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Medicare

Por

Roger I. Schreck

, MD

Última modificación del contenido feb. 2019
Información: para pacientes
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En los Estados Unidos, los servicios sanitarios para los ancianos están cubiertos sobre todo por fondos de Medicare (seguro parcial de enfermedad con apoyo federal para los ancianos), Medicaid (programa de asistencia sanitaria para las personas sin recursores económicos, sufragado por las autoridades locales, estatales y federales), la Veterans Health Administration (Administración de Salud de Veteranos), seguros privados y pagos reintegrables. Asimismo, muchos estados ofrecen beneficios y programas relacionados con la salud, como subsidios para gastos de transporte, alojamiento, insumos, teléfono y alimentos, y también ayuda en servicios domiciliarios y nutricionales. Los trabajadores sanitarios deben cooperar con los ancianos para que conozcan los beneficios en la atención de la salud y los programas que los comprometen.

Medicare, auspiciado y regulado por el Center for Medicare and Medicaid Services (CMS, Centro de Servicios de Medicare y Medicaid), es principalmente un programa de seguro de salud para los adultos mayores. (Los fondos de Medicare también se usan para auspiciar algunos componentes del entrenamiento médico de posgrado y programas que regulan y controlan la calidad de la atención).

Todos los estados tienen un programa de asistencia con un seguro estatal de salud y los pacientes pueden comunicarse con el programa para recibir ayuda con el fin de comprender y elegir el plan de Medicare, entender los aspectos financieros y manejar los rechazos o apelaciones de pagos.

Los médicos deben entender las reglas básicas de Medicare, proporcionar la documentación con el fin de determinar si los pacientes pueden recibir estos beneficios y realizar derivaciones a servicios legales y sociales con fines de asesoramiento y apoyo.

Elegibilidad para Medicare

Los siguientes grupos pueden beneficiarse con Medicare:

  • Ciudadanos estadounidenses 65 años elegibles para recibir los beneficios de la Seguridad Social, la jubilación (retiro) del Servicio Civil (Civil Service Retirement) o la Junta de Jubilación para Ferroviarios (Railroad Retirement)

  • Personas de todas las edades con nefropatía terminal que requieran diálisis o trasplante o con esclerosis lateral amiotrófica

  • Personas < 65 años y han estado recibiendo beneficios por discapacidad del Seguro Social (o ciertos beneficios por discapacidad del Retiro ferroviario) durante ≥ 24 meses

En 2018, cerca de 59 millones de personas en los EE.UU. estaban cubiertas por Medicare; 85% fueron ≥ 65 años.

Componentes de Medicare

El tipo y la amplitud de servicios que cubre Medicare cambian regularmente con enmiendas en los estatutos y las regulaciones. Medicare tiene 4 componentes.

Medicare original (a veces denominado plan de pago por servicio) tiene dos partes:

Original Medicare está disponible en todo el país y se administra a través de compañías privadas llamadas Medicare Administrative Contractors. Puede obtenerse una descripción completa de los sevicios de las partes A y B y otras provisiones (conocido como Medicare & You) en www.medicare.gov o al teléfono 800-633-4227.

Los planes opcionales (financiados a través de Medicare, pero no los planes tradicionales de pago por servicio) son

  • Medicare Advantage (Parte C), una alternativa al Medicare Original, incluye planes de atención gerenciada, planes organizados según las preferencias del proveedor y planes privados de pago por servicios

  • Parte D (para los fármacos adquiridos bajo receta)

Los planes Medicare Advantage y Parte D son creados y administrados (bajo la regulación CMS) por aseguradores privados.

Cada parte cubre servicios específicos en el cuidado de la salud (véase tabla Fuentes de fondos en función del tipo de atención). Medicare Original no cubre cuidados a planes moderados ni internación prolongada en hogares de ancianos (salvo los servicios de la Parte A que se mencionarán a continuación) ni tampoco exámenes sistemáticos de la visión, odontológicos y de los pies. Los planes Medicare Advantage deben cumplir o exceder la cobertura original de Medicare y, por lo general, también incluyen la cobertura de la Parte D.

Tabla
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Fuentes de fondos en función del tipo de atención

Tipo de atención

Servicios

Posible fuente de fondos

Atención hospitalaria*

Internación, incluso de salud mental

Servicios generales de enfermería y otros servicios e insumos hospitalarios

Fármacos administrados durante la hospitalización

Habitación semiprivada (cuarto privado sólo si se considera necesario por razones médicas)

Comidas

Medicare Parte A

Medicare Advantage (Parte C)

Medicaid

VA†

Atención breve en un hogar con atención de enfermería especializada certificada (hogar de ancianos)

Atención de enfermería especializada

Servicios sociales

Fármacos administrados en la institución

Insumos y equipamiento médico empleados en la institución

Asesoramiento dietético

Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla (si son necesarias) para cumplir los objetivos de salud del paciente

Transporte en ambulancia (si otro tipo de transporte pone en riesgo la salud del paciente) a la institución más cercana en la que puedan brindarse los servicios no disponibles en el hogar de ancianos

Habitación semiprivada

Comidas

Medicare Parte A si el paciente necesita atención breve y temporaria después de una hospitalización

Medicare Advantage si el paciente necesita atención breve y temporaria después de una hospitalización

Medicaid

VA†

Atención ambulatoria

Honorarios médicos, de enfermería y de los ayudantes del médico, incluso ciertos servicios de salud a distancia (consultas e interconsultas a distancia en tiempo real)

Consultas al departamento de emergencias

Transporte en ambulancia (cuando otro tipo de transporte pueda poner en riesgo la salud)

Cirugía ambulatoria (sin internación nocturna)

Rehabilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y del habla)

Pruebas de diagnóstico (p. ej., radiografías, pruebas de laboratorio)

Cuidados mentales ambulatorios

Diálisis ambulatoria

Segunda opinión si se recomienda cirugía y tercera opinión si las dos primeras no coinciden

En pacientes con diabetes, insumos para la diabetes, entrenamiento en autocuidado, exámenes oftalmológicos y asesoramiento nutricional

Dejar de fumar

Equipamiento médico permanente (p. ej., silla de ruedas, camas ortopédicas, oxígeno, andadores)

Medicare Parte B

Medicare Advantage

Medicaid

VA†

Atención domiciliaria

Cuidado personal, incluso ayuda para alimentarse, higienizarse, ir al baño y vestirse

Atención de enfermería especializada en tiempo parcial

Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla

Servicios de asistencia de salud domiciliarios

Servicios sociales

Insumos médicos (p. ej., curaciones para las heridas), pero no fármacos adquirido bajo receta

Medicare Parte A si el paciente está postrado y necesita cuidado de enfermería especializada en tiempo parcial o rehabilitación en forma cotidiana

Medicare Parte B

Medicare Advantage

Medicaid

VA†

Cuidados preventivos

Pruebas de cribado para detectar el cáncer de mama, cervical, colorrectal, pulmonar, de próstata y vaginal

Pruebas de cribado para detectar un aneurisma aórtico abdominal, depresión, hepatitis B y C, HIV, hipercolesterolemia

Detección y asesoramiento para el alcoholismo, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la obesidad, las infecciones de transmisión sexual, el tabaquismo

Mediciones de la densidad mineral ósea

Pruebas para glaucoma

Vacunas antigripal, antineumocócica y contra la hepatitis B

Servicios de terapia nutricional

Consulta preventiva única de bienvenida a Medicare

Consulta de bienestar anual (incluye preparación voluntaria de instrucciones anticipadas de atención)

Medicare Parte B

Medicare Advantage

Medicaid

VA†

Beneficios adicionales

Fármacos que se adquieren bajo receta médica

Lentes

Audífonos

Medicare Advantage

Medicare Parte D (planes que cubren fármacos que se venden bajo prescripción médica)

Medicare Parte B (medicamentos recetados ambulatorios limitados)

Medicaid en algunos estados

VA†

Cuidados a largo plazo en comunidades con vivienda asistida

Varía significativamente de una comunidad a otra

Comidas

Ayuda con las actividades cotidianas

Algunas actividades sociales y recreativas

Algunos servicios de salud

Medicaid en unos pocos estados (cobertura parcial)

VA† en algunas situaciones

Cuidados a largo plazo en una institución con atención de enfermería especializada (hogar de ancianos)

Varía de un estado a otro

Medicaid

VA†

Cuidados paliativos

Atención física y asesoramiento

Habitación y comidas sólo durante la atención de relevo con el paciente internado y en hospitalizaciones breves

Medicare Parte A

Medicare Advantage

Estudios de investigación clínica

Habitación y comida durante la hospitalización

Cirugía para implantar un elemento que se está probando

Tratamiento de los efectos secundarios y complicaciones que pueden resultar del estudio

Medicare Partes A y B

*La Parte A de Medicare cubre la atención en un hospital de cuidados a largo plazo para pacientes que pueden tener más de una afección grave y se espera que mejoren y regresen a sus hogares.

†Para la Administración de Veteranos, las normas de elegibilidad varían para los distintos servicios y cambian con frecuencia.

VA = Departamento de Asuntos de los Veteranos.

Negación de reclamos

Si se rechaza la solicitud de un paciente, éste recibe una nota de resumen de Medicare con información sobre los servicios o los insumos que el plan no cubre. El rechazo de la cobertura puede revertirse con una objeción dentro de los 120 días siguientes a la entrega de la notificación. La objeción debe estar acompañada por una apelación en un foro administrativo estatal que realiza una "vista imparcial", en la cual la compañía de seguros encargada de administrar Medicare revisa el caso. Si el paciente no queda conforme con el resultado de esta revisión, tiene el derecho de exponer el caso ante un juez.

Medicare Parte A

Más del 95% de las personas 65 años recibe los servicios de la Parte A. La parte A es financiada por un impuesto sobre los salarios de los trabajadores y representa un seguro hospitalario prepago para los jubilados que califican para ser atendidos por Medicare. En general, sólo las personas que reciben pagos mensuales de Seguridad Social pueden recibir estos beneficios y la mayoría de ellos no paga primas. No obstante, puede ser necesario el pago de primas si el paciente o su pareja trabajaron menos de 40 trimestres en una tarea considerada elegible para recibir Medicare (o sea, si el paciente o su empleador pagó el impuesto al salario requerido por el Federal Insurance Contributions Act [FICA, Acta Federal de Contribuciones a los Seguros]). Las primas dependen del tiempo durante el cual la persona ha sido empleada; en 2019, las primas fueron de $240/mes en personas que trabajaron entre 30 a 39 trimestres en empleos que calificaron para Medicare y de $437/mes en personas que trabajaron entre 0 y 29 trimestres en un empleo elegible. Los individuos cuyos ingresos y activos se encuentran por debajo de ciertos umbrales se consideran pausibles de recibir asistencia financiera de los Programas de Ahorros de Medicare.

La Parte A cubre los siguientes servicios en las circunstancias que se mencionarán a continuación:

  • Atención hospitalaria

  • Atención poshospitalaria en una institución de cuidados de enfermería especializados o en un centro de rehabilitación

  • Cuidados paliativos

  • Asistencia limitada

  • Atención domiciliaria limitada

La atención hospitalaria o en instituciones de enfermería especializada está cubierta en forma de pago por período de beneficio. Un período de beneficio comienza cuando una persona se interna en una institución y finaliza cuando el paciente permaneció fuera de la entidad durante 60 días consecutivos. Si el paciente vuelve a ingresar en la institución tras 60 días, comienza un nuevo período de beneficio y debe abonarse otro cargo deducible. Si el paciente vuelve a internarse antes de los 60 días, no debe abonarse un cargo adicional, pero el hospital o la institución pueden no recibir un pago completo por la segunda internación. No se establecieron límites en el número de períodos de beneficios.

Los sistemas prospectivos de pagos de Medicare determinan que Medicare debe pagar por cada aspecto de la atención que cubre (p. ej., hospitalización, cuidados de enfermería especializados, o cuidados domiciliarios).

Atención hospitalaria

En la Parte A, el beneficiario solo paga un arancel deducible por los primeros 60 días completos de cobertura del período de beneficio, que se establece en forma anual ($1.364 en 2019). Si la hospitalización supera los 60 días, el beneficiario paga un copago diario equivalente a una cuarta parte del monto deducible (en 2019, $341 por día entre los días 61 a 90). Si la hospitalización supera los 90 días, el beneficiario abona un copago diario equivalente a la mitad del valor deducible (en 2019, $682 por día a partir del día 91). Estos últimos días de la hospitalización (91 a 150) se conocen como días de reserva. Los beneficios de la Parte A incluyen 60 días de reserva en toda la vida del paciente para emplearse después del período inicial de 90 días. El período de beneficio de 90 días se renueva cada año, pero los 60 días de reserva no se renuevan y sólo pueden emplearse una vez durante toda la vida del paciente. El pago de los días adicionales de internación después de los primeros 90 días debe realizarse automáticamente, salvo que el paciente decida no realizar este pago (y guardar los días de reserva para un período posterior). Incluso si aún dispone de todos los días de reserva, después de los 150 días de internación, el beneficiario es responsable de todos los cargos.

La Parte A cubre casi todos los servicios médicos hospitalarios necesarios, con la excepción de una cobertura limitada para la internación de salud mental. La Parte A cubre la internación en una habitación semiprivada o, si se considera necesario debido a razones médicas, en un cuarto privado, pero no cubre otras comodidades. Otros servicios cubiertos incluyen la planificación para el alta hospitalaria y servicios sociales, como determinar si al paciente le corresponde recibir programas públicos y la derivación a agencias de la comunidad.

El sistema prospectivo de pagos determina el pago de la atención hospitalaria en función del grupo de diagnóstico. El grupo de diagnóstico se determina en base al diagnóstico principal del beneficiario con un ajuste por edad, gravedad, sexo, comorbilidades, y complicaciones. Los hospitales reciben un reembolso de una cantidad preestablecida de dinero para un grupo de diagnóstico dado, independientemente del gasto real para brindar la atención. En consecuencia, el beneficio o la pérdida financiera de un hospital depende en parte de la duración de la hospitalización y de los gastos para arribar al diagnóstico y realizar el tratamiento en cada paciente. En el sistema prospectivo de pago, la presión financiera por lograr altas tempranas y limitar las intervenciones puede entrar en conflicto con el juicio médico. Cuando un paciente no puede recibir el alta hospitalaria en forma segura, sea a su domicilio o a un hogar de ancianos debido a la falta de camas, Medicare abona en general un valor relativamente bajo por día para recibir atención en un nivel alternativo.

Internación en una institución con cuidados de enfermería especializada

La cobertura de la atención de enfermería especializada y de los servicios de rehabilitación específicos es compleja y puede cambiar todos los años. Estos servicios solo se cubren si se inician de inmediato o poco después del alta de un hospital con una internación ≥ 3 días. El período de cobertura suele ser < 1 mes (la duración específica de la cobertura depende del avance documentado en la condición o función del paciente). En 2019, los primeros 20 días se cubrieron por completo y los siguientes 80 días se cubrieron, pero con un copago de $170,50/día. Los beneficios se limitan a 100 días por período de beneficio.

El sistema prospectivo de pagos de Medicare asigna a los pacientes que viven en instituciones con enfermería especializada a un sistema de utilización grupal de los recursos (RUGS IV) basado en varias categorías:

  • Rehabilitación más servicios extendidos

  • Rehabilitación (baja, media, alta, muy alta, ultra alta)

  • Servicios extensos

  • Cuidados especiales (bajo, alto)

  • Complejos en términos clínicos

Estas categorías reflejan los tipos y las cantidades de recursos que es de esperar que requiera la atención del paciente. Se subdividen sobre todo de acuerdo con la dependencia funcional del individuo. Este sistema se actualiza anualmente. Su objetivo es aumentar la eficiencia y evitar pagos excesivos en pacientes que requieren escasos cuidados. Las tasas por día estimadas en forma prospectiva cubren los gastos habituales, auxiliares y capitales para la atención del paciente en un hogar de ancianos.

RUGS IV usa los datos de la Mínima Serie de Datos (Minimum Data Set) 3.0, que es el instrumento de evaluación uniforme y obligatorio para pacientes internados en hogares de ancianos. Esta evaluación requiere una revisión continua de los pacientes y posibilita la conexión entre el resultado del paciente y la categoría RUGS.

Atención domiciliaria

En general, la parte A cubre ciertos servicios médicos domiciliarios (p. ej., enfermería especializada de tiempo parcial o intermitente, servicios de asistencia domiciliarios incidentales a la atención especializada, terapia de infusión domiciliaria) si forman parte de un plan de atención aprobado por el médico en un paciente que debe permanecer en cama. Un sistema de pago prospectivo limita el monto y la duración de la cobertura; sin embargo, se han eliminado los límites anuales para la fisioterapia, la terapia del habla y la terapia ocupacional. Los insumos médicos se cubren cuando están a cargo de una agencia de atención domiciliaria de la salud.

Cuidados paliativos

Hospicio es un concepto y un programa de cuidado que está específicamente diseñado para minimizar el sufrimiento de las personas moribundas y sus familiares. Los servicios médicos y de sostén para la enfermedad terminal proporcionados por un programa de cuidados paliativos suelen estar cubiertos por la parte A si el médico certifica que el paciente es terminal (con una expectativa de vida estimada de 6 meses o menos). Sin embargo, el paciente debe decidir que prefiere recibir cuidados paliativos en lugar de los beneficios convencionales de Medicare.

Asistencia en las actividades de la vida cotidiana

La asistencia en las actividades de la vida cotidiana, como comer, vestirse, ir al baño e higienizarse, por parte de personal inexperto solo está cubierta en el domicilio cuando también se requiere atención especializada (servicios de una enfermera profesional o un terapeuta en un plan de cuidados domiciliarios autorizado por un médico). Este tipo de asistencia de apoyo se cubre en un hogar de ancianos cuando forma parte de la atención poshospitalaria aguda o de rehabilitación.

Medicare Parte B

El gobierno federal paga en promedio alrededor del 80% de los costos generados por la Parte B y los beneficiarios pagan un 20%, después de cubrir el valor anual deducible ($185 en 2019). La Parte B es opcional; si bien los beneficiarios de la Seguridad Social se incluyen en forma automática en este componente a los 65 años, pueden rechazar la cobertura (el 95% elige mantener la cobertura de la Parte B). Todos los beneficiarios abonan una prima mensual, que varía en función del ingreso y correspondió a $135,50 en 2019 para los nuevos beneficiarios cuyos ingresos en 2017 fueran $85.000 (≤ $170.000 si estaban casados y presentaban una declaración en conjunto). Las primas son mayores en las personas con mayores ingresos. Las primas se deducen en forma automática del cheque mensual del Seguro Social. Las personas que rechazan esta cobertura pero más adelante cambian de opinión deben pagar un cargo basado en el tiempo durante el cual la rechazaron. Las primas suelen aumentar un 10% por año de retraso en la incorporación, salvo en las personas que se demoran debido a que están cubiertos por un seguro grupal personal, de su empleador, el empleador de su pareja o el de un miembro de su familia; estos individuos no pagan un cargo si se incorporan cuando la cobertura de su empleo o en la atención de la salud finaliza (lo que termine primero). La mayoría de los estados tiene Programas de Ahorro de Medicare que pagan primas de la Parte B a personas que reúnen ciertos requisitos financieros.

Los participantes pueden abandonar la cobertura en cualquier momento, pero deben pagar un recargo sobre la prima si vuelven a incorporarse.

Servicios cubiertos

La Parte B cubre un porcentaje de los siguientes elementos: honorarios médicos; atención hospitalaria ambulatoria (p. ej., atención en el departamento de emergencias, cirugía ambulatoria, diálisis), con ciertas limitaciones; fisioterapia, logoterapia y terapia ocupacional ambulatorias, pruebas de diagnóstico que incluyen servicios de radiografía portátil domiciliaria, prótesis y ortesis y equipamiento médico permanente para uso domiciliario (que incluye una prueba de 3 meses de presión positiva continua en la vía aérea [CPAP] para la apnea obstructiva del sueño y desfibriladores automáticos implantables para ciertos pacientes con insuficiencia cardíaca). Si el paciente requiere cirugía, la Parte B cubre parte del honorario del profesional que brinda la segunda opinión, que es opcional, y, si estas opiniones difieren, una tercera opinión.

La Parte B también cubre los servicios de ambulancias necesarios, algunos servicios e insumos no cubiertos por la Parte A (p. ej., bolsas de colostomía, prótesis), manipulación vertebral por un quiropráctico matriculado en presencia de subluxación demostrada en la radiografía, fármacos y servicios odontológicos si se consideran necesarios para el tratamiento médico, servicios de optometría relacionados con la colocación de lentes en pacientes con cataratas, asesoramiento para dejar de fumar y los servicios de los asistentes, las enfermeras, los psicólogos clínicos y los trabajadores sociales clínicos. La atención mental ambulatoria está cubierta con ciertas limitaciones.

La Parte B también cubre fármacos y compuestos biológicos que el paciente no puede administrarse por sí mismo (p. ej., fármacos por vía intravenosa), algunos antineoplásicos por vía oral y los medicamentos para cuidados paliativos. Sin embargo, la Parte B generalmente no cubre medicamentos ambulatorios autoadministrados; la Parte D puede cubrir estos medicamentos.

La Parte B cubre servicios preventivos, como medición de la masa ósea, pruebas de cribado para determinar la colesterolemia, búsqueda sistemática de aneurismas de la aorta abdominal, servicios para diabéticos (pruebas de cribado, insumos, entrenamiento para el autocontrol y exámenes oftalmológicos y de los pies), búsqueda sistemática de cáncer colorrectal y de próstata, pruebas para medir el antígeno prostático específico, un examen físico inicial (examen “Bienvenidos a Medicare”), evaluación sistemática en busca de glaucoma, vacunas (antigripal, antineumocócica, contra la hepatitis B), mamografías y pruebas de Papanicolaou (Pap).

La Parte B no cubre exámenes de visión, audición, los pies u odontológicos habituales y no cubre audífonos.

Reintegros al médico

En la Parte B, los médicos pueden preferir que el Medicare les abone directamente (asignación) y recibir un 80% del honorario que pueden cobrar directamente del programa, una vez que el programa recibe la prima deducible. Si el médico acepta esta asignación, el paciente sólo debe pagar el impuesto deducible. Los médicos que no aceptan la asignación del pago de Medicare (o lo hacen en forma selectiva) pueden cobrarles a los pacientes hasta un 115% del honorario aceptado; luego el paciente recibe un reintegro (80% del honorario aceptado) de Medicare. Los médicos pueden recibir multas si sus honorarios superan el máximo valor aceptado por Medicare. Los médicos que no aceptan la asignación de Medicare deben darles a los pacientes una estimación por escrito de lo que consideran que cobrarán por una cirugía electiva si supera los $500. De lo contrario, el paciente luego puede demandar un reintegro por los montos abonados por encima de los permitidos.

Los pagos de Medicare a los médicos se criticaron como inadecuados dado el tiempo necesario para realizar los exámenes físicos y del estado mental y para obtener la anamnesis del paciente a partir de la conversación con los miembros de la familia. En enero de 1992, se presentó un esquema de honorarios de Medicare basado en una escala de valores relativos en función de los recursos, que se actualiza en forma anual (véase Physician Fee Schedule Search en CMS.gov) en un intento por corregir este problema.

Medicare Advantage (Parte C)

Medicare Advantage (también denominado Medicare Parte C y antes Medicare Choice) ofrece varias alternativas integradas a los programas de pago por servicios al Original Medicare (es decir, Partes A y B). Las alternativas proceden de compañías de seguros privadas y Medicare les paga a esas compañías un monto fijo por cada beneficiario (capitación). Se diseñaron diversos tipos de planes distintos, que incluyen Coordinated Care Plans (CCP) (p. ej., Health Maintenance Organizations, Preferred Provider Organizations, Special Needs Plans), private fee-for-service (PFFS, pago por servicio particular), medical savings accounts (MSA, cuentas de ahorro médico), y Employer Group Waiver Plans.

Alrededor de un tercio de los beneficiarios de Medicare elige un plan Medicare Advantage en lugar de Original Medicare.

Los planes de Medicare Advantage deben cubrir al menos el mismo nivel y los mismos tipos de beneficios que los planes de Medicare A y B. La mayoría de los planes incluyen la Parte D. Los PCC deben ofrecer al menos un plan con la Parte D. Los planes PFFS pueden ofrecer la Parte D opcionalmente. Los MSA tienen prohibido ofrecer la Parte D.

Los planes de Medicare Advantage pueden incluir beneficios adicionales (p. ej., cobertura odontológica, auditiva y oftalmológica y apoyo para el estilo de vida domiciliario como entrega de alimentos, transporte al consultorio del médico, auxiliares de salud en el hogar, barras para sostenerse en el baño y rampas para sillas de ruedas), aunque los participantes pueden pagar una prima mensual adicional por los beneficios extraordinarios. Los planes difieren en la posibilidad de que los beneficiarios puedan elegir el médico y el hospital que desean, si desean estar cubiertos por un empleador o un sindicato y en los gastos que se consideran extraordinarios, con indicación del valor de la prima, si deben pagar un porcentaje de la Parte B y el valor de sus impuestos deducibles y sus copagos. Los planes tienen un límite anual de costes no cubiertos y algunos planes pueden tener costes no cubiertos más bajos que Original Medicare.

Medicare Parte D

La Parte D de Medicare ayuda a cubrir los costes de los fármacos que se venden bajo receta médica no cubiertos por las Partes A o B. Es opcional. Los planes están cubiertos por compañías de seguro u otras compañías privadas que trabajan con Medicare. Hay más de 1.000 planes disponibles en todo el país. Las primas suelen incrementarse un 1% adicional por cada mes que el individuo se demora en incorporarse una vez aceptado en Medicare.

Fármacos cubiertos

Los planes varían de acuerdo con los fármacos cubiertos (vademécum) y con las farmacias donde pueden utilizarse. No obstante, los vademécums deben incluir 2 fármacos eficaces en cada categoría y las clases de medicamentos prescritos con mayor frecuencia a los pacientes que emplean Medicare. Los vademécums también deben incluir todos los fármacos disponibles de las siguientes 6 clases: anticonvulsivos, antidepresivos, antirretrovirales, antineoplásicos, antipsicóticos e inmunosupresores. Los vademécums pueden cambiar con el tiempo (a menudo en forma anual). También existe un proceso de apelación por medio del cual puede aprobarse la cobertura de fármacos no incluidos en el vademécum y que se consideran necesarios.

Beneficios y costos

Los costes en 2019 son los siguientes para los beneficios básicos (véase también Costs for Medicare Drug Coverage en Medicare.gov):

  • Primas: las primas varían mucho según el plan, la región geográfica y los ingresos. Oscilan entre alrededor de $10 y $155/mes, pero la prima básica de beneficio alcanza en promedio $33,19/mes para las personas que ganan ≤ $ 85.000/año (≤ $ 170.000 si la persona es casada y tributa en planilla conjunta); los que ganan más pagan $12,40 a $77,40/mes adicionales por encima de la prima del plan.

  • Impuesto deducible anual: los pacientes pagan los primeros $415 (máximo deducible permitido; algunos planes no tienen deducibles).

  • Copagos: para los siguientes $3405 en costes de fármacos (después de los primeros $415 deducibles), los pacientes pagan el 25% de los costes de los fármacos (copago inicial). En consecuencia, el copago de los primeros $3820 en fármacos corresponde a $1266,25 ($415 deducibles + $851,25 de copago).

  • Brecha de cobertura (agujero de rosquilla): en 2019 se elimina la brecha de cobertura para los medicamentos con nombres comerciales y en 2020 se eliminará para los medicamentos genéricos. En 2019, después de los primeros $3.820 en costes de fármacos, las personas deben pagar el 25% del coste (igual al copago inicial) en medicamentos con marcas comerciales y el 37% de los fármacos genéricos hasta alcanzar costes totales pagados por medicamentos de $5.100.

  • Reducción de los copagos: una vez que se llega a este valor de costo, Medicare paga la mayor parte del coste adicional hasta el final del año.

Muchas compañías también ofrecen planes mejorados que brindan mayor cobertura (p. ej., menos pagos deducibles o menos copagos), si bien estos planes requieren primas mensuales más altas.

Los costos específicos de los fármacos pueden variar dependiendo de si el medicamento está en el formulario del plan y si la receta es llenada por una farmacia de la red del plan (si el plan tiene alguna). Muchos planes usan cargos de copago escalonados (basados en el precio del medicamento) en lugar de una tarifa uniforme.

Las personas con bajos ingresos y posesiones mínimas (p. ej., los que tienen cobertura completa de Medicaid, que pertenecen a un programa de ahorros de Medicare o que reciben un ingreso de Seguridad Social suplementario) pueden ser candidatos adecuados para recibir asistencia financiera en las primas, los impuestos deducibles y los copagos. Además de ofrecer asistencia en el seguro, muchos estados desarrollaron programas de asistencia en farmacias que ayudan a pagar los fármacos adquiridos bajo prescripción médica de acuerdo con algún tipo de combinación entre las necesidades, la edad y las enfermedades de una persona; puede obtenerse información sobre estos programas en el State Health Insurance Assistance Program (Programa Estatal de Asistencia de los Seguros de Salud).

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