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Glaucoma

Por

Douglas J. Rhee

, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

Última revisión completa sep. 2019
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Datos clave
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El glaucoma es una lesión progresiva del nervio óptico (a menudo, pero no siempre, asociada a un aumento de la presión ocular) que conduce a una pérdida irreversible de la visión.

  • Cuando la presión intraocular aumenta pueden producirse daños en el nervio óptico.

  • Por lo general, la pérdida de visión ocurre tan lentamente que puede pasar inadvertida durante mucho tiempo.

  • Las personas en situación de riesgo deben someterse a una exploración ocular completa, que incluye la medición de las presiones oculares y un examen de la visión lateral (periférica).

  • La presión ocular debe controlarse durante toda la vida, generalmente mediante colirios, pero a veces con cirugía ocular.

Casi tres millones de personas en Estados Unidos y 64 millones en todo el mundo sufren glaucoma. El glaucoma es la segunda causa de ceguera más frecuente en todo el mundo, y también en Estados Unidos, donde es la causa principal de ceguera en las personas de ascendencias africana y latinoamericana. Solo la mitad de las personas que tienen glaucoma lo saben. El glaucoma puede aparecer a cualquier edad, pero es seis veces más frecuente a partir de los 60 años.

Las personas con mayor riesgo son:

El glaucoma se produce cuando un desequilibrio entre la producción y la evacuación del líquido del ojo (humor acuoso) hace aumentar la presión ocular hasta niveles patológicos. Normalmente el humor acuoso, que nutre el ojo, se produce en el cuerpo ciliar que hay tras el iris (en la cámara posterior) y fluye a través de la pupila hacia la parte anterior del ojo (la cámara anterior), por donde sale a los canales de evacuación situados entre el iris y la córnea (el «ángulo»). Cuando funcionan adecuadamente, el sistema actúa como un grifo (cuerpo ciliar) y un desagüe de un fregadero (conductos de drenaje). El equilibrio entre la producción de líquido y la evacuación (como un grifo abierto y un desagüe adecuado) mantiene el líquido fluyendo libremente e impide que aumente la presión en el ojo.

Drenaje normal del líquido

El líquido se produce en el cuerpo ciliar ubicado detrás del iris (en la cámara posterior), pasa a la parte frontal del ojo (cámara anterior) y luego sale a través de los canales de drenaje o de la vía uveoescleral (flechas negras).

Drenaje normal del líquido

En el glaucoma, los canales de evacuación o drenaje se atascan, se bloquean o se cierran. El fluido no puede salir del ojo aunque se esté produciendo nuevo líquido en la cámara posterior. En otras palabras, el desagüe no funciona y el grifo sigue abierto. Como el fluido del ojo no tiene por donde salir, la presión ocular aumenta. Cuando la presión se eleva más de lo que el nervio óptico puede tolerar, este resulta dañado, y tal daño es lo que se conoce como glaucoma.

A veces la presión ocular aumenta en un intervalo de valores normal, pero aun así es demasiado alta para que el nervio óptico la tolere (es el llamado glaucoma de presión baja o glaucoma de presión normal). En Estados Unidos, alrededor de un tercio de las personas con glaucoma tienen glaucoma de presión baja. El glaucoma de presión baja es más habitual en las personas asiáticas.

En la mayoría de la gente no se conoce la causa del glaucoma, y entonces se denomina glaucoma primario. Cuando se conoce la causa, el trastorno recibe el nombre de glaucoma secundario. Las causas del glaucoma secundario incluyen infección, inflamación, tumores, cataratas grandes, cirugía de cataratas, fármacos y otras afecciones. Estas causas evitan el libre drenaje del fluido, lo que conduce a un aumento de la presión ocular y lesión del nervio óptico.

Tipos de glaucoma

Hay muchas formas de glaucoma adulto e infantil. La mayoría de los glaucomas pueden incluirse en dos categorías:

  • Glaucoma de ángulo abierto

  • Glaucoma de ángulo cerrado (glaucoma de cierre de ángulo)

El glaucoma de ángulo abierto es más frecuente que el de ángulo cerrado. En el glaucoma de ángulo abierto, los canales de drenaje de los ojos se obstruyen gradualmente con minúsculos depósitos microscópicos, durante meses o años. Este tipo de glaucoma es «abierto» porque los canales no están bloqueados de forma visible (cuando se examinan con alta magnificación, como con una lámpara de hendidura), pero el drenaje a través de ellos es insuficiente. La presión ocular va aumentando lentamente porque el líquido se produce en cantidad normal pero se vacía con lentitud.

El glaucoma de ángulo cerrado es menos frecuente que el de ángulo abierto. En el glaucoma de ángulo cerrado, los canales de evacuación del ojo se obstruyen o se cierran porque el ángulo entre el iris y la córnea es demasiado estrecho. Este tipo de glaucoma es «cerrado» porque los canales están bloqueados de forma visible. El bloqueo puede ocurrir de manera repentina (glaucoma de ángulo cerrado agudo) o progresiva (glaucoma de ángulo cerrado crónico). Si la obstrucción se produce repentinamente, la presión del ojo aumenta muy rápido. Si el bloqueo es progresivo, la presión en el ojo aumenta despacio, como en el glaucoma de ángulo abierto.

Síntomas

Glaucoma de ángulo abierto

El glaucoma de ángulo abierto es indoloro y no causa síntomas iniciales. Por lo general, ambos ojos se ven afectados, pero habitualmente no de igual manera. El síntoma principal del glaucoma de ángulo abierto es el desarrollo de manchas ciegas, o parches donde se pierde la visión, a lo largo de meses o años. Las manchas ciegas crecen lentamente hasta unirse. Por lo general, la visión periférica es la primera que se pierde. Los afectados pueden tropezar en las escaleras, darse cuenta de que se pierden partes de palabras al leer, o tener dificultades al conducir. La pérdida de visión se produce de forma tan gradual que no suele notarse hasta que ya se ha perdido en gran parte. Dado que la visión central suele ser la última en perderse, muchas personas desarrollan visión en túnel: de frente ven perfectamente, pero están ciegos en todas las demás direcciones. Si el glaucoma no se trata, al final se pierde incluso la visión en túnel y la persona queda ciega por completo.

Glaucoma de ángulo cerrado

En el glaucoma de ángulo cerrado crónico, la presión del ojo aumenta poco a poco y los síntomas suelen comenzar como en el glaucoma de ángulo abierto. Algunas personas pueden tener un enrojecimiento de los ojos, malestar, visión borrosa o dolor de cabeza que disminuye al dormir. La presión del ojo puede ser normal, pero por lo general es más alta en el ojo afectado.

Los individuos que han tenido glaucoma en un ojo, sea de ángulo abierto o de ángulo cerrado, tienen muchas probabilidades de desarrollarlo en el otro.

Diagnóstico

  • Examen médico de los ojos

Si los médicos sospechan la existencia de glaucoma (por ejemplo, en función de lo que detectan durante un examen ocular de rutina), llevan a cabo un examen ocular completo para el glaucoma. La exploración exhaustiva para el glaucoma consta de cinco partes:

  • Medición de la presión ocular

  • Evaluación del nervio óptico

  • Pruebas del campo visual

  • Gonioscopia

  • Medida de las córneas

El médico mide la presión ocular. Este procedimiento indoloro se realiza con un instrumento denominado tonómetro Tonometría Una persona con síntomas oculares debe consultar a un médico. Sin embargo, algunos trastornos oculares presentan pocos síntomas o ninguno en su etapa inicial; por esta razón, los ojos deben... obtenga más información . La presión normal dentro del ojo se encuentra en un intervalo de 11 a 21 mm de mercurio (mm Hg). En general, una presión ocular por encima de 21 mm Hg se considera más alta de lo normal.

Pero no basta con medir la presión, ya que un tercio o más de las personas con glaucoma tienen la presión ocular en los valores promedio y algunas personas presentan una medida elevada de la presión ocular que no está causada por el glaucoma. Por tanto, los médicos también utilizan un oftalmoscopio ¿Qué es un oftalmoscopio? Una persona con síntomas oculares debe consultar a un médico. Sin embargo, algunos trastornos oculares presentan pocos síntomas o ninguno en su etapa inicial; por esta razón, los ojos deben... obtenga más información , y a veces otros instrumentos (como la tomografía de coherencia óptica Tomografía de coherencia óptica Pueden realizarse varias pruebas para confirmar un problema ocular o para determinar su extensión y gravedad. Cada ojo se explora por separado. En general, la angiografía consiste en inyectar... obtenga más información ), para observar los posibles cambios en el nervio óptico que puedan ser indicativos de una lesión causada por el glaucoma.

Además, las pruebas de campo visual Pruebas del campo visual Una persona con síntomas oculares debe consultar a un médico. Sin embargo, algunos trastornos oculares presentan pocos síntomas o ninguno en su etapa inicial; por esta razón, los ojos deben... obtenga más información (visión periférica) permiten detectar puntos ciegos. Con frecuencia, las pruebas de campo visual se realizan con un instrumento que determina la capacidad de la persona para ver pequeños puntos de luz en todas las áreas del campo visual.

Finalmente, el médico utiliza unas lentes especiales para explorar los canales de drenaje del ojo (gonioscopia). El gonioscopio permite al médico determinar si el glaucoma es de ángulo abierto o de ángulo cerrado.

Los médicos también miden el espesor de las córneas. Si las córneas son delgadas, es más probable que se desarrolle glaucoma. Sin embargo, una córnea delgada no indica la presencia de glaucoma.

¿Sabías que...?

  • Los medicamentos con efectos anticolinérgicos (por ejemplo fármacos para la alergia o el resfriado, o somníferos, que contengan un antihistamínico) pueden dilatar las pupilas, así que las personas de edad avanzada, antes de tomar estos medicamentos, deben someterse a una revisión ocular para comprobar si es probable que desarrollen glaucoma de ángulo cerrado.

Cribado

Puesto que los tipos más frecuentes de glaucoma causan una pérdida lenta y silenciosa de la visión durante años, la detección precoz de la enfermedad es sumamente importante. Todas las personas con alto riesgo de glaucoma (véase lista de los factores de riesgo El glaucoma es una lesión progresiva del nervio óptico (a menudo, pero no siempre, asociada a un aumento de la presión ocular) que conduce a una pérdida irreversible de la visión. Cuando la... obtenga más información ) deben hacerse una exploración ocular de rutina cada 1 o 2 años.

Tratamiento

  • Fármacos o sustancias

  • En ciertas ocasiones, intervención quirúrgica

Cuando una persona pierde visión a causa del glaucoma, la pérdida es permanente. Sin embargo, si se detecta el glaucoma, con un tratamiento adecuado puede evitarse una mayor pérdida de visión. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento del glaucoma es prevenir mayores daños en el nervio óptico y la pérdida de visión mediante la disminución de la presión ocular.

El tratamiento del glaucoma es para toda la vida, e implica disminuir la presión ocular aumentando el drenaje de líquido hacia el exterior del globo ocular, o reduciendo la cantidad de fluido producido en el interior del ojo. Algunas personas con hipertensión ocular y sin signos de lesión en el nervio óptico (los casos considerados «sospechosos» de glaucoma) pueden someterse a un estricto seguimiento sin tratamiento.

Los fármacos, por lo general en forma de colirios, y la cirugía son los principales tratamientos para el glaucoma. El tipo de glaucoma y su gravedad determinan el tratamiento apropiado:

  • La mayoría de las personas con glaucoma de ángulo abierto responden bien a estos fármacos.

  • También se usan dichos fármacos en personas con glaucoma de ángulo cerrado, pero el tratamiento principal en este caso es la cirugía, no los colirios.

Fármacos o sustancias

Los colirios que contienen betabloqueantes (como el timolol), compuestos similares a las prostaglandinas, agonistas alfa-adrenérgicos o inhibidores de la anhidrasa carbónica son los que más se utilizan para tratar el glaucoma. Los fármacos colinérgicos (como la pilocarpina) se utilizaron en el pasado, pero ya no se utilizan de manera habitual.

Los colirios para el tratamiento del glaucoma suelen ser seguros, pero pueden tener una gran variedad de efectos secundarios. Es necesario usarlos de por vida y, por lo tanto, hay que someterse a revisiones periódicas para monitorizar la presión ocular, los nervios ópticos y los campos visuales. Por lo general, los medicamentos se aplican al principio en un solo ojo (llamado ensayo en un solo ojo) o en ambos ojos. Si se nota mejoría en el ojo tratado después de 1 a 4 semanas, se tratan ambos ojos.

El glaucoma de ángulo cerrado agudo es una urgencia médica, y los médicos pueden utilizar una combinación de fármacos muy potentes y de acción rápida que reduzcan rápidamente la presión ocular. Se administran varios medicamentos a la vez, empezando con colirios (como timolol, brimonidina, y pilocarpina). Luego se administran comprimidos de acetazolamida y diuréticos como la glicerina o la isosorbida (por vía oral), o el manitol (por vía intravenosa), si se cree que el ojo es vulnerable a la presión alta. Se lleva a cabo cirugía con láser de urgencia en ambos ojos tan pronto como sea posible. Se tratan ambos ojos, ya que es muy probable que el ojo no afectado acabe estándolo si no recibe tratamiento.

Tabla
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Cirugía

La cirugía puede ser necesaria en las personas cuya presión ocular sea extremadamente alta, en las que no pueda controlarse eficazmente con colirios o no puedan recibirlos, en las que desarrollen efectos secundarios intolerables a los colirios, y las que ya sufren graves daños del campo visual cuando acuden al médico por primera vez.

La cirugía con láser se utiliza para incrementar el drenaje (trabeculoplastia con láser) en personas con glaucoma de ángulo abierto, o para practicar una abertura en el iris (iridotomía periférica con láser) en personas con glaucoma de ángulo cerrado. La cirugía se realiza en el consultorio del médico o en un centro hospitalario. Para evitar el dolor se utilizan colirios anestésicos. La persona que se ha sometido a la intervención suele volver a casa el mismo día.

La complicación más frecuente de la cirugía con láser para el glaucoma es el aumento temporal de la presión ocular, que se trata con colirios para el glaucoma. En raras ocasiones, el láser puede quemar la córnea durante la cirugía, pero estas quemaduras suelen curarse rápidamente.

La cirugía filtrante (o cirugía de filtración) es la otra clase de cirugía empleada en el tratamiento del glaucoma. En la cirugía filtrante tradicional del glaucoma el médico crea manualmente un sistema de evacuación (trabeculectomía o derivación) para permitir al líquido evitar los conductos de drenaje atascados o bloqueados y filtrarse hacia el exterior del ojo. La cirugía filtrante para el glaucoma tradicional suele realizarse en el hospital. Por lo general, la persona puede regresar a su domicilio el mismo día.

Los procedimientos de espesor parcial (viscocanalostomía, esclerotomía profunda y canaloplastia) son los procedimientos de filtración más novedosos que se emplean para eliminar sólo parte del drenaje para facilitar la salida del líquido. Estos procedimientos pueden realizarse tanto en un hospital como en un centro de cirugía ambulatoria. Por lo general, la persona puede regresar a su domicilio el mismo día.

Glaucoma secundario

El tratamiento del glaucoma provocado por otros trastornos depende de la causa.

Las infecciones o la inflamación pueden curarse con colirios que contengan antibióticos, antivirales o corticoesteroides.

En caso de existir un tumor que bloquea el drenaje del fluido, o una catarata lo bastante extensa para elevar la presión del ojo, deben tratarse. La presión ocular elevada que aparece como resultado de una operación de cataratas se trata con colirios para el glaucoma, que reducen la presión en el ojo. Si las gotas no son eficaces, se procede a la cirugía filtrante para el glaucoma.

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