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Osteonecrosis

(necrosis avascular; necrosis aséptica; necrosis isquémica del hueso)

Por

Stuart B. Goodman

, MD, PhD, Stanford University

Última revisión completa ene. 2019
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Datos clave
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La osteonecrosis es la muerte de un segmento de hueso causada por un aporte sanguíneo insuficiente.

  • Este trastorno puede ser causado por un traumatismo o bien producirse espontáneamente.

  • Los síntomas característicos son dolor, limitación de la amplitud de movimiento de la articulación afectada y, si hay afectación de la pierna, cojera.

  • El diagnóstico se basa en los síntomas, en los factores personales de riesgo de necrosis y en los resultados de las radiografías y la resonancia magnética.

  • Dejar de fumar, suspender el consumo excesivo de alcohol y reducir al mínimo el uso de corticoesteroides o su dosis disminuyen el riesgo de desarrollar la enfermedad.

  • Se pueden realizar varios procedimientos quirúrgicos si el tratamiento con medidas no quirúrgicas (como reposo, fisioterapia y analgésicos) no consigue aliviar los síntomas.

Cada año en los Estados Unidos, alrededor de 20 000 personas desarrollan una osteonecrosis. La cadera es la articulación más comúnmente afectada, seguido de la rodilla y el hombro. La muñeca y el tobillo se afectan con menos frecuencia. La osteonecrosis no suele afectar al hombro o a otros sitios menos comúnmente afectados a menos que también se vea afectada la cadera. Sin embargo, la osteonecrosis de la mandíbula es un trastorno que afecta únicamente al hueso de la mandíbula.

Causas

La osteonecrosis no es una enfermedad específica, sino una enfermedad en la que la muerte del hueso se limita a una o más áreas específicas (localizadas). Hay dos categorías generales de osteonecrosis:

  • Traumática (después de un traumatismo)

  • No traumática

La osteonecrosis traumática es la más habitual. La causa más frecuente de osteonecrosis traumática es una fractura con desplazamiento. En una fractura con desplazamiento, el hueso se rompe en dos o más fragmentos y se desplaza de modo que los extremos fracturados no están alineados. El tipo de fractura con desplazamiento que causa osteonecrosis afecta con mayor frecuencia a la cadera (véase Fracturas de cadera) y ocurre sobre todo en personas mayores.

Otra causa de osteonecrosis traumática es una luxación. La luxación ocurre cuando los extremos de los huesos de las articulaciones se separan por completo, como en una luxación de cadera.

La fractura con desplazamiento o una dislocación daña los vasos sanguíneos que aportan sangre al extremo superior del fémur (la cabeza femoral, que forma parte de la articulación de la cadera), produciendo la muerte de esta parte del hueso. Esta muerte de hueso ocurre con menos frecuencia en otras zonas del cuerpo.

Algunos factores de riesgo de osteonecrosis

Osteonecrosis traumática

  • Fracturas (roturas de huesos) y luxaciones (cuando los extremos de los huesos de las articulaciones se separan por completo)

Osteonecrosis no traumática

La osteonecrosis no traumática aparece sin haberse producido un traumatismo o una lesión directa sobre el hueso. La causa de este tipo de osteonecrosis puede ser una enfermedad o trastorno que provoque la obstrucción de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre a ciertas áreas del hueso. Las zonas más frecuentemente afectadas son la cabeza del fémur (que forma parte de la articulación de la cadera), la rodilla, y la zona superior del brazo en el hombro. Este trastorno es más frecuente en hombres y en personas con edades comprendidas entre los 30 y los 50 años y suele afectar a ambas caderas o ambos hombros. Las causas más frecuentes son las siguientes

  • Los corticoesteroides (cuando se administran en dosis elevadas, durante largos períodos de tiempo o ambas cosas)

  • El consumo crónico y excesivo de alcohol (más de 3 copas al día durante varios años).

Se han identificado otras causas, pero estas se presentan con mucha menor frecuencia. Entre ellas se incluyen ciertos trastornos de la coagulación sanguínea, anemia de células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis), enfermedades hepáticas, tumores, enfermedad de Gaucher, radioterapia y enfermedad por descompresión (que se produce en los buzos que ascienden a la superficie a una velocidad excesiva). También pueden relacionarse con la osteonecrosis una serie de enfermedades que se tratan con altas dosis de corticoesteroides (como el lupus). En estos casos, no está claro si la causa de la ostenecrosis es la propia enfermedad o los corticoesteroides.

En aproximadamente el 20% de las personas con osteonecrosis, la causa es desconocida.

Si un hueso tiene osteonecrosis no traumática, el mismo hueso en el lado contrario del cuerpo también la tiene en algunos casos, incluso aunque no aparezcan síntomas. Por ejemplo, si una cadera se ve afectada, con el tiempo la otra cadera se ve afectada en el 60% de los casos.

La osteonecrosis espontánea de la rodilla puede producirse en mujeres mayores (a veces en varones) que no tienen factores de riesgo específicos para el trastorno. La osteonecrosis espontánea de la rodilla se diferencia de otras formas de osteonecrosis. Se cree que está causada por una fractura por insuficiencia. Las fracturas por insuficiencia se deben al desgaste normal del hueso afectado por osteoporosis. La osteonecrosis espontánea de la rodilla se produce sin traumatismo o lesión directos.

Síntomas

A medida que progresa la osteonecrosis, se van produciendo muchas fracturas pequeñas, particularmente en los huesos que soportan peso, como la cadera. Como resultado, el hueso suele colapsar semanas o meses después de la interrupción del aporte sanguíneo. La mayoría de las veces el dolor aparece progresivamente cuando el hueso comienza a colapsar. A veces, sin embargo, el dolor puede aparecer de repente y podría estar relacionado con el aumento de presión que se produce en el área ósea afectada y a su alrededor. Independientemente de si aparece repentinamente o no, el dolor aumenta con el movimiento del hueso afectado y suele calmarse con el reposo. La persona evita mover la articulación para rebajar el dolor.

Si el hueso afectado se halla en la pierna, empeora cuando la persona está en pie o camina, y aparece cojera.

En la osteonecrosis de la cadera, el dolor suele aparecer en la ingle e irradia hacia el muslo o las nalgas.

La osteonecrosis espontánea de rodilla causa dolor súbito a lo largo de la cara interna de la rodilla. La respuesta a la palpación de la zona puede ser dolorosa y a menudo la articulación se inflama y se acumula en ella un exceso de líquido. Doblar la rodilla puede resultar doloroso y la persona afectada puede tener cojera.

La osteonecrosis del hombro suele presentar menos síntomas que la que se produce en la cadera o la rodilla.

Con el tiempo aparece artrosis (daño en el cartílago que recubre las superficies de las articulaciones), con frecuencia después de que haya colapsado una gran parte del hueso.

Diagnóstico

  • Radiografías

  • Resonancia magnética nuclear (RMN)

Es posible que la osteonecrosis no sea diagnosticada en sus etapas iniciales, ya que no suele causar dolor al principio. Los médicos sospechan osteonecrosis en personas que no mejoran satisfactoriamente después de sufrir ciertas fracturas. También sospechan la enfermedad en personas que desarrollan un dolor inexplicable en la cadera, en la rodilla o en el hombro, sobre todo si tienen factores de riesgo de osteonecrosis.

Las radiografías de la zona afectada suelen mostrar la osteonecrosis a menos que el trastorno se encuentre en sus etapas iniciales. Aunque las radiografías parezcan normales, se suele realizar resonancia magnética nuclear (RMN) porque es la mejor prueba para detectar la osteonecrosis precozmente, antes de que las alteraciones aparezcan en las radiografías convencionales. Las radiografías y la resonancia magnética nuclear también muestran si el hueso está destruido, cuál es el estadio en el progreso de la enfermedad y si la articulación está afectada por artrosis. Si los médicos descubren osteonecrosis no traumática en una cadera, examinan también la otra mediante radiografía o resonancia magnética.

Se pueden hacer análisis de sangre para detectar un trastorno subyacente (como un trastorno de coagulación de la sangre).

Prevención

Para minimizar el riesgo de osteonecrosis causada por corticoesteroides, los médicos utilizan estos fármacos solo cuando son indispensables, y los prescriben en la dosis mínima necesaria y durante el menor tiempo posible.

Para evitar la osteonecrosis causada por la enfermedad por descompresión, se deben cumplir las normas aceptadas para la descompresión durante el buceo y para el trabajo en ambientes con exceso de presión (véase prevención de la enfermedad por descompresiónver Precauciones de seguridad para bucear y prevención de las lesiones por buceo).

Debe evitarse el consumo excesivo de alcohol y tabaco.

Varios fármacos (como los que previenen la formación de coágulos de sangre, los que dilatan los vasos sanguíneos o los que disminuyen los niveles de lípidos) están siendo evaluados para la prevención de la osteonecrosis en personas con alto riesgo.

Tratamiento

  • Medidas no quirúrgicas para aliviar los síntomas

  • Procedimientos quirúrgicos

  • Sustitución de cadera

Algunas de las áreas afectadas por la osteonecrosis requieren únicamente medidas no quirúrgicas para aliviar los síntomas. Otras áreas necesitan ser tratadas mediante un procedimiento quirúrgico.

Medidas no quirúrgicas

Varias son las medidas no quirúrgicas disponibles para tratar los síntomas causados por la osteonecrosis. Tomar fármacos antiinflamatorios u otros analgésicos, reducir al mínimo la actividad y el estrés (como, por ejemplo, en la osteonecrosis de cadera y rodilla, evitar cargar peso) y realizar fisioterapia son formas de aliviar los síntomas, pero no curan el trastorno ni modifican su evolución. Estas medidas, sin embargo, pueden ser adecuadas para la osteonecrosis del hombro, la rodilla, la osteonecrosis espontánea de rodilla y pequeñas áreas de osteonecrosis de la cadera, que pueden curarse espontáneamente sin tratamiento. La osteonecrosis se cura sin tratamiento en alrededor del 80% de los casos si el trastorno se diagnostica temprano y si el área afectada es pequeña.

La osteonecrosis espontánea de la rodilla generalmente se trata sin cirugía y el dolor suele remitir.

Procedimientos quirúrgicos

Hay una serie de procedimientos quirúrgicos que retrasan o posiblemente evitan la progresión del trastorno. Estos procedimientos se llevan a cabo para preservar la articulación, y son más eficaces para el tratamiento de la enfermedad en su inicio, especialmente de la cadera, cuando aún no ha progresado hasta el colapso del hueso. Si se ha producido el colapso óseo, se puede realizar un reemplazo articular para disminuir el dolor y mejorar la función.

La descompresión del núcleo, el procedimiento más simple y más frecuente, consiste en la perforación de una o varias vías u orificios en la zona en un intento de disminuir la presión en el interior del hueso. La descompresión del núcleo alivia con frecuencia el dolor y estimula la cicatrización. En aproximadamente el 65% de las personas, este procedimiento retarda o previene la necesidad de sustitución total de la cadera. En las personas jóvenes, la descompresión del núcleo también se realiza aunque se haya producido ya un pequeño colapso óseo. Este procedimiento es relativamente simple, tiene una baja frecuencia de complicaciones y requiere la utilización de muletas durante unas 6 semanas. En la mayoría de los casos, los resultados obtenidos son satisfactorios o buenos en general. Sin embargo, los resultados para cada persona en particular pueden ser difíciles de predecir. Entre el 20 y el 35% de las personas afectadas requieren un reemplazo total de cadera.

Durante la descompresión del núcleo, los cirujanos pueden inyectar las propias células óseas de una persona en el pequeño orificio u orificios. Esta mejora en el procedimiento de descompresión del núcleo puede ayudar a sellar la cabeza femoral (que forma parte de la articulación de la cadera).

El Injerto óseo (trasplante de hueso de un lugar a otro) es otro procedimiento. La osteonecrosis de cadera consiste en extirpar la zona muerta de hueso y reemplazarla con hueso sano de cualquier otra parte del cuerpo. Este injerto refuerza la zona de hueso debilitada y estimula al organismo a formar hueso vivo nuevo en la zona afectada.

La osteotomía es otro procedimiento diseñado para salvar la articulación afectada. Este procedimiento se realiza sobre todo en la región de la cadera y puede ser adecuado para personas jóvenes en las que ya se ha producido un cierto grado de colapso óseo, lo que las hace malas candidatas para la descompresión del núcleo u otros procedimientos. Por lo general, la osteonecrosis se localiza en la zona de carga de peso de la cabeza femoral. Una osteotomía modifica la posición del hueso de manera que el peso del cuerpo esté soportado por un área normal de la cabeza femoral y no por el área colapsada.

Sin embargo, los injertos óseos y la osteotomía son procedimientos complicados y por lo general no se llevan a cabo en Estados Unidos. Requieren que la persona pase hasta 6 meses utilizando muletas. Se realizan solamente en algunos centros especializados que tienen la experiencia quirúrgica y los medios necesarios para conseguir los mejores resultados.

La sustitución total de la articulación es un procedimiento eficaz para aliviar el dolor y recuperar la movilidad si la osteonecrosis ha provocado un colapso articular significativo y ha causado artrosis. Alrededor del 95% de las personas afectadas se benefician de la sustitución total de la cadera o la rodilla por una prótesis articular (ver Sustitución de cadera). Con las técnicas y dispositivos actuales, pueden reanudarse la mayor parte de actividades cotidianas en un plazo de 3 meses, y la mayoría de las prótesis articulares tienen una duración esperada de más de 15 o 20 años.

En personas más jóvenes con osteonecrosis, un reemplazamiento total de la articulación puede tener que revisarse (lo que se denomina cirugía de revisión) o sustituirse en algún momento posterior. Sin embargo, con los dispositivos modernos, la cirugía de revisión se ha vuelto mucho menos frecuente. El reemplazo total de la articulación es actualmente un procedimiento muy exitoso, de manera que la necesidad de realizar otros procedimientos que reemplacen parte de la articulación o eliminen el cartílago de la superficie y coloquen una tapa en cada extremo del hueso es mucho menor.

En ocasiones, puede ser necesaria una sustitución parcial o total de una rodilla u hombro afectado por un dolor intenso en caso de osteonecrosis avanzada que no responde bien al tratamiento no quirúrgico.

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