El aborto espontáneo, por definición, es la muerte del feto; el riesgo de aborto espontáneo puede aumentar en embarazos subsiguientes.
La muerte fetal y el parto prematuro se clasifican como sigue
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Aborto: muerte del embrión o el feto o salida de los productos de la concepción (feto y placenta) antes de las 20 semanas de la gestación
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Muerte fetalFeto muerto: defunción fetal después de las 20 semanas
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Parto pretérmino: salida de un feto vivo entre las 20 y las 36 semanas/6 días
El aborto puede clasificarse de la siguiente manera (véase tabla Clasificación del aborto):
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Temprano o tarde
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Terminación del embarazo espontánea o inducida por razones médicas o electivas
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Amenazado o inevitable
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Incompleto o completo
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Recurrente (también denominada pérdida recurrente del embarazo)
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Retenido
Clasificación del aborto
Entre el 20 y el 30% de las mujeres con embarazos confirmados sangran durante las primeras 20 semanas del embarazo; la mitad de ellas presenta un aborto espontáneo. Por lo tanto, la incidencia de aborto espontáneo es de hasta alrededor de 20% en los embarazos confirmados. La incidencia en todos los embarazos es probablemente más alta porque algunos abortos muy tempranos pasan desapercibidos.
Etiología
Los abortos espontáneos aislados puede producirse por ciertas virosis (citomegalovirus, herpesvirus, parvovirus y rubéola) o por trastornos que pueden causar abortos esporádicos o pérdidas recurrentes (p. ej., anomalías cromosómicas o mendelianas, defectos de la fase lútea). Otras causas incluyen anormalidades inmunológicas, traumatismos mayores y anomalías uterinas (p. ej., fibromas, adherencias). Con mayor frecuencia, se desconoce la causa.
Los factores de riesgo para aborto espontáneo incluyen
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Edad > 35
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Antecedentes de aborto espontáneo
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Uso de ciertos fármacos (p. ej., cocaína, alcohol, altas dosis de cafeína)
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Un trastorno crónico mal controlado (p. ej., diabetes, hipertensión, trastornos evidentes de la tiroides) en la madre
No se ha demostrado que los trastornos tiroideos subclínicos, el útero en retroversión y los traumatismos menores sean causa de aborto espontáneo.
Signos y síntomas
Los síntomas del aborto espontáneo incluyen dolor pelviano tipo cólico, sangrado y, finalmente, expulsión vaginal de tejidos. El aborto espontáneo tardío puede comenzar con un chorro de líquido cuando se rompen las membranas. La hemorragia rara vez es masiva. Un cuello uterino dilatado indica que el aborto es inevitable.
Si los productos de la concepción permanecen en el útero después del aborto espontáneo, puede haber un sangrado vaginal, a veces después de algunas horas o días. También puede desarrollarse una infección, que provoca fiebre, dolor y a veces, sepsis (llamada aborto séptico).
Diagnóstico
El diagnóstico de la amenaza de aborto y los abortos inevitables, incompletos o completos a menudo son posibles basándose en criterios clínicos (véase tabla Signos y síntomas característicos en el aborto espontáneo) y una prueba urinaria de embarazo positiva.
La ecografía y la medición cuantitativa de la beta-hCG en suero en general se realizan para excluir un embarazo ectópico y para determinar si los productos de la concepción siguen en el útero (lo que sugiere que el aborto es incompleto más que completo). Pero los resultados pueden no ser concluyentes, especialmente durante la primera parte del embarazo.
Signos y síntomas característicos en el aborto espontáneo
El aborto retenido se sospecha cuando el útero no ha aumentado progresivamente de tamaño o cuando hay una beta-hCG cuantitativa baja para la edad gestacional o no se duplica en 48 o 72 h. El aborto retenido se confirma si la ecografía muestra:
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Desaparición de la actividad cardíaca embrionaria previamente detectada
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Ausencia de tal actividad cuando la longitud vértice-nalga fetal es > 7 mm
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Ausencia de polo fetal (determinado por ecogragía transvaginal) cuando el diámetro promedio del saco (promedio de los diámetros medidos en 3 planos ortogonales) es > 25 mm
Para el aborto recurrente, debe determinarse la causa del aborto.
Tratamiento
Para la amenaza de aborto, el tratamiento es la observación. No hay evidencia que sugiera que el reposo en cama disminuya el riesgo de aborto completo posterior.
Para los abortos inevitables, incompletos o retenidos, el tratamiento es la evacuación uterina o la espera hasta la eliminación espontánea de los productos de la concepción. En general, la evacuación implica un legrado aspirativo a las < 12 semanas, dilatación y legrado a las 12 a 23 semanas, o inducción médica> 16 a las 23 semanas (p. ej., con misoprostol). Cuanto más tarde se evacue el útero, mayor la posibilidad de sangrado placentario, perforación uterina por los huesos largos del feto y dificultad de dilatación del cuello. Estas complicaciones se reducen mediante el uso preoperatorio de dilatadores cervicales osmóticos (p. ej., laminarias), misoprostol o mifepristona (RU 486).
Si se sospecha un aborto completo la evacuación uterina no debe realizarse rutinariamente. La evacuación uterina se puede hacer cuando hay sangrado u otro signo que indique que los productos de la concepción pueden estar retenidos.
Después de un aborto inducido o espontáneo, los padres pueden sentir pena y culpa. Se les debe brindar apoyo emocional y, en la mayoría de los casos de abortos espontáneos, asegurarles que sus acciones no fueron la causa. La terapia formal rara vez está indicada, pero debe estar disponible.
Conceptos clave
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El aborto espontáneo probablemente ocurre en aproximadamente 10 a 15% de los embarazos.
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La causa de un aborto espontáneo aislado es generalmente desconocida.
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Un cuello uterino dilatado significa que el aborto es inevitable.
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Confirmar el aborto espontáneo y determinar su tipo en base a criterios clínicos, ecografía y beta-hCG cuantitativa.
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La evacuación uterina es necesaria finalmente para los abortos inevitables, incompletos o retenidos.
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A menudo, no es necesaria la evacuación uterina para las amenazas de aborto y los abortos completos.
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Después de un aborto espontáneo, proporcionar apoyo emocional a los padres.
Pérdida recurrente del embarazo
(Aborto habitual o recurrente)
Etiología
Las causas de la pérdida recurrente del embarazo pueden ser maternas, fetales o placentarias.
Las causas maternas comunes incluyen
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Anomalías uterinas o cervicales (p. ej., pólipos, leiomiomas, bridas o adherencias, insuficiencia cervical)
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Anormalidades cromosómicas maternas (o paternas) (p. ej., traslocaciones balanceadas)
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Trastornos crónicos evidentes y mal controlados (p. ej., hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus, hipertensión)
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Trastornos renales crónicos
Los trastornos trombóticos adquiridos (p. ej., relacionados con el síndrome antifosfolipídico con anticoagulante lúpico, anticardiolipina [IgG o IgM], o anti-beta2 glucoproteína I [IgG o IgM]) están asociados con pérdidas recurrentes después de las 10 semanas. La asociación con trastornos trombóticos hereditarios es menos clara, pero no parece ser fuerte, con la posible excepción de la mutación del factor V de Leiden.
Las causas placentarias incluyen trastornos crónicos preexistentes que están mal controlados (p. ej., lupus eritematoso sistémico, hipertensión crónica).
Las causas fetales generalmente son
Las anomalías cromosómicas pueden causar un 50% de pérdidas recurrentes de embarazos; las pérdidas debidas a anomalías cromosómicas son más comunes durante el embarazo temprano. La aneuploidia está involucrada en el 80% de todos los abortos espontáneos que se producen antes de las 10 semanas de edad gestacional, pero solo en < 15% de los que ocurren ≥ 20 semanas.
Si el antecedente de pérdida recurrente del embarazo aumenta el riesgo de restricción del crecimiento fetal y parto prematuro en embarazos posteriores depende de la causa de las pérdidas.
Diagnóstico
El diagnóstico de la pérdida recurrente del embarazo es clínico.
La evaluación del aborto recurrente puede incluir lo siguiente para ayudar a determinar la causa:
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Evaluación genética (cariotipo) de ambos padres y de todo producto de la concepción según la indicación clínica para excluir causas genéticas
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Búsqueda sistemática de trastornos trombóticos adquiridos: anticuerpos anticardiolipina (IgG e IgM), anti-beta2 glicoproteína I (IgG e IgM), y anticoagulante lúpico
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Hormona tiroideoestimulante
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Estudios de diabetes
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Histerosalpingografía o sonohisterografía para controlar las anomalías uterinas estructurales
La causa no puede determinarse en el 50% de las mujeres. La detección de los trastornos trombóticos hereditarios ya no se recomienda de forma rutinaria a menos que sea bajo la supervisión de un especialista en medicina materno-fetal.
