A pesar del uso de la RCP, las tasas de mortalidad por paro cardíaco Paro cardíaco El paro cardiaco es el cese de la actividad mecánica del corazón que resulta en la ausencia de circulación sanguínea. El paro cardíaco interrumpe el flujo sanguíneo a los órganos vitales, privándolos... obtenga más información fuera del hospital son de alrededor del 90% para los lactantes y los niños. Las tasas de mortalidad por paro cardíaco intrahospitalario en lactantes y niños oscilan alrededor del 65%. En el paro respiratorio solo, la tasa de mortalidad es de 20 a 25%. A menudo, hay compromiso neurológico grave.
Los protocolos de reanimación pediátrica se aplican a lactantes < 1 año y niños hasta la pubertad (definida como la aparición de mamas en las mujeres y vello axilar en los hombres) o niños que pesan < 55 kg. Los protocolos de reanimación de adultos Asistencia cardíaca de emergencia en el adulto La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una respuesta organizada y secuencial al paro cardíaco, e incluye Reconocimiento de la ausencia de respiración y circulación Apoyo vital básico con compresiones... obtenga más información se aplican a niños que han superado la edad de la pubertad o que pesen > 55 kg. La reanimación neonatal Reanimación neonatal El proceso del nacimiento se acompaña de grandes cambios fisiológicos, que en ocasiones revelan alteraciones que no planteaban ningún problema durante la vida intrauterina. Por ese motivo, en... obtenga más información se analiza en otra sección.
Del 50 al 65% de los niños que requieren reanimación cardiopulmonar (RCP) tienen < 1 año; entre ellos, la mayoría tienen < 6 meses. Cerca del 6% de los neonatos requieren reanimación Reanimación neonatal El proceso del nacimiento se acompaña de grandes cambios fisiológicos, que en ocasiones revelan alteraciones que no planteaban ningún problema durante la vida intrauterina. Por ese motivo, en... obtenga más información en el parto; la incidencia aumenta significativamente si el peso al nacer es < 1.500 g.
Cuando se informan resultados de RCP en niños, deben respetarse las pautas estandarizadas; p. ej., la escala de pronóstico modificada de Pittsburgh refleja la función cerebral y global (véase tabla Escala de funcionamiento cerebral pediátrico Escala de funcionamiento cerebral pediátrico* A pesar del uso de la RCP, las tasas de mortalidad por paro cardíaco fuera del hospital son de alrededor del 90% para los lactantes y los niños. Las tasas de mortalidad por paro cardíaco intrahospitalario... obtenga más información ).
A continuación se presentan los Standards and guidelines for CPR from the American Heart Association (véase tabla Técnicas de RCP para niños y bebés para profesionales de la salud Técnicas de RCP para niños y lactantes dirigidas a profesionales de la salud A pesar del uso de la RCP, las tasas de mortalidad por paro cardíaco fuera del hospital son de alrededor del 90% para los lactantes y los niños. Las tasas de mortalidad por paro cardíaco intrahospitalario... obtenga más información ). Para el protocolo después de que un lactante o un niño presenta un colapso con posible paro cardiaco, véase figura Asistencia cardíaca de emergencia en el adulto completa pediátrica Asistencia cardíaca de emergencia en el adulto completa pediátrica A pesar del uso de la RCP, las tasas de mortalidad por paro cardíaco fuera del hospital son de alrededor del 90% para los lactantes y los niños. Las tasas de mortalidad por paro cardíaco intrahospitalario... obtenga más información .
Después de que se ha iniciado la RCP, se hace desfibrilación Desfibrilación La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una respuesta organizada y secuencial al paro cardíaco, e incluye Reconocimiento de la ausencia de respiración y circulación Apoyo vital básico con compresiones... obtenga más información y se identifica el ritmo cardíaco subyacente Monitorización y acceso IV La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una respuesta organizada y secuencial al paro cardíaco, e incluye Reconocimiento de la ausencia de respiración y circulación Apoyo vital básico con compresiones... obtenga más información .
Asistencia cardíaca de emergencia en el adulto completa pediátrica
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*Si se cuenta con una cantidad adecuada de personal capacitado, la evaluación del paciente, la RCP y la activación del sistema de respuesta de emergencia deben realizarse simultáneamente. |
Basado en el Comprehensive Emergency Cardiac Care Algorithm de la American Heart Association. |
Principales diferencias entre las RCP pediátrica y del adulto
Previas al paro
La bradicardia en un niño con disnea se considera un signo de paro cardíaco inminente. Los neonatos, lactantes y niños pequeños tienen mayor probabilidad de presentar bradicardia por hipoxemia, mientras que los niños mayores tienden a presentar una taquicardia. En un lactante o un niño con una frecuencia cardíaca < 60/minuto y signos de mala perfusión que no mejora con apoyo respiratorio, deben iniciarse las maniobras de compresión torácica (véase figura Compresión torácica Compresión torácica en lactantes y niños A pesar del uso de la RCP, las tasas de mortalidad por paro cardíaco fuera del hospital son de alrededor del 90% para los lactantes y los niños. Las tasas de mortalidad por paro cardíaco intrahospitalario... obtenga más información ). Rara vez se ve una bradicardia secundaria a un bloqueo cardíaco.
Compresiones torácicas
Durante las compresiones torácicas en lactantes y niños (menores de la edad de la pubertad o < 55 kg), el tórax debe deprimirse un tercio del diámetro anteroposterior. Mide aproximadamente 4 a 5 cm (1,5 a 2 pulgadas). En adolescentes o niños > 55 kg, la profundidad de la compresión recomendada es la misma que en adultos, es decir, de 5 a 6 cm (2 a 2,5 pulgadas).
El método de compresión torácica también es diferente en lactantes y niños y se ilustra a continuación. La tasa de compresión en bebés y niños es similar a la de los adultos, de 100 a 120 compresiones/min.
Compresión torácica en lactantes y niños
A: en neonatos y lactantes pequeños, en quienes el tórax puede rodearse con las manos, es preferible colocar los pulgares uno al lado del otro para la compresión torácica sobre el esternón. En neonatos muy pequeños, los pulgares se deben superponer. B: en los lactantes se utilizan 2 dedos. Durante la compresión deben mantenerse los dedos rectos. En los neonatos, esta técnica hace que la compresión se produzca debajo de la apófisis xifoides; la posición correcta es justo por debajo de la línea del pezón. C: posición de la mano para compresión torácica en un niño. (Adaptado de American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.)  |
Fármacos
Después de una adecuada oxigenación y ventilación, el fármaco de elección es adrenalina (véase Fármacos de primera línea Fármacos de primera elección La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una respuesta organizada y secuencial al paro cardíaco, e incluye Reconocimiento de la ausencia de respiración y circulación Apoyo vital básico con compresiones... obtenga más información ). La dosis de epinefrina es de 0,01 mg/kg IV, que se pueden repetir cada 3 a 5 minutos.
Puede darse amiodarona 5 mg/kg IV en bolo si la desfibrilación no ha tenido éxito después de administrar adrenalina. Puede repetirse hasta 2 veces para la fibrilación ventricular (FV) refractaria o la taquicardia ventricular sin pulso (TV). Si la amiodarona no está disponible, la lidocaína se puede administrar a una dosis de carga de 1 mg/kg IV seguida de una infusión de mantenimiento de 20 a 50 mcg/kg/min. Ni la amiodarona ni la lidocaína han demostrado mejorar la supervivencia hasta el alta hospitalaria.
Tensión arterial
Debe medirse la tensión arterial con un manguito de tamaño adecuado, pero en niños con compromiso grave es precinecesaria una monitorización directa invasiva de la tensión arterial.
Como la tensión arterial varía con la edad, una guía para recordar los límites inferiores normales de la tensión arterial sistólica (< percentil 5) por edad es la siguiente:
< 1 mes: 60 mmHg
1 mes a 1 año: 70 mmHg
> 1 año: 70 + (2 × edad en años)
De este modo, en un niño de 5 años, la hipotensión se define por una tensión arterial < 80 mmHg (70 + [2 × 5]). Es importante remarcar que los niños mantienen la tensión arterial durante más tiempo debido a mecanismos compensatorios más fuertes (aumento de la frecuencia cardíaca y de la resistencia vascular periférica sistémica). Una vez que se produce una hipotensión, rápidamente puede progresar al paro cardiorrespiratorio. Debe intentarse por todos los medios comenzar el tratamiento cuando se observan los signos compensatorios de shock (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca, extremidades frías, llenado capilar > 2 s, pocos pulsos periféricos), antes de que aparezca la hipotensión.
Equipo y entorno
El tamaño del equipo, la dosificación del fármaco y los parámetros de RCP varían con la edad y el peso del paciente (véase tablas Técnicas de RCP para profesionales de la salud Técnicas de RCP para profesionales de la salud La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una respuesta organizada y secuencial al paro cardíaco, e incluye Reconocimiento de la ausencia de respiración y circulación Apoyo vital básico con compresiones... obtenga más información , Fármacos para la reanimación en lactantes y niños Fármacos para la reanimación cardiopulmonar (RCP) en lactantes y niños* A pesar del uso de la RCP, las tasas de mortalidad por paro cardíaco fuera del hospital son de alrededor del 90% para los lactantes y los niños. Las tasas de mortalidad por paro cardíaco intrahospitalario... obtenga más información , y Guía de reanimación pediátrica Guía para reanimación pediátrica—Medidas mecánicas A pesar del uso de la RCP, las tasas de mortalidad por paro cardíaco fuera del hospital son de alrededor del 90% para los lactantes y los niños. Las tasas de mortalidad por paro cardíaco intrahospitalario... obtenga más información ). Entre el equipamiento que debe tener distintos tamaños están las paletas del desfibrilador o las almohadillas de los electrodos, las mascarillas, el ambú, las vías aéreas artificiales (tubos endotraqueales, tubos de Mayo, máscaras laríngeas), las ramas del laringoscopio, y las sondas de aspiración. Debe pesarse correctamente al niño y no se debe especular; también existen cintas de medición disponibles en el comercio calibradas para medir el peso normal del paciente de acuerdo con la talla. Algunas cintas tienen impresas las dosis de fármacos recomendadas y el tamaño adecuado del equipamiento para cada peso. Las dosis deben redondearse; p. ej., un niño de 2 años y medio debe recibir la dosis de un niño de 2 años.
Manejo de temperatura
Los lactantes y los niños son más susceptibles a la pérdida de calor corporal porque tienen una mayor superficie corporal en relación con la masa y menos tejido subcutáneo. Es crucial mantener la temperatura neutra en el ambiente externo durante la RCP y luego de la reanimación. La hipotermia con temperatura central < 35° C dificulta la reanimación.
Para los niños en estado de coma reanimados de un paro cardíaco intrahospitalario y extrahospitalario, no hay evidencia de que la hipotermia terapéutica sea beneficiosa. En los niños en estado de coma reanimados de un paro cardíaco, se debe buscar la normotermia terapéutica (36 a 37,5° C) (1 Referencias del tratamiento A pesar del uso de la RCP, las tasas de mortalidad por paro cardíaco fuera del hospital son de alrededor del 90% para los lactantes y los niños. Las tasas de mortalidad por paro cardíaco intrahospitalario... obtenga más información , 2 Referencias del tratamiento A pesar del uso de la RCP, las tasas de mortalidad por paro cardíaco fuera del hospital son de alrededor del 90% para los lactantes y los niños. Las tasas de mortalidad por paro cardíaco intrahospitalario... obtenga más información ) y la fiebre debe ser tratada agresivamente.
Vía aérea y ventilación
La anatomía de la vía aérea es distinta en el niño. La cabeza es más grande, la cara, la mandíbula y las narinas son más pequeñas y el cuello es relativamente corto. La lengua es relativamente grande en relación con la boca, y la laringe se ubica más arriba en el cuello y tiene una angulación más anterior. La epiglotis es larga, y la porción más delgada de la tráquea se ubica por debajo de las cuerdas vocales en el anillo cricoides, lo que permite el uso de tubos endotraqueales sin manguito. En niños pequeños, una rama de laringoscopio recta permite visualizar las cuerdas vocales mejor que una curva, pues la laringe es más anterior y la epiglotis es más elástica y redundante.
Si no se cuenta con una vía aérea avanzada en lactantes y niños sometidos a reanimación, la relación de compresión/ventilación recomendada es de 30:2 si solo hay un socorrista y de 15:2 si hay más de un rescatista presente. Esta recomendación contrasta con la de los adultos, donde la relación compresión: ventilación es siempre de 30:2 y es independiente del número de rescatatistas.
Con la vía aérea asegurada, se administra 1 respiración cada 6 s (10 respiraciones/min) a lactantes, niños y adultos.
Desfibrilación
En la asistolia, no se utiliza atropina ni marcapasos.
La FV y la TV sin pulso aparecen sólo en un 15 a 20% de los paros cardíacos. No se usa vasopresina. Cuando se utiliza cardiodesfibrilación, la dosis de energía absoluta es menor que para el adulto; la onda puede ser bifásica (preferida) o monofásica. Con cualquier tipo de onda, la dosis de energía recomendada es de 2 joules/kg para el primer choque, y se aumenta a 4 joules/kg en los siguientes intentos (en caso necesario—véase desfibrilación en adultos Desfibrilación La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una respuesta organizada y secuencial al paro cardíaco, e incluye Reconocimiento de la ausencia de respiración y circulación Apoyo vital básico con compresiones... obtenga más información ). La dosis máxima recomendada es de 10 joules/kg o la dosis máxima para adultos (200 joules para un desfibrilador bifásico y 360 joules para un desfibrilador monofásico).
Los desfibriladores externos automáticos con cables para adultos pueden utilizarse en niños desde 1 año, pero en niños de entre 1 y 8 años es preferible usar los desfibriladores con cables pediátricos (shock bifásico máximo de 50 joules). En aquellos < 1 año, hay poca evidencia que recomiende o desaconseje el uso de desfibriladores externos automáticos. Para colocar la almohadilla, véase desfibrilación en adultos Desfibrilación La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una respuesta organizada y secuencial al paro cardíaco, e incluye Reconocimiento de la ausencia de respiración y circulación Apoyo vital básico con compresiones... obtenga más información .
Referencias del tratamiento
1. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376:318–332, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493
2. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 372:1898–1908, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1411480
Más información
American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care
