Por lo general, la legislación reconoce a los adultos, que en la mayoría de países son las personas a partir de 18 años de edad, el derecho a gestionar sus asuntos y asumir su responsabilidad personal, incluyendo el derecho a tomar decisiones sobre la atención sanitaria. Los menores emancipados son los que adquieren legalmente este estado, en condiciones variables según los distintos países, pese a no haber alcanzado la mayoría de edad, que suele estar establecida en los 18 años, y por tanto se les considera legalmente competentes. Pese a que la definición de este grupo de población varía según la legislación de cada país, suele referirse los menores que están casados, que están en las fuerzas armadas o que han obtenido una autorización legal de emancipación. (Véase también Introducción a los aspectos éticos y legales en la atención sanitaria Introducción a los aspectos éticos y legales en la atención sanitaria La ley tiene mucho que decir sobre la toma de decisiones personales. Por ejemplo, el paciente está legalmente capacitado para tomar sus propias decisiones sobre la atención sanitaria que quiere... obtenga más información .)
Incapacidad legal (o incompetencia)
La capacidad legal y todos los derechos que conlleva permanecen en vigor hasta la muerte, a menos que un tribunal haya determinado que la persona está legalmente incapacitada. Para establecer la incapacidad legal, un tribunal debe determinar que una persona ya no puede gestionar algunos de sus asuntos personales o la totalidad de los mismos en su propio interés, de modo que la intervención judicial es necesaria para su protección. Los médicos no pueden determinar la incapacidad legal. El procedimiento judicial suele denominarse tutela o curatela. Los requisitos legales para la declaración de incapacidad varían según el país. Sin embargo, los más habituales son los siguientes:
Una enfermedad incapacitante (por ejemplo, discapacidad intelectual, trastorno mental, demencia, un trastorno médico que afecta el pensamiento o la conciencia, o el uso crónico de determinados medicamentos)
La falta de capacidad mental (cognitiva) para recibir y evaluar la información o para tomar o comunicar decisiones
La incapacidad para cumplir con los requisitos esenciales de la salud física, la seguridad o el cuidado de sí mismo sin la intervención protectora de alguien
La constatación de que la tutela o la curatela es la única forma viable de proteger a una persona
Los profesionales de la salud, incluso si consideran que la persona es incapaz de tomar una decisión, no pueden pasar por alto la voluntad expresada por esta a menos que un tribunal la declare legalmente incapacitada. Sin embargo, un médico puede pedir que un tribunal se pronuncie con respecto a la incapacidad legal de una persona, y también puede pedirse a un médico que testifique o que aporte documentos al tribunal.
Hoy se tiende a dar prioridad legalmente al término «incapacidad» sobre el de «incompetencia» y se define el término como de una actividad específica, en el sentido de que cada actividad requiere capacidades distintas para llevarla a cabo. Por ejemplo, una persona puede ser declarada legalmente incapacitada con respecto a sus asuntos económicos, y no obstante conservar su capacidad legal para tomar decisiones sobre la atención médica o sobre dónde vivir. Tras una decisión judicial de incapacidad legal, la persona pierde totalmente o en parte el derecho a tomar decisiones. La incapacitación legal suele ir acompañada del nombramiento de un representante legal que tomará algunas de las decisiones (o todas ellas) en nombre de la persona afectada.
Cada vez más, el requisito alternativo menos restrictivo (más autosuficiente) para la capacidad legal incluye la consideración de asistencia tecnológica (por ejemplo, sistemas de respuesta de emergencia personales, recordatorios automáticos de medicamentos). Además, un número pequeño pero creciente de estados reconoce los acuerdos formales de toma de decisiones con apoyo (SDM por sus siglas en inglés), una alternativa a la tutela legal, que permite a las personas con discapacidad mantener sus derechos y su capacidad de toma de decisiones con el apoyo de asesores de confianza, como amigos, familiares o profesionales. Los acuerdos a los que se llega mediante una toma de decisiones con apoyo (SDM por sus siglas en inglés) deben definir los elementos de una relación de apoyo y reconocer claramente que la persona que lo recibe sigue siendo quien toma las decisiones.
Incapacidad clínica
La incapacidad clínica para tomar decisiones sobre la atención médica se establece mediante el dictamen de un médico u otro profesional de la salud cualificado que determina que una persona es incapaz de lo siguiente:
Comprender cuál es su estado de salud o los riesgos y beneficios derivados del tratamiento terapéutico propuesto y sus alternativas
Tomar decisiones médicas adecuadas o comunicarlas
Al igual que la capacidad legal, la capacidad clínica se circunscribe a una decisión de asistencia sanitaria en particular, y se limita a dicha decisión. Una persona puede tener la capacidad clínica para tomar una decisión básica sobre su salud (por ejemplo, recibir líquidos por vía intravenosa) pero puede no ser capaz de decidir si participa en un ensayo clínico. Además, la incapacidad clínica no es necesariamente permanente. Las personas en estado de intoxicación, desvarío, coma, gravemente deprimidas o alteradas, o en cualquier otro estado que suponga pérdida de facultades, probablemente no tienen la capacidad de tomar decisiones sobre la atención sanitaria, pero podrán recuperar esta capacidad una vez superado su estado. También es importante que los médicos evalúen la capacidad de una persona para llevar a cabo una decisión. Por ejemplo, una persona con una pierna fracturada puede ser capaz de tomar una decisión (por ejemplo, abandonar el hospital y volver a casa) pero no tener la capacidad de llevarla a cabo. Proporcionarle el apoyo y la ayuda necesarios para ello es un objetivo importante de la atención médica.
En las personas con demencia puede ser necesaria una valoración del nivel cognitivo, de memoria y de razonamiento antes de que sus médicos puedan proseguir con la atención médica. Las personas con una demencia leve pueden pensar con la lucidez suficiente para dialogar con su equipo médico y tomar algunas decisiones sobre la atención médica que van a recibir.
Un médico no puede actuar contra la voluntad de una persona a menos que un tribunal haya declarado legalmente su incapacidad, o a no ser que la voluntad de dicha persona sea inapropiada en términos médicos o éticos. Si los médicos consideran que la persona no está clínicamente capacitada, recurren a una persona legalmente autorizada para actuar como sustituta en la toma de decisiones. No obstante, si la persona misma u otros particulares interesados se oponen a una determinada decisión médica o a la determinación de la incapacidad clínica, pueden tener que intervenir los tribunales. En caso de emergencia, se presupone que la persona en cuestión da su consentimiento para cualquier tratamiento de emergencia necesario. Esta toma de decisiones sobre la atención médica de emergencia a personas que no pueden decidir por sí mismas no suele derivar en una demanda legal de responsabilidades.
