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Cómo insertar una mascarilla laríngea

Por

Bradley Chappell

, DO. MHA, Harbor-UCLA Medical Center

Última modificación del contenido ene. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

La ventilación con máscara laríngea es un método para proporcionar ventilación de rescate a pacientes inconscientes o sin reflejo nauseoso, que es técnicamente más fácil que el uso de la mayoría de los otros métodos ventilatorios eficaces. Esta es utilizada por anestesiólogos en muchos ámbitos que antes requerían intubación endotraqueal.

La máscara laríngea es una vía supraglótica de uso común. La máscara laríngea es un tubo para la vía aérea supraglótica que se introduce por vía oral y tiene una máscara con manguito en un extremo y forma un sello de baja presión alrededor de la entrada laríngea. La ventilación con máscara laríngea tiene varias ventajas sobre otros métodos.

  • A diferencia de los tubos endotraqueales, las máscaras laríngeas pueden insertarse con éxito a ciegas y pueden hacerlo operadores inexpertos.

  • A diferencia de la ventilación con máscara ambú, las máscaras laríngeas evitan las dificultades de lograr y mantener un sello adecuado alrededor de la boca, no producen una obstrucción de los tejidos blandos de la vía aérea superior y causan menos insuflación gástrica que la ventilación con máscara ambú.

Algunos tipos disponibles de máscaras laríngeas permiten el paso de un tubo endotraqueal (máscaras laríngeas de intubación) o un tubo de descompresión gástrica. Algunos tienen una forma fija y anatómicamente correcta que aumenta aún más la facilidad de la inserción. Algunas versiones más recientes de máscaras reemplazan el manguito inflable por un manguito relleno de gel que se amolda a la vía aérea.

La máscara laríngea, como las otras vías aéreas supraglóticas (p. ej., tubo de King con laringe y tubo de doble luz esofofagotraqueal [Combitube®]), son vías aéreas provisorias que, después de varias horas, deben ser retiradas o reemplazadas por una vía aérea definitiva, como un tubo endotraqueal o una vía aérea quirúrgica (cricotirotomía o traqueostomía).

Indicaciones

  • Apnea, insuficiencia respiratoria grave o paro respiratorio inminente en el que no se puede lograr la intubación endotraqueal

  • Ciertos casos de anestesia electiva

Las máscaras laríngeas son útiles en situaciones en las que la ventilación con máscara ambú es difícil:

  • Pacientes con deformidad facial grave (traumática o natural), barba espesa u otros factores que interfieren con el sellado de la máscara facial

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas

  • No hay contraindicación médica para proporcionar apoyo ventilatorio a un paciente; sin embargo, puede existir una contraindicación legal (orden de no reanimar o directiva anticipada específica).

  • Apertura máxima de la boca entre los incisivos < 2 cm (en este caso, se indicaría una intubación nasotraqueal o una vía aérea quirúrgica)

  • Obstrucción infranqueable de la vía aérea superior (la vía aérea quirúrgica estaría indicada en este caso)

Contraindicaciones relativas

  • Consciencia o presencia de un reflejo nauseoso (los pacientes deben estar inconscientes o recibir fármacos para ayudar a la intubación, como un sedante y un agente paralizante, antes de la inserción de la máscara laríngea)

  • Aumento del riesgo de regurgitación: ventilación previa prolongada con máscara ambú, obesidad, embarazo > 10 semanas, pacientes que no han ayunado o tienen problemas en el tubo digestivo superior (p. ej., cirugía previa, sangrado, hernia hiatal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfermedad ulcerosa péptica). En el departamento de emergencias, el uso de una máscara laríngea puede proceder incluso con estas contraindicaciones relativas.

  • Necesidad de ventilación a alta presión (el sellado más hermético de un tubo endotraqueal o una máscara laríngea especial diseñada para lograr un mejor sellado es necesario en pacientes con resistencia excesiva al flujo de aire en las vías aéreas infraglóticas o los pulmones)

Complicaciones

Las complicaciones son

  • Vómitos y aspiración

  • Edema de la lengua debido a la permanencia prolongada o al inflado excesivo del balón

  • Traumatismo dental o de los tejidos blandos orofaríngeo durante la inserción

Equipo

  • Guantes, mascarilla, bata y protección para los ojos (es decir, precauciones universales)

  • Jeringa de 30 a 60 mL

  • Lubricante hidrosoluble estéril o gel anestésico

  • Vía aérea de máscara laríngea

  • Aparato de válvula-bolsa

  • Fuente de oxígeno (oxígeno al 100%, 15 L/minuto)

  • Dispositivo de aspiración para limpiar la faringe según sea necesario

  • Oxímetro de pulso, capnómetro (monitor de dióxido de carbono al final de la espiración) y sensores apropiados

  • Equipo para métodos alternativos de control de la vía aérea en caso de que falle la inserción de la máscara laríngea (p. ej., equipo para ventilación con máscara ambú, intubación endotraqueal, cricotirotomía)

Consideraciones adicionales

El manguito inflable alrededor del borde de la máscara forma un sello de baja presión alrededor de la entrada laríngea que permite la ventilación con presión positiva.

  • Se debe usar ventilación de baja presión con una máscara laríngea para evitar que el aire escape del sello de baja presión y cause insuflación gástrica.

  • Si el sello es inadecuado, se debe reducir un poco la presión del manguito. Si este enfoque no funciona, debe intentarse un tamaño de máscara más grande. El inflado excesivo del manguito empeorará un sellado inadecuado.

  • Las máscaras laríngeas no protegen la vía aérea de la aspiración. Sin embargo, algunos tipos de máscaras laríngeas presentan mejores sellos laríngeos, así como puertos para la inserción de tubos de descompresión gástrica.

Anatomía relevante

  • La alineación de la oreja con la escotadura esternal puede ayudar a abrir la vía aérea superior y establecer la mejor posición para ver la vía aérea si es necesaria la intubación endotraqueal.

  • El grado de elevación de la cabeza que mejor alinea el oído con la escotadura esternal varía (p. ej., ninguno en niños con occipucios grandes, un alto grado en pacientes obesos).

Posicionamiento

  • La posición óptima del paciente para la inserción de la máscara laríngea es la posición de olfateo.

  • El operador se puede parar en la cabecera de la camilla.

  • Un ayudante puede pararse a un lado.

La posición de olfateo solo se usa en ausencia de lesión de la columna cervical:

  • Se posiciona al paciente en decúbito supino sobre la camilla.

  • Se colocan toallas plegadas u otros materiales debajo de la cabeza, el cuello y los hombros, flexionando el cuello para elevar la cabeza hasta que el conducto auditivo externo se encuentre en el mismo plano horizontal que la escotadura esternal. Luego incline la cabeza para que la cara se alinee en un plano horizontal paralelo; este segundo plano estará por encima del primero. En pacientes obesos, pueden ser necesarias muchas toallas dobladas o un dispositivo tipo rampa comercial para elevar suficientemente los hombros y el cuello (véase figura Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea).

Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea

A: la cabeza se ubica plana sobre la camilla; las vías aéreas están cerradas y sin acceso. B: para el establemiento de la posición de olfateo, se alinean las orejas y la incisura esternal, con el rostro paralelo al cielorraso, abriendo las vías aéreas. Adaptado de Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea

Si es probable una lesión de la columna cervical:

  • Se posiciona al paciente en decúbito supino o con ligera inclinación sobre la camilla. Se debe evitar mover el cuello y solo usar la maniobra de empuje de la mandíbula o de elevación del mentón sin inclinar la cabeza para facilitar la apertura manual de la vía aérea superior.

  • Las máscaras laríngeas anatómicamente contorneadas pueden insertarse sin manipulación del cuello ni necesidad de introducir los dedos en la boca. Pueden causar presión posterior sobre la columna cervical; sin embargo, en general se consideran seguras para los pacientes con lesión inestable de la columna cervical.

Descripción paso a paso del procedimiento

No se debe permitir que un paciente se despierte durante la inserción o la ventilación con una vía aérea supraglótica o endotraqueal. Si es necesario, se debe evitar que el paciente se despierte o tenga arcadas (usando dosis repetidas de succinilcolina o un agente paralizante de acción prolongada) o retirar o cambiar la vía aérea según la indicación clínica.

  • Se debe seleccionar la máscara laríngea de tamaño apropiado y anotar el volumen máximo de inflado del manguito. El tamaño y el volumen máximo de inflado suelen estar impresos en la caral lateral del tubo. En general, la medida # 4 es adecuada para adultos que pesan entre 50 y 70 kg y la # 5 es adecuada para adultos que pesan entre 70 y 100 kg.

  • Se infla y desinfla el manguito para controlar su volumen y asegurar que no haya fugas.

  • Con el manguito completamente desinflado, se aplica una pequeña cantidad de lubricante estéril hidrosoluble en la superficie posterior de la porción distal de la máscara y el manguito.

  • Se debe preoxigenar al paciente con ventilación con máscara ambú siempre que sea posible.

  • Se debe flexionar el cuello del paciente y levantar el mentón, luego se debe mantener la contrapresión manual en el occipucio según sea necesario mientras se inserta el tubo.

  • El tubo se inserta en la boca de manera que la abertura de la máscara quede hacia adelante. El abordaje tradicional consiste en guiar manualmente la máscara a lo largo de los paladares y dentro de la garganta empujando con un dedo índice (o pulgar) colocado en la muesca en forma de V donde el tubo se une a la máscara. Se empuja el tubo hacia arriba, de manera que la superficie posterior lubricada de la máscara siga la curva de los paladares duro y blando. La máscara debe entrar en la hipofaringe a lo largo de la pared posterior, para evitar la desviación y posiblemente causar una obstrucción del tubo por la epiglotis. A la distancia adecuada de inserción (como lo confirman las marcas en el tubo), la máscara se superponrá a la abertura laríngea, y la punta de la máscara encontrará (en la abertura esofágica) resistencia definitiva a la inserción posterior (véase figura Vía aérea con máscara laríngea).

  • Se debe sacar la mano del tubo antes de inflar el manguito.

  • Se infla el manguito. Se debe usar la mitad del volumen máximo recomendado para el manguito. Cuando la máscara se ubica sobre el área glótica, el tubo sobresale 1 a 2 cm fuera de la boca.

  • Conectar una máscara con ambú al tubo.

  • Se debe comenzar la ventilación (8 a 10 respiraciones/minuto, cada una de aproximadamente 500 mL y con una duración aproximada de 1 segundo).

  • Se debe evaluar la ventilación pulmonar mediante auscultación y elevación del tórax.

  • Se debe controlar el dióxido de carbono al final de la espiración para confirmar la posición.

  • Se fija el tubo en su lugar según corresponda.

Vía aérea de máscara laríngea

La máscara laríngea es un tubo con un manguito inflable que se inserta en la orofaringe. A: el manguito desinflado se introduce en la boca. B: con el dedo índice, se guía el manguito hasta su sitio por encima de la laringe. C: al llegar a su lugar definitivo, el manguito se infla.

Algunos manguitos nuevos usan un gel que se amolda a la vía aérea en lugar de un manguito inflable.

Vía aérea de máscara laríngea

Advertencias y errores comunes

  • No se debe permitir que un paciente se despierte durante la inserción o la ventilación con una vía aérea supraglótica o endotraqueal. Si es necesario, se debe evitar que el paciente se despierte o tenga arcadas (usando dosis repetidas de succinilcolina o un agente paralizante de acción prolongada) o retirar o cambiar la vía aérea según la indicación clínica.

  • No se debe hiperinsuflar el manguito. En general, se debe comenzar con la mitad del volumen máximo del manguito y ajustar según sea necesario.

Recomendaciones y sugerencias

Para mejorar una ventilación difícil o inadecuada de la laringe:

  • Se ajusta el volumen del manguito. Se intenta con volúmenes más bajos y más altos (un sellado deficiente del manguito puede deberse a volúmenes demasiado bajos o demasiado altos de inflado del manguito).

  • Se ajusta la posición del paciente mientras se realiza la ventilación con máscara ambú para facilitar la ventilación.

  • Se intenta una posición de olfateo mejor configurada, una posición mentón-pecho, el empuje de la mandíbula o maniobras de elevación del mentón.

  • Se debe realizar la maniobra de arriba-abajo. Se debe retirar la máscara laríngea de 5 a 6 cm, sin desinflar el manguito, y luego volver a insertarla para liberar una epiglotis atrapada debajo del manguito o dentro de la máscara.

  • Se rota la máscara laríngea hacia una mayor profundidad en la hipofaringe y se eleve el mango en dirección al techo.

  • Se desinfla el manguito y se retira la máscara laríngea. Luego se vuelve a insertar la máscara laríngea, utilizando la misma máscara o una de mayor tamaño.

  • Se debe considerar la posibilidad de utilizar otra vía aérea, como una máscara laríngea de intubación, un tubo laríngeo de King, un tubo de intubación endotraqueal o una vía aérea quirúrgica.

Información: para pacientes
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