daños mayores al cerebro. A menudo se administra oxígeno de forma inmediata y se introduce un tubo en una vena (vía intravenosa) para que se puedan administrar rápidamente fármacos o azúcar (glucosa).

Si el afectado presenta una temperatura corporal muy alta o baja se adoptan medidas para enfriarle (tratamiento del golpe de calor) o calentarle (tratamiento de la hipotermia). Se trata también cualquier otro trastorno existente (como los cardíacos o los pulmonares).

Tratamiento para controlar la respiración

Si los médicos sospechan que la presión dentro del cráneo está aumentada, introducen un tubo de respiración a través de la boca para poder utilizar ventilación mecánica a fin de asegurar una exhalación suficiente de dióxido de carbono y mantener concentraciones adecuadas de oxígeno en la sangre. La mayoría de las personas con hernia cerebral necesitan un ventilador mecánico para respirar. La ventilación mecánica también se utiliza para disminuir rápidamente el aumento de la presión dentro del cráneo.

El tubo de respiración se inserta a través de la nariz o la boca y se dirige a la tráquea (lo que se denomina intubación endotraqueal). Impide que las personas inhalen el contenido del estómago después de vomitar. A continuación, el tubo se conecta a un ventilador mecánico.

La ventilación mecánica puede causar agitación, que puede tratarse con un sedante.

Tratamiento del aumento de la presión intracraneal

Si aumenta la presión intracraneal (presión intracraneal), se pueden tomar las medidas siguientes para reducirla:

  • Se eleva el cabezal de la cama.

  • La ventilación mecánica se utiliza para hacer que la persona respire más rápido (lo que se denomina hiperventilación). Respirar más rápido elimina dióxido de carbono de los pulmones y reduce la concentración de dióxido de carbono en la sangre. Como resultado, los vasos sanguíneos de la parte del cerebro que no se ha dañado se estrechan y llega menos sangre al cerebro. Esta medida reduce de forma rápida pero temporal la presión intracraneal y detiene temporalmente la hernia. El efecto beneficioso de la hiperventilación dura unos 30 minutos. Los médicos utilizan este tiempo para comenzar los tratamientos que pueden detener la hernia, como medicamentos y procedimientos quirúrgicos, que llevan más tiempo.

  • Se administran diuréticos u otros fármacos para reducir el líquido acumulado en el cerebro y en el resto del organismo. Los diuréticos ayudan a eliminar el exceso de líquido haciendo que los riñones excreten más sodio y agua en la orina.

  • Se puede administrar un sedante para controlar el exceso de contracciones musculares involuntarias o la agitación causada por la ventilación mecánica. Estos problemas pueden aumentar la presión dentro del cráneo.

  • A veces se reduce la presión arterial, sobre todo si ya era alta.

  • A veces, los médicos insertan un drenaje (derivación) en los ventrículos del cerebro para drenar el líquido cefalorraquídeo. La eliminación del exceso de líquido puede ayudar a reducir la presión intracraneal.

Si la presión aumenta como consecuencia de un tumor cerebral o un absceso, los corticoesteroides, como la dexametasona, pueden ayudar a reducirla. Sin embargo, los corticoesteroides no se utilizan cuando el aumento de presión está producido por otros trastornos, tales como una hemorragia intracerebral o un accidente cerebrovascular, debido a que los corticoesteroides pueden empeorar dichos trastornos.

Si fallan otras medidas, se pueden intentar las siguientes:

  • Cuando la presión intracraneal aumenta después de una lesión en la cabeza o un paro cardíaco, se pueden intentar medidas para bajar la temperatura corporal. Estas medidas pueden ayudar a algunas personas que han sufrido un paro cardíaco.

  • El pentobarbital (un barbitúrico) se puede emplear para reducir el flujo de sangre al cerebro y la actividad cerebral. Este tratamiento puede mejorar el pronóstico en algunos casos. Sin embargo, no es beneficioso en todos los casos y tiene efectos secundarios, como disminución de la presión arterial y arritmias.

  • Se puede abrir quirúrgicamente el cráneo (craniectomía) para crear más espacio para el cerebro inflamado, lo que reduce la presión sobre este. Este tratamiento puede evitar la muerte, pero es posible que no mejore la capacidad de funcionamiento de la persona.

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