Casi todos los estados de shock circulatorio requieren una reposición de grandes volúmenes de líquidos IV, al igual que en la depleción grave de volumen intravascular (p. ej., por diarrea o golpe de calor). La deficiencia de volumen intravascular se compensa en forma aguda por vasoconstricción, seguida luego de horas por una migración de líquidos desde el compartimiento extravascular al intravascular, lo que mantiene el volumen en la circulación a expensas del agua corporal total. Sin embargo, esta compensación se ve superada por las pérdidas mayores.
Véase Metabolismo hídrico para una descripción de los requerimientos de mantenimiento de líquidos y Deshidratación e hidroterapia en niños para una descripción de la deshidratación leve.
Líquidos para la reposición IV
La eleccion del líquido para la reanimación dependerá de la causa del déficit.
Hemorragia
La pérdida de hematíes disminuye la capacidad de transporte de oxígeno. Sin embargo, el cuerpo aumenta el gasto cardíaco para mentener el transporte de oxígeno (DO2) y aumenta la extracción de oxígeno. Estos factores brindan un margen de seguridad que equivale a 9 veces los requerimientos de oxígeno en reposo. Así, en caso de pérdida de sangre leve a moderada, pueden utilizarse los líquidos que no transportan oxígeno (p. ej., soluciones cristaloides o coloides) para restaurar el volumen intravascular. Sin embargo, en estado de shock hemorrágico grave, se requieren hemoderivados. La administración temprana de plasma y plaquetas probablemente ayude a minimizar la coagulopatía dilucional y por consumo que acompaña a hemorragias importantes. En la actualidad se recomienda una relación de 1 unidad de plasma por cada 1 unidad de glóbulos rojos y cada 1 unidad de plaquetas (1). Cuando el paciente está estable, si la hemoglobina disminuye a < 7 g/dL (70 g/L), en ausencia de enfermedad cardíaca o cerebrovascular, debe restaurarse la capacidad de transporte de oxígeno por infusión de sangre (o en el futuro, de sustitutos sanguíneos). Los pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular activa o con hemorragia en curso requieren infusión de sangre en caso de hemoglobina < 10 g/dL (100 g/L).
Las soluciones de cristaloides para reposición del volumen intravascular son isotónicas (p. ej., solución fisiológica al 0,9% o solución de Ringer lactato). El agua sale libremente de los vasos sanguíneos, y sólo queda un 10% del líquido isotónico en el espacio intravascular. Con la infusión de un líquido hipotónico (p. ej., solución fisiológica al 0,45%), queda menos aún en el espacio intravascular y, por lo tanto, este tipo de líquidos no se utiliza para reanimación. La solución fisiológica al 0,9% y la solución de Ringer lactato son igualmente eficaces; en el shock hemorrágico se prefiere la solución de Ringer lactato porque minimiza la acidosis y no produce hipocloremia. En pacientes con lesión cerebral aguda, se usa la solución fisiológica al 0,9%. La solución fisiológica hipertónica no se recomienda para la reanimación debido a que la evidencia sugiere que no hay diferencia en los resultados en comparación con líquidos isotónicos.
Las soluciones de coloides (p. ej., hidroxietil almidón, albúmina, dextranos) también son efectivas para la reposición de volumen durante una hemorragia grave. Sin embargo, las soluciones coloides no ofrecen ninguna ventaja sobre las soluciones cristaloides, el hidroxietil almidón aumenta el riesgo de daño renal y la albúmina se ha asociado con peores resultados en pacientes con lesión cerebral traumática. Los dextranos y el hidroxietil almidón pueden afectar la coagulación cuando se administran > 1,5 L (2).
La sangre se administra en forma de concentrado de eritrocitos luego de hacer pruebas de sensibilidad cruzada, pero en una urgencia pueden administrarse 1 a 2 unidades de sangre del grupo O Rh negativo. Si se transfunden > 1 a 2 unidades (p. ej., en un traumatismo mayor), debe calentarse la sangre a 37° C. Los pacientes que reciben > 6 unidades pueden requerir la reposición de factores de la coagulación con infusión de plasma fresco congelado o crioprecipitado y transfusión de plaquetas (véase también Productos sanguíneos).
Los sustitutos de la sangre son líquidos que transportan oxígeno y pueden basarse en hemoglobina o en perfluorocarbonos. Los líquidos basados en hemoglobina pueden contener hemoglobina libre encapsulada en liposomas o modificada (p. ej., mediante modificación de la superficie o enlaces cruzados con otras moléculas) para limitar la excreción renal y la toxicidad. Dado que la membrana de los hematíes que contiene antígenos no está presente, estas sustancias no requieren pruebas de compatibilidad cruzada. También pueden almacenarse durante > 1 año, por lo que son una fuente más estable que el banco de sangre. Los perfluorocarbonos son emulsiones de carbono-flúor que transportan gran cantidad de oxígeno. Sin embargo, no se ha demostrado un aumento de la supervivencia con ningún sustituto sanguíneo y algunos tienen efectos adversos significativos (p. ej., hipotensión). Actualmente, no hay a la venta sustitutos de la sangre disponibles.
Hipovolemia no hemorrágica
Las soluciones de cristaloides isotónicas se administran para la repleción intravascular durante el shock y la hipovolemia. Las soluciones de coloides no suelen usarse. Los pacientes con deshidratación y un volumen circulatorio adecuado tienen un déficit de agua libre, y se utilizan soluciones hipotónicas (p. ej., suero glucosado al 5%, solución fisiológica al 0,45%).
Referencias de líquidos
1. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: The PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12
2. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al: Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 367(20): 1901-1911, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1209759
Vía y velocidad de administración
Los catéteres intravenosos periféricos convencionales de gran calibre (p. ej., 14 a 16 G) son adecuados para la mayoría de las reanimaciones con líquidos. Con la bomba de infusión, permiten la infusión de 1 L de cristaloides en 10 a 15 minutos y una unidad de hematíes en 20 minutos. En pacientes en riesgo de morir desangrados, un catéter venoso central de gran calibre (p. ej., 8,5 French) permite una infusión más veloz; un dispositivo de infusión a presión permite infundir hematíes en < 5 minutos.
Los pacientes en shock requieren y toleran una infusión a velocidad máxima. En pacientes adultos, se da 1 L de cristaloides (20 mL/kg en niños) o, en shock hemorrágico, 5 a 10 mL/kg de coloides o hematíes y luego vuelve a evaluarse el estado del paciente. Se exceptúa alpaciente con shock cardiogénico, pues no requiere infusión de grandes volúmenes.
Los pacientes con depleción del volumen intravascular sin shock pueden recibir infusión de 500 mL/hora a una velocidad controlada. En niños, debe calcularse su déficit de líquidos y hacer reposición en 24 horas (la mitad, en las 8 primeras horas).
Criterios de valoración y monitorización de reposición de líquidos
La variable que sirve como criterio de valoración para la administración de líquidos en el shock es la optimización de la perfusión tisular. Sin embargo, este parámetro no se mide en forma directa. Entre los marcadores indirectos se incluyen los indicadores clínicos de perfusión de los órganos y medición de la precarga.
La indicación de perfusión adecuada de los órganos es una diuresis > 0,5 a 1 mL/kg/hora. La frecuencia cardíaca, el estado mental y el relleno capilar pueden estar afectados por la enfermedad de base y son marcadores menos confiables. Debido a la vasoconstricción compensadora, la tensión arterial media es solo una aproximación: puede identificarse hipoperfusión de los órganos a pesar de valores aparentemente normales. Un nivel elevado de lactato en sangre arterial puede reflejar hipoperfusión y/o estimulación simpática persistente dependiente de una producción endógena de catecolaminas; sin embargo, los niveles de lactato disminuyen solo varias horas después de una reanimación exitosa. La tendencia del déficit de bases puede ayudar a indicar si la reanimación es adecuada. Se pueden considerar también otros métodos en investigación tales como la medición del dióxido de carbono en el tejido sublingual, o la espectroscopia en el infrarrojo cercano para medir la oxigenación tisular a través de la piel.
Presión venosa central
Como la diuresis no brinda una indicación minuto a minuto, la medición de la precarga puede ser útil para guiar la reanimación con líquidos en pacientes críticos. La presión venosa central es la presión media en la vena cava superior, que refleja la presión de fin de diástole en el ventrículo derecho o precarga. La presión venosa central normal varía entre 2 y 7 mmHg (3 a 9 cm agua). Se considera que un paciente enfermo o con traumatismo con una PVC < 3 mmHg tiene depleción de volumen y puede recibir líquidos con relativa seguridad. Si la PVC está dentro del rango normal, no puede excluirse una depleción de volumen y debe evaluarse la respuesta a la administración de 100 a 200-mL de líquido en bolo; un aumento leve de la PVC en respuesta a la administración de líquidos indica hipovolemia. Un aumento de > 3 a 5 mmHg en respuesta a la administración de 100 mL de líquido en bolo sugiere una reserva cardíaca limitada. Si la PVC es > 12 a 15 mmHg, es posible que la hipovolemia no sea la única etiología de la hipoperfusión, y administrar líquidos puede suponer un riesgo de sobrecarga de estos.
Como la PVC puede resultar poco confiable para evaluar la volemia o la función ventricular izquierda, se puede considerar el cateterismo de la arteria pulmonar para el diagnóstico o para el ajuste más preciso del aporte de líquidos si no se observa mejoría cardiovascular luego del tratamiento inicial. Hay que ser cuidadoso al interpretar las presiones de llenado en pacientes con ventilación mecánica, en particular si se emplean valores de PEEP que exceden los 10 cm agua o en situaciones de dificultad respiratoria cuando las presiones pleurales fluctúan. Deben obtenerse mediciones al final de la espiración y comparar el valor del transductor con los valores auriculares de referencia (tercio medio del tórax) para calibrarlo con cuidado.
La ecografía de la vena cava inferior y el ventrículo derecho puede proporcionar información sobre el estado del volumen circulante y la función cardíaca en general. Sin embargo, la interpretación de las imágenes depende mucho del usuario y puede complicarse por la presencia de disfunción valvular y el uso de ventilación con presión positiva. El uso generalizado de la ecografía para guiar la reposición de volumen requiere más estudio.
Shock hemorrágico traumático
Los pacientes con shock hemorrágico traumático pueden requerir un enfoque algo distinto. La evidencia experimental y clínica indica que una hemorragia interna (p. ej., por laceración o aplastamiento visceral o vascular) puede empeorar durante la reanimación hasta una TAM normal o supranormal. En consecuencia, algunos médicos aconsejan una presión arterial sistólica de 80 a 90 mmHg como límite de la reanimación en estos pacientes hasta un control quirúrgico de la hemorragia, a menos que sea necesaria una presión mayor para proveer una perfusión cerebral adecuada.
Una vez controlado el sangrado, se utiliza la hemoglobina como guía para determinar la necesidad de transfusión. Se sugiere una hemoglobina de 9 g/dL (90 g/L) para minimizar el uso de hemoderivados. Los pacientes que no pueden tolerar una anemia moderada (p. ej., pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular) se mantienen por encima de 30% de hematocrito. Un hematocrito más elevado no mejora el resultado, produce viscosidad sanguínea y puede afectar la perfusión en los lechos capilares.
Complicaciones de la reanimación con líquidos IV
Una infusión demasiado rápida de cualquier tipo de líquido puede precipitar edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda, o incluso un síndrome compartimental (p. ej., el síndrome compartimental abdominal, síndrome compartimental de un miembro).
La hemodilución por infusión de cristaloides no resulta dañina por sí misma, aunque debe controlarse el hematocrito para comprobar si se cumplen los valores umbral para la transfusión.
La transfusión de hematíes se asocia con un riesgo bajo de transmisión de infecciones, pero en pacientes críticos produce una tasa algo más elevada de infección intrahospitalaria. Este riesgo puede disminuirse utilizando sangre de < 12 días de antigüedad; estos hematíes son más plásticos y tienen menos riesgo de causar taponamiento en los microvasos. Otras complicaciones de las transfusiones masivas se analizan en otro apartado.
