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Comentario: Dosis adicionales de la vacuna contra la COVID-19

Comentario
29/01/21 Matthew E. Levison, MD, Drexel University College of Medicine, Drexel University

La confusión se extiende a raíz de múltiples anuncios, a veces contradictorios y a menudo ambiguos, acerca de las dosis adicionales de las vacunas contra la COVID-19. A partir del 1.º de agosto de 2021, Israel, el primer país que lo hizo, implementó una tercera dosis de la vacuna de ARNm. Inicialmente, esta tercera dosis se administró a personas mayores de 60 años, pero finalmente, todas las personas de 12 años o más que recibieron la segunda dosis de la vacuna de ARNm contra la COVID-19 al menos cinco meses antes fueron elegibles para una tercera dosis (1). Otros países, incluidos el Reino Unido, Alemania, Francia, Hungría y Rusia, ya estaban planeando administrar una dosis adicional de la vacuna contra la COVID-19 a determinadas partes de sus poblaciones.

 

Al mismo tiempo, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en un planteo sobre problemas éticos, recomendaba que no se administraran dosis adicionales de la vacuna contra la COVID-19 a nadie. La OMS señaló que no había evidencia contundente para proporcionar una dosis adicional a personas con vacunación completa en países con buen acceso a servicios de atención médica, mientras que las personas en países con acceso insuficiente a la atención médica aún no están vacunadas, especialmente porque las vacunas contra la COVID-19 están funcionando extremadamente bien en la protección contra la enfermedad grave, la hospitalización y la muerte, incluso contra variantes de SARS-CoV-2 (el virus que causa la COVID-19) que actualmente están en circulación. Si las personas de países con acceso insuficiente a la atención médica siguen sin vacunarse, la transmisión viral descontrolada continuará, y evolucionarán nuevas variantes virales resistentes al control inmunitario que, con el tiempo, se diseminarán por todo el mundo. En otras palabras, nadie está seguro hasta que todo el mundo haya tenido la oportunidad de vacunarse (2). El contraargumento de los EE. UU. fue que el “refuerzo” en los EE. UU. tiene como objetivo abordar las necesidades percibidas en el país; a la vez, los EE. UU. están donando dosis adicionales de vacunas a otros países que necesitan vacunas contra la COVID-19 (3).

 

Más recientemente (10/11/2021), sin embargo, el Grupo de expertos de asesoramiento estratégico de la OMS (SAGE) recomendó “que a las personas inmunodeprimidas se les administre una dosis adicional de la vacuna contra la COVID-19, debido a su mayor riesgo de infecciones intercurrentes después de la inmunización estándar”, lo cual es coherente, en parte, con la política actual de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los EE. UU. (4).

 

Normalmente se requieren dosis múltiples de una vacuna para garantizar una respuesta inmunitaria adecuada. Se necesita una serie primaria, que suele consistir en 2 o más dosis de vacuna, para lograr los niveles más altos posibles de inmunidad. Además de la serie primaria, a menudo es necesaria una dosis de refuerzo para restaurar una respuesta inmunitaria eficaz que ha disminuido con el tiempo. Por ejemplo, la serie primaria para la vacuna contra la difteria, la tos ferina y el tétanos consiste en 3 dosis que se administran a niños a los 2, 4 y 6 meses de edad. En los EE. UU., se administra una dosis de refuerzo para restablecer una respuesta inmunitaria menguante entre los 12 y los 15 meses de edad, y una segunda dosis de refuerzo entre los 4 y los 6 años de edad (5). A continuación, se administran dosis de refuerzo adicionales de una vacuna contra el tétanos a adultos cada 10 años para mantener una respuesta inmunitaria eficaz.

 

Las vacunas antigripales se repiten anualmente por un motivo diferente. Debido a que los virus de la gripe cambian con frecuencia genéticamente, las vacunas antigripales se actualizan cada año para mantener una respuesta inmunitaria eficaz contra el virus de la gripe que circula en ese momento en la población. Hasta el momento, las variantes del virus SARS-CoV-2 en circulación han respondido bien al control inmunitario inducido por las vacunas actuales contra la COVID-19. Pero pueden surgir algunas variantes futuras que escaparán de la respuesta inmunitaria inducida por las vacunas contra la COVID-19 utilizadas actualmente, y los desarrolladores de vacunas prevén que se necesitarán vacunas actualizadas que se dirijan más específicamente a estas variantes emergentes.

 

La proteína de la espícula del SARS-CoV-2 es una estructura que se proyecta desde la superficie viral que sirve como una llave que une el virus a los receptores de la superficie de las células del huésped, lo cual inicia la entrada del virus en la célula huésped. Todas las vacunas actuales contra la COVID-19 estimulan el sistema inmunitario para que produzca anticuerpos contra la proteína de la espícula y bloquee la entrada del virus. Actualmente, 3 vacunas contra la COVID-19 están autorizadas para su uso en los EE. UU.: Dos son vacunas de ARN mensajero (ARNm), una fabricada por Pfizer-BioNTech (Pfizer) y la otra fabricada por Moderna, y una vacuna con vectores de adenovirus fabricada por Johnson and Johnson/Janssen (J&J). Las vacunas de Pfizer y Moderna se administran actualmente en un régimen de 2 dosis, con 3 semanas entre la primera y la segunda dosis de la vacuna de Pfizer y 4 semanas para la vacuna de Moderna. La vacuna de Johnson and Johnson se administra actualmente en una dosis única.

 

¿Debería considerarse que una dosis de vacuna adicional es solo una de las dosis de una serie primaria o una dosis de refuerzo? Por supuesto, para las personas que no recibieron vacunación completa con la dosis inicial o las dosis iniciales de la vacuna, por ejemplo, aquellos cuyo sistema inmunitario está debilitado, la dosis adicional se está administrando en un intento de contar con una vacunación completa y se considera parte de una serie primaria. Para aquellos que estaban completamente vacunados con la dosis inicial o las dosis de la vacuna primaria, pero cuya respuesta inmunitaria ha comenzado a disminuir con el tiempo, se administra una dosis adicional para reforzar la respuesta inmunitaria.

 

Actualmente no se recomienda realizar pruebas para evaluar cuán adecuada es la respuesta inmunitaria tras la vacunación contra la COVID-19, ya que aún no se conoce el nivel mínimo de anticuerpos que confiere protección. Para evaluar la evidencia de infección previa por COVID-19 en personas vacunadas, se utiliza un análisis de sangre diferente que evalúa específicamente la presencia de anticuerpos contra SARS-CoV-2.

 

Dosis adicionales de la vacuna contra la COVID-19 para PERSONAS CON SISTEMA INMUNITARIO DEBILITADO

 

El 12 de agosto de 2021, después de evaluar estudios en pacientes con trasplante de órganos con sistema inmunitario debilitado que mostraron una baja efectividad de la vacuna contra la COVID-19 y que una dosis adicional de las vacunas aumentó la producción de anticuerpos contra el virus SARS-CoV-2, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) modificó las autorizaciones de uso de emergencia (EUA) para que las personas con ese nivel de inmunodepresión pudieran recibir una tercera dosis de la vacuna contra la COVID-19 de Pfizer o Moderna (6). Los CDC recomendaron que las personas con inmunodepresión moderada a grave (de 12 años o más para Pfizer o de 18 años o más para Moderna) recibieran una dosis adicional de la misma vacuna contra la COVID-19 que recibieron originalmente al menos 28 días después de completar la serie inicial de vacunas contra la COVID-19 (7, 8).

 

Las personas elegibles para una tercera dosis incluyen:

Receptores de trasplantes de órganos sólidos que están tomando medicamentos para suprimir el sistema inmunitario

Pacientes que han recibido un trasplante de células madre en los últimos 2 años o que están tomando medicamentos para suprimir el sistema inmunitario

Personas que están recibiendo tratamiento contra el cáncer

Personas con infección por VIH avanzada o sin tratar

Personas con enfermedades autoinmunitarias que están recibiendo fármacos que suprimen su sistema inmunitario, como corticosteroides en dosis altas u otros fármacos que pueden suprimir el sistema inmunitario

Personas con trastornos de inmunodeficiencia primaria moderados o graves (como el síndrome de DiGeorge o el síndrome de Wiskott-Aldrich)

 

Las recomendaciones de los CDC para una dosis de vacuna adicional en personas con inmunodepresión moderada a grave solo se aplican a personas que habían recibido previamente las vacunas de Pfizer o Moderna (9), porque no hay suficientes datos en este momento para saber si las personas inmunodeprimidas que recibieron la vacuna contra la COVID-19 de Johnson & Johnson tendrán una mejor respuesta de anticuerpos tras recibir una dosis adicional de la misma vacuna.

 

Las personas inmunodeprimidas deben mantener precauciones no farmacológicas (por ejemplo, uso de mascarilla, distanciamiento físico, etc.) para ayudar a prevenir la COVID-19. Además, los contactos cercanos de personas inmunodeprimidas deben vacunarse para proporcionar protección adicional.

 

Dosis adicionales de la vacuna contra la COVID-19 para PERSONAS QUE NO están inmunodeprimidas

 

Un estudio publicado recientemente (10) confirmó que la efectividad de la vacuna de Pfizer contra las infecciones por SARS-CoV-2 había disminuido a lo largo del período del estudio, del 88 % en el plazo de 1 mes tras recibir 2 dosis de la vacuna al 47 % tras 6 meses. Durante el período del estudio, el porcentaje de casos atribuidos a la variante delta había aumentado del 0,6 % en abril de 2021 a casi el 87 % en julio de 2021, y la efectividad de la vacuna contra las infecciones por la variante delta, que fue del 93 % 1 mes después de 2 dosis, cayó al 53 % después de 4 meses; sin embargo, la efectividad contra las hospitalizaciones relacionadas con la variante delta siguió siendo alta (93 %) durante todo el período del estudio para todas las edades. Se pensó que las reducciones en la efectividad de la vacuna contra las infecciones a lo largo del tiempo probablemente se debían a la disminución de la inmunidad, y no a que la variante delta escapara a la protección de la vacuna.

 

A diferencia de la disminución de la efectividad de la vacuna de Pfizer, se ha informado que la efectividad de la vacuna de Moderna contra la hospitalización por COVID-19 es estable (93 % a los 14-120 días después de la 2.ª dosis de la vacuna y 92 % a >120 días). Moderna presentó los datos a la FDA el 1.º de septiembre de 2021, en respaldo de la dosis de refuerzo propuesta que contiene la mitad de la cantidad de ARNm que la formulación original (11). No está claro si la dosis más baja provocaría menos efectos secundarios.

 

La FDA y los CDC han aprobado las dosis de refuerzo de Pfizer y Moderna para todos los adultos de 18 años o más, que deben administrarse 6 meses después de completar la serie de 2 dosis con cualquiera de las vacunas contra la COVID-19 autorizadas en los Estados Unidos, incluso con una vacuna diferente a la utilizada en la serie primaria (12, 13).

 

La administración de dosis de refuerzo es especialmente importante en personas de edad avanzada (aquellos de 50 años o más), porque tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar enfermedad grave por la COVID-19 (14). La dosis de refuerzo también es especialmente importante en las personas de 18 años de edad o más que viven en residencias de atención a largo plazo, debido a la naturaleza comunitaria de vivir en centros de atención a largo plazo y a las poblaciones a las que se atiende (adultos, a menudo de edad avanzada, o con afecciones médicas subyacentes que ponen a estas personas en mayor riesgo de infección y enfermedad grave por la COVID-19---15).

 

Los CDC han recomendado que se ofrezca a las personas la vacunación independientemente de sus antecedentes de infección sintomática o asintomática por SARS-CoV-2, incluidas las personas con síntomas prolongados después de la COVID-19. Sin embargo, las vacunas deben aplazarse hasta la recuperación de la enfermedad aguda y hasta que se hayan cumplido los criterios para interrumpir el aislamiento (16).

 

Las personas que hayan recibido tratamiento previo con anticuerpos como parte del tratamiento contra la COVID-19 deben aplazar la vacunación durante al menos 90 días después de recibir tratamiento pasivo con anticuerpos (anticuerpos monoclonales o plasma de convaleciente), porque la evidencia sugiere que la reinfección es poco frecuente en los 90 días posteriores a la infección inicial.

 

La historia de la vacuna de Johnson & Johnson es diferente. Una dosis única de la vacuna de Johnson & Johnson tiene una menor efectividad de la vacuna que la serie primaria de ARNm de 2 dosis. Los CDC recomiendan que todas las personas de 18 años o más que recibieron la vacuna de Johnson & Johnson reciban una segunda dosis (refuerzo) 2 meses después de recibir la dosis inicial con cualquiera de las vacunas contra la COVID-19 autorizadas en los Estados Unidos. (13).

 

Referencias

 

1 TOI Staff: Over 1 million Israelis who haven’t had 3rd dose to lose Green Pass on Sunday. Times of Israel, 21 de septiembre de 2021. https://www.timesofisrael.com/over-1-million-israelis-who-didnt-get-3rd-dose-to-lose-green-pass-on-sunday/

 

2. Cramer M, Gross J: Some are chasing vaccine shots while scientists debate. New York Times, 29 de julio de 2021, actualizado el 11 de octubre de 2021. https://www.nytimes.com/2021/07/29/science/covid-vaccine-booster-third-shot.html

 

3. Keith T: The U. S. is donating more COVID vaccines and wants other rich nations to pitch in. NPR, 22 de septiembre de 2021. https://www.npr.org/2021/09/22/1039526862/the-u-s-is-buying-500-million-more-pfizer-vaccine-doses-to-donate-to-other-count

 

4. Nebehay S, Farge E: WHO advises additional COVID shot for immunocompromised people. Reuters, 11 de octubre de 2021. https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/who-advises-additional-covid-shot-immunocompromised-people-2021-10-11

 

5. U. S. Centers for Disease Control and Prevention: Vaccines for Your Children. Atlanta, CDC. Actualizado el 23 de noviembre de 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/parents/index.html

 

6. US Food and Drug Administration: Coronavirus 19 (COVID-19) update. FDA authorizes additional vaccine dose for certain immunocompromised individuals [comunicado de prensa]. 12 de agosto de 2021. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-additional-vaccine-dose-certain-immunocompromised

 

7. US Centers for Disease Control and Prevention: COVID-19 vaccines for moderately to severely immunocompromised people. Atlanta, CDC, 18 de octubre de 2021. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/immuno.html#anchor_1630089858701

 

8. US Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19 Vaccines for moderately to severely immunocompromised people. Atlanta, CDC, actualizado el 23 de noviembre de 2021. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/immuno.html

 

9. Hause AM, Baggs J, Gee J, et al: Safety monitoring of an additional dose of COVID-19 vaccine---12 de agosto-19 de septiembre de 2021. MMWR 70(39):1379-1384, 2021. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7039e4.htm?s_cid=mm7039e4_w

 

10. Tartof SY, Slezak JM, Fischer H, et al: Effectiveness on mRNA BNT162b2 COVID-19 vaccine up to six months in a large integrated health system in the USA: a retrospective cohort study. Lancet 398(10309): P1407-1416, 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34619098/

 

11. Moderna announces submission of initial data to U. S. FDA for its COVID-19 vaccine booster. 1 de septiembre de 2021. https://investors.modernatx.com/news-releases/news-release-details/moderna-announces-submission-initial-data-us-fda-its-covid-19

 

12. US Centers for Disease Control and Prevention: Some COVID-19 vaccine recipients can get booster shots. 27 de octubre de 2021. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/booster-shot.html

 

13. US Centers for Disease Control and Prevention: COVID-19 vaccine booster shots. Atlanta, CDC. Actualizado el 29 de noviembre de 2021.  https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/booster-shot.html

 

14. Morris J: Israeli data: how can efficacy vs. severe disease be strong when 60% of hospitalized are vaccinated? COVID-19 Data Science, 17 de agosto de 2021. https://www.covid-datascience.com/post/israeli-data-how-can-efficacy-vs-severe-disease-be-strong-when-60-of-hospitalized-are-vaccinated

 

15. Chidambaram P, Garfield R: Patterns in Covid-19 cases and deaths in long-term care facilities in 2020. KFF [Henry J. Kaiser Family Foundation]. 14 de enero de 2021. https://www.kff.org/coronavirus-covid-19/issue-brief/patterns-in-covid-19-cases-and-deaths-in-long-term-care-facilities-in-2020/

 

16. US Centers for Disease Control and Prevention: Interim clinical considerations for use of COVID-19 vaccines currently approved or authorized in the United States. Atlanta, CDC. 5 de noviembre de 2021. https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html