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Exploración neurológica

Por

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Última revisión completa dic. 2018
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Recursos de temas

Si se sospechan trastornos neurológicos, el médico valora durante la exploración todos los sistemas del organismo, centrándose en el sistema nervioso. La exploración del sistema nervioso (exploración neurológica) consiste en la valoración de los aspectos siguientes:

El médico evalúa unas áreas más detalladamente que otras según cuál sea el tipo de trastorno que sospeche.

La exploración neurológica también puede ayudar a identificar la causa de un mal funcionamiento muscular (como una debilidad o una parálisis), ya que la contracción muscular normal depende del estímulo eléctrico producido por un nervio (véase la figura Usar el cerebro para mover un músculo Usar el cerebro para mover un músculo El término sistema nervioso periférico hace referencia a las partes del sistema nervioso que están fuera del sistema nervioso central, es decir, que están fuera del encéfalo y de la médula espinal... obtenga más información ).

El examen neurológico se diferencia del examen psiquiátrico, ya que este último se centra en la evaluación del comportamiento. Sin embargo, ambos llegan a superponerse de algún modo, porque las anomalías del encéfalo pueden provocar un comportamiento anormal. El comportamiento anormal puede ser un indicio de un problema físico en el encéfalo.

Estado mental

El médico evalúa lo siguiente:

  • Atención

  • Orientación del paciente en tiempo, espacio y persona

  • Memoria

  • Diversas capacidades, como el pensamiento abstracto, la capacidad de obedecer órdenes, la utilización del lenguaje y la resolución de operaciones matemáticas

  • Estado de ánimo

La evaluación del estado mental consiste en una serie de preguntas y de tareas a realizar, tales como nombrar objetos, recordar listas cortas, escribir algunas frases y copiar formas. Las respuestas se anotan y se puntúan según su precisión. Si la persona afectada manifiesta sentirse deprimida, el médico le pregunta si ha tenido ideas de suicidio.

Tabla
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Nervios craneales

Existen 12 pares de nervios craneales Introducción a los pares craneales Hay un total de doce pares de nervios, los llamados pares craneales, cuyo recorrido va directamente desde el encéfalo hasta diversos puntos de la cabeza, el cuello y el tronco. Algunos de estos... obtenga más información (pares craneales), los cuales conectan el cerebro con los ojos, oídos, nariz, cara, lengua, garganta, cuello, hombros y algunos órganos internos (véase la tabla Exploración de los pares craneales Pares craneales Hay un total de doce pares de nervios, los llamados pares craneales, cuyo recorrido va directamente desde el encéfalo hasta diversos puntos de la cabeza, el cuello y el tronco. Algunos de estos... obtenga más información ). Dependiendo del tipo de trastorno sospechado, el médico examina uno o varios pares craneales. Por ejemplo, el primer nervio craneal (nervio olfatorio) no se suele examinar si se sospechan trastornos musculares, pero sí en casos de traumatismo craneoencefálico grave (porque en este caso es frecuente la pérdida de la capacidad olfativa).

Un nervio craneal puede estar dañado en cualquier punto de su recorrido como consecuencia de uno de los factores siguientes:

  • Una lesión

  • Disminución del flujo sanguíneo

  • Un trastorno autoinmunitario

  • Un tumor

  • Una infección

El sitio exacto de la lesión con frecuencia se puede identificar comprobando la función de un nervio craneal en particular.

Nervios motores

Los nervios motores transportan impulsos desde el cerebro y la médula espinal hacia los músculos voluntarios, controlados por un esfuerzo consciente, como los músculos de los brazos y las piernas. La debilidad muscular o la parálisis de un músculo pueden indicar daño en cualquiera de los elementos siguientes:

El médico busca anomalías como las siguientes:

El médico inspecciona el tamaño, el tono, la fuerza y la destreza del músculo, además de observar si existen movimientos anormales.

Cambio en el tamaño del músculo

La masa muscular disminuye (se atrofia), cuando existe alguna lesión en el músculo o en sus nervios, o cuando el músculo no se usa durante meses por otras razones (como por llevar una escayola).

Un músculo puede aumentar de tamaño (hipertrofia) porque trabaja más para compensar la debilidad de otro músculo. Los músculos se pueden agrandar aparentemente cuando el tejido muscular normal se sustituye por un tejido anómalo, como ocurre en la amiloidosis Amiloidosis La amiloidosis es una enfermedad rara en la que proteínas plegadas de manera anormal forman fibrillas de amiloide que se acumulan en diversos tejidos y órganos, lo que en ocasiones da lugar... obtenga más información Amiloidosis y en algunos trastornos musculares hereditarios (como la distrofia muscular de Duchenne Distrofias musculares de Duchenne y Becker Las distrofias musculares son un grupo de trastornos musculares hereditarios en los que están alterados uno o más genes necesarios para la funcionalidad y la estructura muscular normales, provocando... obtenga más información ). El tejido anómalo aumenta el tamaño aparente, pero no la fuerza del músculo.

Movimientos involuntarios

Los movimientos involuntarios pueden indicar una lesión en las áreas del encéfalo que controlan la coordinación motora (ganglios basales).

Tono muscular

Para evaluar el tono muscular, el médico primero pide que se relajen por completo los músculos de una extremidad. A continuación mueve la extremidad de la persona afectada para determinar hasta qué punto el músculo una vez relajado se resiste de forma involuntaria al movimiento, lo que se denomina tono muscular. La reacción del tono muscular al movimiento sugiere posibles causas, como sigue:

La flacidez puede estar presente durante un breve periodo de tiempo después de una lesión que causa parálisis, como una lesión de la médula espinal. Cuando la flacidez se produce como resultado de una lesión de la médula espinal, a menudo el tono muscular aumenta gradualmente a lo largo de días o semanas desarrollándose en último término una espasticidad.

Si el paciente experimenta miedo o confusión durante la exploración es posible que no sea capaz de relajar sus músculos. En este caso, el tono muscular puede variar, lo que dificulta la evaluación.

Fuerza muscular

Para determinar la fuerza muscular, el médico pide al paciente que empuje o traccione para vencer una resistencia, o que realice maniobras que requieran fuerza, como caminar sobre los talones o de puntillas, o levantarse de una silla. Después el médico califica la fuerza muscular de 0 (sin contracción muscular) a 5 (fuerza completa).

A veces la debilidad muscular Debilidad La debilidad se refiere a la pérdida de la fuerza muscular. Es decir, la persona afectada no puede mover un músculo normalmente a pesar de intentarlo con todas sus fuerzas. Sin embargo, el término... obtenga más información resulta evidente cuando la persona afectada utiliza una extremidad más que otra. Por ejemplo, una persona diestra puede hacer gestos sobre todo con la mano izquierda durante una conversación. Un brazo débil puede balancearse menos al caminar o desplazarse hacia abajo cuando se mantienen los brazos levantados y se cierran los ojos.

Saber qué partes del cuerpo están debilitadas (el patrón de debilidad) puede ayudar al médico a identificar cuál es el problema, como en los siguientes casos:

La debilidad muscular también puede ocurrir siguiendo otros patrones, como los siguientes:

Nervios sensitivos

Los nervios sensitivos transportan desde el organismo al encéfalo información referente al tacto, el dolor, el calor y el frío (temperatura), la vibración, la posición de las diferentes partes del organismo y la forma de los objetos. Se puede comprobar el buen funcionamiento de cada uno de estos sentidos. Las sensaciones anormales o la disminución de la percepción pueden indicar la lesión de un nervio sensitivo, de la médula espinal o de ciertas zonas del cerebro.

La información procedente de áreas específicas de la superficie corporal, denominadas dermatomas Dermatomas Los trastornos de la médula espinal pueden causar problemas graves y permanentes, como parálisis o alteración del control de la vejiga y el intestino (incontinencia urinaria e incontinencia... obtenga más información , es transportada hasta un lugar concreto (nivel) de la médula espinal y de ahí al cerebro. Por tanto, el médico puede ser capaz de determinar el nivel específico de la lesión de la médula espinal identificando las áreas en las que ha disminuido o se ha perdido la sensibilidad.

Dermatomas

La superficie de la piel se divide en áreas específicas denominadas dermatomas. Un dermatoma es un área de piel cuyos nervios sensitivos provienen, todos, de una única raíz nerviosa espinal. (los nervios sensitivos llevan información acerca del tacto, el dolor, la temperatura y la vibración de la piel hasta la médula espinal).

Las raíces nerviosas espinales se disponen en 31 pares (una raíz de cada par para cada uno de los lados del cuerpo). Existen 31 pares:

  • Existen 8 pares de raíces nerviosas sensoriales en las 7 vértebras cervicales.

  • Cada una de las 12 vértebras torácicas, las 5 lumbares y las 5 sacras posee un par de raíces nerviosas espinales.

  • Además, al final de la médula espinal hay un par de raíces nerviosas coccígeas, que inervan una pequeña área de piel alrededor del cóccix.

Hay dermatomas para cada una de estas raíces nerviosas.

La información sensorial procedente de un dermatoma específico es transmitida por fibras nerviosas sensoriales hacia la raíz nerviosa espinal de una vértebra determinada. Por ejemplo, la información sensorial procedente de una franja de piel situada a lo largo de la parte posterior del muslo es transmitida por fibras nerviosas sensoriales hasta la raíz nerviosa de la segunda vértebra sacra (S2).

Dermatomas

Se comprueba la sensibilidad de la piel. Generalmente, el médico se concentra en la zona donde el paciente siente entumecimiento, hormigueo o dolor. La mejor prueba de cribado para la pérdida de sensibilidad consiste en tocar la piel de la cara, el cuerpo y los cuatro miembros con un alfiler y con un objeto romo (como la cabeza de un imperdible) para comprobar si la persona puede notar la diferencia entre lo afilado y lo romo. Los médicos examinan ambos lados del cuerpo. Si los médicos detectan la pérdida de sensibilidad en un área específica, evalúan las áreas cercanas para estimar el alcance de la pérdida. Este método les permite determinar la ubicación de la anomalía en el cerebro, la médula espinal o el sistema nervioso periférico.

El tacto suave se comprueba con una brizna de algodón.

El sentido de la temperatura (la capacidad de sentir frío y calor) se comprueba con un diapasón. Ambas horquillas están frías, por lo que el examinador calienta ligeramente una de las horquillas frotándola. Después toca la piel de la persona con cada una de las horquillas.

La sensación de vibración también se comprueba con un diapasón. Se golpea ligeramente el diapasón para hacerlo vibrar. Luego se coloca sobre la articulación de un dedo para determinar si la persona nota la vibración y durante cuánto tiempo la nota.

Para examinar la capacidad de discernir su propia posición, el médico indica al paciente que cierre los ojos; luego le mueve un dedo de la mano o del pie, hacia arriba o hacia abajo, mientras le pide que indique, sin mirar, cuál es la posición del mismo.

La capacidad de identificar la forma de un objeto se comprueba colocando un objeto familiar, como una llave o un imperdible, en la mano de la persona y pidiéndole que lo identifique sin mirar. O bien el médico puede trazar letras o números en la palma de la mano de la persona y le puede pedir que los identifique. Si una persona no puede identificarlos, la corteza cerebral (la capa externa del cerebro, la parte más grande del encéfalo) puede estar dañada. Esta parte del encéfalo integra e interpreta la información sensorial procedente de distintas fuentes.

Reflejos

Un reflejo es una respuesta automática a un estímulo. Por ejemplo, el movimiento brusco de la pierna cuando se golpea suavemente el tendón situado debajo de la rótula con un pequeño martillo de goma. La vía que sigue este estímulo (el arco reflejo) no incluye al cerebro directamente, y está compuesta por el nervio sensitivo que alcanza la médula espinal, las conexiones nerviosas en el interior de la médula, y los nervios motores de regreso al músculo.

Los médicos examinan los reflejos para determinar si todos los elementos de esta vía funcionan correctamente. Los reflejos que se examinan con mayor frecuencia son el rotuliano y otros similares en el codo y en el tobillo.

El reflejo plantar es útil para diagnosticar anomalías en las vías nerviosas implicadas en el control voluntario de los músculos. Se realiza estimulando con firmeza el borde externo de la planta del pie con una llave u otro objeto que cause la menor incomodidad posible. La respuesta normal es que los dedos se curven hacia abajo, salvo en los lactantes hasta los 6 meses de edad. El hecho de que el dedo gordo del pie se eleve y los otros dedos se abran indica una anomalía en el encéfalo o en la médula.

La evaluación de otros reflejos puede proporcionar información importante. Por ejemplo, los médicos determinan el alcance de la lesión en una persona en estado de coma teniendo en cuenta lo siguiente:

  • Si las pupilas se contraen cuando se hace incidir una luz sobre ellas (reflejo fotomotor pupilar)

  • Si los ojos parpadean cuando se toca la córnea con una brizna de algodón (reflejo corneal)

  • Cómo se mueven los ojos cuando se gira la cabeza de la persona o cuando se le introduce agua en el conducto auditivo (prueba de la estimulación calórica)

  • Si la persona tiene arcadas cuando se le toca la parte posterior de la garganta, por ejemplo con un depresor de lengua (reflejo nauseoso)

El médico puede comprobar si se contrae el ano de esta persona cuando se toca ligeramente (lo que se denomina guiño anal). Si este reflejo está presente en una persona paralizada después de una lesión de la médula espinal, la lesión puede ser incompleta, y tiene más probabilidad de recuperarse que si el reflejo está ausente.

Arco reflejo: sin pensar

Un arco reflejo es la vía de transmisión que sigue un reflejo nervioso, como el reflejo rotuliano.

  • 1. Un pequeño golpe en la rodilla estimula los receptores sensitivos, lo que genera una señal nerviosa.

  • 2. La señal viaja a lo largo de un nervio hasta alcanzar la médula espinal.

  • 3. En la médula espinal, la señal se transmite desde el nervio sensitivo a un nervio motor.

  • 4. El nervio motor envía la señal de regreso a un músculo situado en el muslo.

  • 5. El músculo se contrae, haciendo que la pierna se extienda bruscamente. La totalidad del reflejo se produce sin la intervención del cerebro.

Arco reflejo: sin pensar

Coordinación, equilibrio y marcha

Para valorar la marcha, el médico le pide a la persona que camine en línea recta, colocando un pie delante del otro. Las anomalías pueden contribuir a identificar la parte del sistema nervioso que no está funcionando normalmente. Por ejemplo, si una persona da pasos amplios e inestables (llamada ataxia), el cerebelo puede estar dañado o funcionar mal. (El cerebelo es la parte del encéfalo que coordina los movimientos voluntarios y el equilibrio.)

Para valorar la coordinación, el médico le puede pedir a la persona que intente tocar con el dedo índice el dedo del médico, luego su propia nariz y, después, que repita estas acciones con rapidez. Se le puede pedir que ejecute estos movimientos primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados.

La prueba de Romberg se realiza para valorar el sentido de la posición. La persona permanece de pie con los pies tan juntos como sea posible sin perder el equilibrio. Luego se le dice que cierre los ojos. Si entonces pierde el equilibrio, la información sobre la posición de las piernas puede no llegar al cerebro, generalmente debido a que los nervios o la médula espinal están lesionados. Sin embargo, las anomalías también pueden ser consecuencia del mal funcionamiento del cerebelo o del sistema de equilibrio en los oídos internos o sus conexiones con el cerebro

Sistema nervioso autónomo

El sistema nervioso autónomo (involuntario) Introducción al sistema nervioso autónomo El sistema nervioso autónomo regula determinados procesos del organismo, como la presión arterial y la frecuencia respiratoria. Este sistema funciona de forma automática (autónoma), es decir... obtenga más información Introducción al sistema nervioso autónomo regula los procesos internos del organismo que no requieren un esfuerzo consciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la respiración y la regulación de la temperatura mediante la sudoración o los escalofríos. Una anomalía en este sistema puede causar problemas como los siguientes:

El médico puede indicar diversas pruebas, como las siguientes:

Flujo sanguíneo al encéfalo

Un estrechamiento grave de las arterias que irrigan el encéfalo reduce el flujo sanguíneo y aumenta el riesgo de accidentes cerebrovasculares Introducción a los accidentes cerebrovasculares El accidente cerebrovascular (ictus) ocurre cuando una arteria que va al cerebro se obstruye o se rompe, produciendo la muerte de un área del tejido cerebral provocada por la pérdida de irrigación... obtenga más información . Este riesgo es mayor en las personas de edad avanzada, en fumadores, en personas hipertensas, en diabéticos o cuando los niveles de colesterol son altos o hay trastornos de las arterias del corazón.

Para detectar problemas relacionados con la irrigación cerebral, el médico coloca el estetoscopio en el cuello (sobre la arteria carótida) y escucha en busca de flujo turbulento a través de una arteria estrecha o irregular (el sonido que produce el flujo turbulento se llama soplo). Sin embargo, la mejor manera de diagnosticar alteraciones en las arterias es mediante una prueba de diagnóstico por la imagen Introducción a las pruebas de diagnóstico por la imagen Las pruebas de diagnóstico por la imagen ofrecen una imagen interior del organismo, ya sea de su totalidad o solo de una parte. Las pruebas de imagen ayudan a los médicos a diagnosticar los... obtenga más información , como la ecografía, la angiografía por resonancia magnética Angiografía por resonancia magnética nuclear (ARM) En las imágenes por resonancia magnética nuclear (RMN) se utiliza un campo magnético potente y ondas de radio de muy alta frecuencia para producir imágenes muy detalladas. La RMN no utiliza... obtenga más información Angiografía por resonancia magnética nuclear (ARM) (angio-RM), la tomografía computarizada con contraste Angiografía por TC En la tomografía computarizada (TC), que se solía denominar tomografía axial computarizada (TAC), una fuente de rayos X y un detector de rayos X rotan alrededor de la persona. En los escáneres... obtenga más información Angiografía por TC (angio-TC) o la angiografía Angiografía En la angiografía se utilizan rayos X para producir imágenes detalladas de los vasos sanguíneos. Algunas veces se denomina angiografía convencional, para distinguirla de la angiografía por tomografía... obtenga más información cerebral.

Se debe medir la presión arterial en ambos brazos para descartar obstrucciones en las grandes arterias que se originan de la aorta. Estas obstrucciones a veces pueden ocasionar un accidente cerebrovascular.

NOTA: Esta es la versión para el público general. MÉDICOS: Hacer clic aquí para la versión para profesionales
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