(Véase también Intubación endotraqueal Intubación traqueal La mayoría de los pacientes que necesitan una vía aérea artificial pueden ser tratados con intubación traqueal, que puede ser Orotraqueal (tubo insertado a través de la boca) Nasotraqueal (tubo... obtenga más información y Vías aéreas y dispositivos respiratorios Vías aéreas y dispositivos respiratorios Si no se logra reinstaurar la respiración espontánea luego de la apertura de las vías aéreas y no se dispone de dispositivos respiratorios, debe comenzarse con una respiración de rescate (boca... obtenga más información , Establecimiento y control de vías aéreas Establecimiento y control de la vía aérea El manejo de la vía aérea consiste en Limpieza de la vía aérea superior Mantener la vía aérea permeable con un dispositivo mecánico A veces ayuda a las respiraciones (Véase también Generalidades... obtenga más información , Cómo inclinar la cabeza: maniobra de elevación del mentón y de empuje de la mandíbula Cómo inclinar la cabeza: maniobras de elevación del mentón y empuje de la mandíbula Como parte de los procedimientos de ventilación previos a la intubación y al rescate de emergencia, la maniobra de elevación de la cabeza, inclinación del mentón y empuje de la mandíbula son... obtenga más información , y Cómo hacer ventilación con bolsa-válvula-máscara Cómo hacer una cricotirotomía por vía percutánea La cricotirotomía, sea quirúrgica tradicional o percutánea utilizando un alambre guía, se realiza a través de una incisión a través de la piel y la membrana cricotiroidea a través de la cual... obtenga más información .)
Los tubos endotraqueales son el método definitivo para el tratamiento de la vía aérea en pacientes con apnea o insuficiencia respiratoria grave.
La intubación orotraqueal se realizó durante mucho tiempo mediante laringoscopia directa. Sin embargo, la videolaringoscopia es un método útil de intubación endotraqueal porque puede proporcionar una mejor visualización de la glotis que la laringoscopia directa. Un videolaringoscopio tiene una pequeña cámara en el extremo de una rama del laringoscopio, que transmite una imagen a una pantalla que puede incorporarse en el mango del dispositivo o estar separada del dispositivo.
Indicaciones de la intubación orotraqueal con videolaringoscopia
La intubación orotraqueal, con o sin asistencia de videolaringoscopia, está indicada en pacientes con:
Hipoxia o hipoventilación que requieren ventilación asistida para mantener la oxigenación y la ventilación
Apnea o paro respiratorio inminente (tratamiento inicial de emergencia)
Anestesia electiva (casos seleccionados)
Necesidad de ventilación mecánica prolongada
Situaciones en las que la ventilación con máscara ambú es difícil o imposible (p. ej., en pacientes con deformidad facial grave, barba gruesa u otros factores que interfieren con el sellado de la máscara facial) u obstrucción de las vías aéreas superiores por los tejidos blandos
Necesidad de prevenir la aspiración (p. ej., en pacientes obnubilados o comatosos) o por aspiración repetida de la vía aérea
La videoasistencia debe usarse siempre que esté disponible y es particularmente útil cuando los factores anatómicos dificultan la laringoscopia directa y/o cuando las lesiones impiden el movimiento de la cabeza y el cuello necesarios para lograr la posición correcta.
Contraindicaciones de la intubación orotraqueal con videolaringoscopia
Contraindicaciones absolutas
No hay contraindicación médica para proporcionar apoyo ventilatorio a un paciente; sin embargo, puede existir una contraindicación legal (orden de no reanimar o directiva anticipada específica).
Apertura restringida de la boca que bloquea la inserción del tubo (en este caso, estaría indicada la intubación nasotraqueal o una vía aérea quirúrgica)
Obstrucción infranqueable de la vía aérea superior (la vía aérea quirúrgica estaría indicada en este caso)
Contraindicaciones relativas
Consciencia o presencia de un reflejo nauseoso (los pacientes deben estar inconscientes o recibir uno o más fármacos para ayudar a la intubación Fármacos que ayudan a la intubación Los pacientes sin pulso y en apnea o aquellos obnubilados pueden (y deben) ser intubados sin ayuda farmacológica. En otros casos, se administran sedantes y agentes paralizantes para minimizar... obtenga más información antes de la inserción del TET)
Si la intubación orotraqueal no está contraindicada, no existen otras razones por las cuales no pueda emplearse video como guía.
Complicaciones de la intubación orotraqueal con videolaringoscopia
Las complicaciones son
Traumatismo dental o de los tejidos blandos orofaríngeo durante la inserción del tubo
Vómitos y aspiración durante la inserción del tubo
Colocación incorrecta del tubo (p. ej., intubación esofágica)
Hipoxia durante el intento de intubación
Equipo para la intubación orotraqueal mediante videolaringoscopia
Guantes, mascarilla, bata y protección para los ojos (es decir, precauciones universales)
Jeringa para inflar el manguito del balón
Lubricante hidrosoluble estéril o gel anestésico
Tubo endotraqueal, de tamaño apropiado para el paciente Selección y preparación del tubo para la intubación La mayoría de los pacientes que necesitan una vía aérea artificial pueden ser tratados con intubación traqueal, que puede ser Orotraqueal (tubo insertado a través de la boca) Nasotraqueal (tubo... obtenga más información , y estilete introductor rígido
Videolaringoscopio
Dispositivo de aspiración, catéter de Yankauer y pinza de Magill para limpiar la faringe según sea necesario
Aparato de válvula-bolsa
Fuente de oxígeno (oxígeno al 100%, 15 L/minuto)
Oxímetro de pulso y sensores apropiados
Capnómetro (monitor del dióxido de carbono al final de la espiración)
Fármacos que ayudan a la intubación Fármacos que ayudan a la intubación Los pacientes sin pulso y en apnea o aquellos obnubilados pueden (y deben) ser intubados sin ayuda farmacológica. En otros casos, se administran sedantes y agentes paralizantes para minimizar... obtenga más información (típicamente un agente de inducción y paralizante para permitir la intubación de secuencia rápida)
Máscara facial para ventilación, vías aéreas orofaríngeas/nasofaríngeas, de tamaño apropiado para el paciente
Sonda nasogástrica
En caso de que la laringoscopia falle, se debe contar con el equipo necesario para insertar una vía aérea supraglótica Cómo insertar un tubo de doble luz esofagotraqueal (Combitube) o un tubo laríngeo de King El tubo de doble luz esofagotraqueal (Combitube) y el tubo laríngeo de King son dispositivos para la vía aérea supraglótica (también llamados dispositivos para la vía aérea retroglótica). (Véase... obtenga más información o realizar una cricotirotomía Cómo hacer una cricotirotomía por vía percutánea La cricotirotomía, sea quirúrgica tradicional o percutánea utilizando un alambre guía, se realiza a través de una incisión a través de la piel y la membrana cricotiroidea a través de la cual... obtenga más información
Si no se dispone de un videolaringoscopio, se debe utilizar un laringoscopio directo tradicional Intubación traqueal La mayoría de los pacientes que necesitan una vía aérea artificial pueden ser tratados con intubación traqueal, que puede ser Orotraqueal (tubo insertado a través de la boca) Nasotraqueal (tubo... obtenga más información con rama curva o recta.
Consideraciones adicionales para la intubación orotraqueal mediante videolaringoscopia
En condiciones óptimas, cada intento de intubación endotraqueal no debe durar más de 30 segundos, con oxigenación previa.
Si la saturación de oxígeno desciende por debajo del 90%, puede ser necesaria una ventilación interina (véase Ventilación bolsa-válvula-máscara Dispositivos de máscara ambú Si no se logra reinstaurar la respiración espontánea luego de la apertura de las vías aéreas y no se dispone de dispositivos respiratorios, debe comenzarse con una respiración de rescate (boca... obtenga más información ).
Anatomía relevante para la intubación orotraqueal mediante videolaringoscopia
La alineación del conducto auditivo externo con la escotadura esternal debe alinear el eje de la vía aérea para lograr una vista óptima de las vías aéreas.
El grado de elevación de la cabeza que mejor alinea el oído con la escotadura esternal varía (p. ej., cero en los niños porque el occipucio es relativamente grande; un grado elevado en los pacientes con obesidad).
Posicionamiento para la intubación orotraqueal mediante videolaringoscopia
La posición de olfateo es la posición óptima para la inserción del tubo endotraqueal; sin embargo, si el cuello no puede colocarse de esta manera, la cámara del laringoscopio a menudo proporciona una visualización adecuada.
La posición de olfateo solo se usa en ausencia de lesión de la columna cervical:
Se posiciona al paciente en decúbito supino sobre la camilla.
Se colocan toallas plegadas u otros materiales debajo de la cabeza, el cuello y los hombros, flexionando el cuello para elevar la cabeza hasta que el conducto auditivo externo se encuentre en el mismo plano horizontal que la escotadura esternal. Luego incline la cabeza para que la cara se alinee en un plano horizontal paralelo; este segundo plano estará por encima del primero. En pacientes obesos, pueden ser necesarias muchas toallas dobladas o un dispositivo tipo rampa comercial para elevar suficientemente los hombros y el cuello (véase figura Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea
).
Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea
A: la cabeza se ubica plana sobre la camilla; las vías aéreas están cerradas y sin acceso. B: al establecer la posición de olfateo, la oreja y la escotadura esternal ser alinean, con la cara paralela al techo, de modo que se abre la vía aérea. Adaptado de Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.  |
Si es probable una lesión de la columna cervical:
Se posiciona al paciente en decúbito supino o con ligera inclinación sobre la camilla.
Se debe mantener la estabilización en línea para evitar mover el cuello y emplear solo la maniobra de empuje de la mandíbula Cómo inclinar la cabeza: maniobras de elevación del mentón y empuje de la mandíbula Como parte de los procedimientos de ventilación previos a la intubación y al rescate de emergencia, la maniobra de elevación de la cabeza, inclinación del mentón y empuje de la mandíbula son... obtenga más información o de elevación del mentón Cómo inclinar la cabeza: maniobras de elevación del mentón y empuje de la mandíbula Como parte de los procedimientos de ventilación previos a la intubación y al rescate de emergencia, la maniobra de elevación de la cabeza, inclinación del mentón y empuje de la mandíbula son... obtenga más información sin inclinar la cabeza para facilitar la apertura manual de la vía aérea superior.
Descripción paso a paso de la intubación orotraqueal mediante videolaringoscopia
Antes de comenzar la intubación traqueal, siempre se usan maniobras para crear una vía aérea abierta y ventilar y preoxigenar al paciente. Una vez tomada la decisión de intubar, se realizan los siguientes pasos:
Preparar el equipamiento necesario, que incluye equipo auxiliar como dispositivos de aspiración. Estar preparado para utilizar una técnica alternativa (p. ej., máscara laríngea Cómo insertar una mascarilla laríngea para asegurar la vía aérea La ventilación con máscara laríngea es un método para proporcionar ventilación de rescate a pacientes inconscientes o sin reflejo nauseoso, que es técnicamente más fácil que el uso de la mayoría... obtenga más información , ventilación con máscara ambú Cómo hacer ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (BVM, tipo ambú) La ventilación con bolsa-válvula-máscara (BVM) es el método estándar para proporcionar rápidamente ventilación de rescate a pacientes con apnea o insuficiencia respiratoria grave. (Véase también... obtenga más información , o vía aérea quirúrgica [ cricotirotomía Cómo hacer una cricotirotomía por vía percutánea La cricotirotomía, sea quirúrgica tradicional o percutánea utilizando un alambre guía, se realiza a través de una incisión a través de la piel y la membrana cricotiroidea a través de la cual... obtenga más información ]) si la laringoscopia fracasa.
Posición correcta del paciente (véase figura Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea
y Maniobras manuales Posicionamiento Los tubos endotraqueales (TET) son tubos flexibles que tienen una correa estándar para unir una fuente de oxígeno en el extremo proximal y una punta biselada y un balón inflable en el extremo... obtenga más información ).Se debe colocar una vía IV.
Se debe ventilar y preoxigenar al paciente con oxígeno al 100% (la oxigenación con una máscara sin reinhalador es adecuada si el paciente respira espontáneamente; si el paciente no realiza ventilaciones espontáneas adecuadas, se debe ventilar con bolsa-válvula-mascarilla (de tipo ambú) con cánula nasal pasiva suplementaria [o cánula nasal de alto flujo si está disponible]
Se debe encender el videolaringoscopio y verificar que la luz y la cámara estén funcionando.
Se debe inflar el manguito del balón de un tubo endotraqueal de tamaño apropiado para verificar que no tenga fugas.
Se debe posicionar la cabeza y el cuello del paciente, si es posible, como para la intubación orotraqueal estándar Cómo insertar una vía aérea orofaríngea Las vías aéreas orofaríngeas son dispositivos intraorales rígidos que se adaptan a la lengua y la alejan de la pared faríngea posterior, restaurando así la permeabilidad de la vía aérea faríngea... obtenga más información .
Se debe realizar una intubación de secuencia rápida (es decir, utilizando fármacos para ayudar a la intubación Fármacos que ayudan a la intubación Los pacientes sin pulso y en apnea o aquellos obnubilados pueden (y deben) ser intubados sin ayuda farmacológica. En otros casos, se administran sedantes y agentes paralizantes para minimizar... obtenga más información ). Si se anticipa que la vía aérea es difícil y el paciente tiene un reflejo nauseoso intacto, se debe utilizare un agente de inducción como ketamina o etomidato para visualizar primero las cuerdas vocales antes de administrar agentes paralizantes.
Si es necesario, se debe limpiar la orofaringe de secreciones obstructoras, vómitos o material extraño.
Continuar la oxigenación. Para los pacientes que respiran espontáneamente, se debe aplicar una máscara con reservorio para administrar una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) al 100% durante 3 a 5 minutos antes de la intubación. Para los pacientes que no están respirando espontáneamente, se deben administrar alrededor de 8 respiraciones profundas (de la capacidad vital) a la concentración máxima de oxígeno usando una máscara ambú.
Se debe insertar la rama del videolaringoscopio en la boca del paciente, siguiendo la curva de la lengua. Una vez que la punta de la rama del videolaringoscopio está detrás de la lengua del paciente, se debe observar el monitor del videolaringoscopio y manipular la rama de modo que la abertura glótica se encuentre en el medio de la mitad superior de la pantalla de video.
Optimizar la vista con laringoscopia bimanual. Esto se logra mediante la manipulación de la laringe con la mano derecha del operador, mientras opera el videolaringoscopio con la mano izquierda. La aplicación de presión hacia abajo, hacia arriba y hacia la derecha sobre el cartílago tiroides suele optimizar la visión. El operador puede posicionar la mano de un asistente para mantener la vista mientras se inserta el tubo endotraqueal.
Se deja de mirar la pantalla y se fija la mirada nuevamente en el paciente para insertar el tubo endotraqueal en el lado derecho de la boca y pasarlo por detrás de la lengua, con cuidado para no dañar el balón con los dientes. En ese momento, se debe observar el monitor para guiar la punta del tubo a través de las cuerdas vocales. Debido a que algunos estiletes usados con ciertos videolaringoscopios son rígidos, esta maniobra puede requerir que un asistente extraiga el estilete entre 1 y 2 cm mientras se avanza el tubo con delicadeza. Luego se debe avanzar el tubo unos 3 a 4 cm adicionales.
Se debe inflar el manguito y retirar por completo el estilete.
Se debe ventilar al paciente (8 a 10 respiraciones/minuto, cada una de 6 a 8 mL/kg o 500 mL y con una duración aproximada de 1 segundo).
Si no se puede intubar, puede ser útil el uso de auxiliares como una bujía. Si el auxiliar no logra obtener una vía aérea exitosa, se debe buscar rápidamente una vía aérea alternativa, que puede implicar ventilación con máscara ambú Cómo hacer una cricotirotomía por vía percutánea La cricotirotomía, sea quirúrgica tradicional o percutánea utilizando un alambre guía, se realiza a través de una incisión a través de la piel y la membrana cricotiroidea a través de la cual... obtenga más información como medida provisoria hasta obtener una vía aérea supraglótica (p. ej., vía aérea con máscara laríngea, tubo laríngeo de King Cómo insertar un tubo de doble luz esofagotraqueal (Combitube) o un tubo laríngeo de King El tubo de doble luz esofagotraqueal (Combitube) y el tubo laríngeo de King son dispositivos para la vía aérea supraglótica (también llamados dispositivos para la vía aérea retroglótica). (Véase... obtenga más información , tubo con doble luz esofagotraqueal Cómo insertar un tubo de doble luz esofagotraqueal (Combitube) o un tubo laríngeo de King El tubo de doble luz esofagotraqueal (Combitube) y el tubo laríngeo de King son dispositivos para la vía aérea supraglótica (también llamados dispositivos para la vía aérea retroglótica). (Véase... obtenga más información [Combitube]) o una cricotirotomía Cricotirotomía Si las vías aéreas superiores están obstruidas por la presencia de un cuerpo extraño o por un traumatismo facial masivo o no es posible realizar la ventilación por otros medios, debe realizarse... obtenga más información .
Cuidados posteriores a la intubación orotraqueal mediante videolaringoscopia
Se debe obtener una radiografía de tórax para verificar la colocación correcta del tubo endotraqueal.
Advertencias y errores comunes durante la intubación orotraqueal con videolaringoscopia
Resulta fimdamental utilizar el estilete rígido apropiado diseñado para la curvatura de un videolaringoscopio específico para que siga la curvatura de la rama. El uso de estiletes maleables tradicionales puede conducir a un intento fallido de intubación, especialmente en las vías aéreas anteriores.
Cuando se retira el estilete, se debe sostener firmemente el tubo endotraqueal mientras un ayudante tira del estilete hacia afuera, girando el mango del estilete en dirección caudal hacia el tórax, sin traccionar en línea recta hacia arriba, para facilitar la extracción del estilete y minimizar el riesgo de extraer el tubo endotraqueal.
Todos los manguitos, adultos o pediátricos, deben inflarse solo en la medida necesaria para evitar el movimiento; el inflado excesivo provoca necrosis.
Recomendaciones y sugerencias para hacer la intubación orotraqueal mediante videolaringoscopia
En las vías aéreas difíciles, el uso de técnicas de intubación tradicionales, como el desplazamiento de la lengua hacia la izquierda y la ligera elevación hacia arriba y hacia afuera, puede ayudar a mejorar la visión.
Si hay un ayudante disponible, se le debe solicitar que inserte un dedo en la boca y tire de la mejilla en dirección lateral; esto puede proporcionar una mejor visión con más espacio para la intubación.
Cuando se mira la pantalla de video después de insertar el tubo endotraqueal en la boca, se debe centrar la atención en las cuerdas vocales. La visión de las cuerdas vocales solo debe perderse por un breve segundo mientras el tubo pasa a través de las cuerdas.
El videolaringoscopio también se puede utilizar para colocar más fácilmente una sonda orogástrica después de la intubación, sobre todo en pacientes con una anatomía difícil.
