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Medicaid

Por

Roger I. Schreck

, MD

Última modificación del contenido feb. 2019
Información: para pacientes

En los Estados Unidos, los servicios sanitarios para los ancianos están cubiertos sobre todo por fondos de Medicare (seguro parcial de enfermedad con apoyo federal para los ancianos), Medicaid(programa de asistencia sanitaria para las personas sin recursores económicos, sufragado por las autoridades locales, estatales y federales), laVeterans Health Administration(Administración de Salud de Veteranos),seguros privados y pagos reintegrables. Asimismo, muchos estados ofrecen beneficios y programas relacionados con la salud, como subsidios para gastos de transporte, alojamiento, insumos, teléfono y alimentos, y también ayuda en servicios domiciliarios y nutricionales. Los trabajadores sanitarios deben cooperar con los ancianos para que conozcan los beneficios en la atención de la salud y los programas que los comprometen.

Auspiciado por un convenio entre el gobierno federal y los estados, Medicaid se hace cargo de los servicios de salud para algunas categorías de personas de bajos recursos (p. ej., ancianos con bajos recursos, ciegos o discapacitados y familias con bajos ingresos e hijos dependientes). El gobierno federal contribuye con el 50 al 76% de los pagos realizados al programa de cada estado, mientras que el estado se encarga del resto. El reintegro federal es mayor en los estados con ingresos menores. Alrededor del 10% de los ancianos recibe servicios de Medicaid y esta población representa alrededor del 40% de todos los consumos generados a ella. Medicaid es el pagador público principal para la atención a largo plazo.

Servicios cubiertos

Los servicios cubiertos de acuerdo con las guías federales incluyen los cuidados hospitalarios en internación y ambulatorios, las pruebas de laboratorio y radiología, los servicios médicos, los cuidados de enfermería especializados, los cuidados de enfermería domiciliarios no cubiertos por Medicare y muchos servicios de salud domiciliarios para personas > 21 años.

Los estados pueden cubrir algunos otros servicios y elementos, como por ejemplo fármacos que se adquieren bajo receta médica (o las primas para la Parte D de Medicare si el paciente se considera un candidato adecuado para ese beneficio), servicios odontológicos, lentes, fisioterapia, servicios de rehabilitación y enfermería de cuidados intermedios. Cada estado determina los criterios de elegibilidad, que, en consecuencia, son variables, aunque deben incluirse las personas que reciban fondos de programas de asistencia en efectivo (p. ej., el programa de ingresos suplementarios de Seguridad Social). Varios estados ofrecen paquetes más amplios de servicios de Medicaid en programas de indemnización, que están destinados a retrasar o prevenir la internación en hogares de ancianos y en servicios comunitarios (p. ej., hogares diurnos, hogares de reposo, cuidados de relevo).

Eligibilidad

La elegibilidad depende del ingreso, las posesiones y las características personales. El Affordable Care Act (Acta de Cuidados Accesibles) incluye la ampliación de la cobertura de Medicaid a todas las personas < 65 años con un ingreso < 133% del nivel federal de pobreza si residen en un estado que elige expandir Medicaid; no obstante, muchos estados no han optado por la expansión.

La mayoría de los estados tienen otros criterios que les permiten a las personas calificar para estar cubiertas por Medicaid.

También se tienen en cuenta las posesiones del paciente, aunque se excluye la propiedad de la vivienda y otras posesiones. Si el resto de las posesiones excede un límite, las personas no se consideran elegibles para Medicaid, incluso aunque sus ingresos sean bajos. En consecuencia, los ancianos pueden tener que gastar (es decir, pagar por la atención con sus ahorros personales y la venta de sus posesiones hasta cumplir con los requerimientos estrictos de elegibilidad del estado) con el fin de calificar para Medicaid. El requerimiento de ingreso mensual y de posesiones de la pareja de un individuo que habita en un hogar de ancianos pueden variar de un estado a otro. Si la persona se desprende de las propiedades a un precio inferior al del mercado durante los 5 años (2,5 años en California) previos a aplicar para Medicare, puede demorarse la cobertura por un período igual a la cantidad de fondos perdidos por desinversiones inapropiadas dividida por el coste mensual promedio del hogar de ancianos en ese estado. Por ejemplo, si una persona pierde $10.000 en un estado donde el gasto mensual promedio para la atención de la salud es $3.500, la cobertura de Medicaid se retrasa alrededor de 3 meses.

Recuperación del patrimonio de Medicaid

Se requiere que los programas estatales de Medicaid recuperen ciertos beneficios pagados (p. ej., para servicios de centros de enfermería, servicios basados en el hogar y la comunidad, y servicios hospitalarios relacionados y de los medicamentos recetados) de las estados de los beneficiarios de Medicaid fallecidos. La recuperación puede incluir opcionalmente pagos por todos los demás servicios, excepto los pagos de costes compartidos realizados a través de Programas de ahorro de Medicare. La recuperación sólo puede realizarse de beneficiarios que tenían 55 años cuando recibieron los beneficios de Medicaid o de pacientes de cualquier edad que permanecieron internados de manera permanente. La recuperación no se realiza si el fallecido es sobrevivido por un cónyuge, un hijo menor de 21 años o un hijo ciego o discapacitado de cualquier edad.

La definición de patrimonio varía según el estado. Algunos estados sólo incluyen propiedades heredadas por testamento, mientras que otros incluyen posesiones que se heredan directamente (p. ej., a través de tenencia conjunta con derecho de supervivencia, fideicomiso testamentario o un seguro de vida). Algunos estados protegen la vivienda familiar de las demandas de Medicaid. La validez de la demanda varía de acuerdo con el estado y el caso.

Programas de ahorro de Medicare

Las personas consideradas candidatas para recibir Medicare y cuyos ingresos y posesiones no alcanzan determinados umbrales también son elegibles para ingresar en los programas de ahorro de Medicare. Estos programas están manejados por programas estatales individuales de Medicaid y ayudan a pagar los costes de Medicare y algunos gastos extraordinarios no cubiertos por Medicare. Se desarrollaron 4 programas:

  • El Qualified Medicare Beneficiary (QMB) Program (QMB): ayuda a pagar las primas, deducibles y coseguros de la Parte A y la Parte B

  • El Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB) Program ayuda a pagar las primas de la Parte B

  • El Qualifying Individual (QI) Program ayuda a pagar las primas de la Parte B

  • El Qualified Disabled Working Individual Program ayuda a pagar las primas de la Parte A

Las personas que califican para QMB, SLMB o QI califican automáticamente para la Ayuda Adicional de Medicare, que ayuda a pagar las primas mensuales de Medicare Parte D (cobertura de medicamentos recetados), deducibles anuales, coseguros y copagos.

El gobierno federal estableció requerimientos para seleccionar a los beneficiarios de acuerdo con sus ingresos y el valor de sus posesiones. Los estados tienen la libertad de adoptar requerimientos menos restrictivos (p. ej., permitir la inclusión de personas con mayor nivel de ingreso). Las personas se incorporan a través de las oficinas estatales de Medicaid.

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