La amenorrea (ausencia de menstruación) puede ser primaria o secundaria.
La amenorrea primaria es la falta de la menstruación a los 15 años en pacientes con crecimiento normal y características sexuales secundarias. Sin embargo, la ausencia de menarca y cierto desarrollo mamario a los 13 años debe instar a una evaluación inmediata de la amenorrea primaria.
La amenorrea secundaria es la ausencia de menstruaciones durante 3 meses en pacientes con ciclos menstruales regulares o durante ≥ 6 meses en pacientes con menstruaciones irregulares (1 Referencias generales La amenorrea (ausencia de menstruación) puede ser primaria o secundaria. La amenorrea primaria es la falta de la menstruación a los 15 años en pacientes con crecimiento normal y características... obtenga más información ).
Referencias generales
1. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society clinical practice guideline. Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-00131
Fisiopatología de la amenorrea
Normalmente, el hipotálamo genera pulsos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). La GnRH estimula a la hipófisis para producir gonadotropinas (hormona foliculoestimulante [FSH] y hormona luteinizante [LH]—véase figura Ciclo menstrual normal Ciclo menstrual normal 
), que son liberadas al torrente sanguíneo. La gonadotropinas estimulan a los ovarios para que produzcan estrógenos (principalmente, estradiol), andrógenos (principalmente, testosterona) y progesterona. Estas hormonas tienen las siguientes acciones:
La hormona foliculoestimulante activa la aromatasa en las células de la granulosa del ovario que rodean a los ovocitos en desarrollo para convertir los andrógenos en estradiol.
La hormona luteinizante experimenta un amento máximo (pico) durante el ciclo menstrual; este pico promueve la maduración del ovocito dominante, la liberación del ovocito, y la formación del cuerpo lúteo (que produce progesterona).
Los estrógenos estimulan el endometrio y hacen que prolifere.
La progesterona transforma el endometrio en una estructura secretora y lo prepara para la implantación del huevo (decidualizacion endometrial).
Si se produce un embarazo, la producción de estrógenos y progesterona disminuye, y el endometrio se necrosa y se esfacela durante la menstruación. La menstruación Ciclo menstrual La interacción hormonal entre el hipotálamo, la glándula hipófisis anterior y los ovarios regula el aparato reproductor femenino. El hipotálamo secreta un pequeño péptido, la hormona liberadora... obtenga más información se produce 14 días después de la ovulación en ciclos típicos.
Ciclo menstrual normal
Esta figura muestra los cambios cíclicos idealizados de las gonadotropinas hipofisarias, el estradiol (E2), la progesterona (P) y el endometrio uterino durante un ciclo menstrual normal.  |
Cuando parte de este sistema funciona mal, se produce una disfunción ovulatoria; el ciclo de la producción de estrógenos estimulados por la gonadotropina y los cambios endometriales está alterado, produciendo una anovulación y el flujo menstrual podría no ocurrir. La disfunción ovulatoria es la causa más frecuente de amenorrea, en particular amenorrea secundaria.
Sin embargo, la amenorrea puede ocurrir con una ovulación normal, como en las anomalías anatómicas genitales (p. ej., anomalías congénitas que producen obstrucción del flujo, adherencias intrauterinas [síndrome de Asherman]), en las cuales el flujo menstrual está impedido a pesar de una estimulación hormonal normal.
Etiología de la amenorrea
La amenorrea se puede clasificar en función de una serie de criterios diferentes, como
Primaria o secundaria
Disgenesia gonadal, anatómica o endocrinológica
La disgenesia gonadal y las anomalías congénitas del aparato reproductor causan amenorrea primaria.
La amenorrea secundaria puede ser causada por anomalías anatómicas adquiridas del tracto reproductor que interfieren con la función menstrual u obstruyen el flujo menstrual.
La amenorrea primaria o secundaria puede deberse a trastornos endocrinológicos.
La disgenesia gonadal debida a anomalías genéticas o cromosómicas (que pueden causar insuficiencia ovárica primaria) comprende
Disgenesia gonadal 46,XY
Las causas anatómicas de amenorrea incluyen
Anomalías congénitas del tracto reproductor femenino Anomalías vaginales La mayoría de las anomalías congénitas de la vagina son raras. Las anomalías vaginales incluyen agenesia vaginal, himen imperforado, duplicación y fusión. La agenesia vaginal también se conoce... obtenga más información (p. ej., agenesia vaginal, himen imperforado)
Anomalías adquiridas (p. ej., síndrome de Asherman o estenosis cervical)
Las causas endocrinológicas frecuentes son
Retraso constitucional de la pubertad
Embarazo (la causa más común en las mujeres en edad reproductiva)
Hiperprolactinemia Galactorrea La galactorrea es la producción de leche en hombres o mujeres que no se encuentran en período de lactación. En general, es secundaria a un adenoma hipofisario secretor de prolactina. El diagnóstico... obtenga más información (p. ej., debido a adenoma hipofisario, amenorrea de la lactancia durante el amamantamiento o uso de antipsicóticos)
Amenorrea funcional hipotalámica (p. ej., debida a ejercicio excesivo, trastornos alimentarios o estrés [ 1] Referencias de la etiología La amenorrea (ausencia de menstruación) puede ser primaria o secundaria. La amenorrea primaria es la falta de la menstruación a los 15 años en pacientes con crecimiento normal y características... obtenga más información )
Insuficiencia ovárica primaria Fallo ovárico primario En la falla ovárica primaria, los ovarios no liberan ovocitos en forma regular y no producen un nivel suficiente de hormonas sexuales a pesar de las altas concentraciones de gonadotropinas circulantes... obtenga más información (falla ovárica prematura)
Medicamentos hormonales (p. ej., anticonceptivos orales, medroxiprogesterona de depósito)
Los anticonceptivos solo de progestágeno a menudo causan amenorrea. Los anticonceptivos combinados de estrógeno/progestágeno pueden causar amenorrea si se usan de manera continua (sin píldoras placebo o suspensión de la medicación cada pocas semanas) o durante un período prolongado (si el endometrio se atrofia).
Otras causas endocrinológicas son los trastornos de receptores o enzimas (p. ej., síndrome de insensibilidad completa a andrógenos, deficiencia de 5-alfa-reductasa).
Amenorrea debida a disfunción ovulatoria
La amenorrea debida a disfunción ovulatoria suele ser secundaria, pero puede ser primaria si la ovulación nunca comienza, por ejemplo debido a un trastorno genético. Si la ovulación nunca comienza, suele haber pubertad retrasada Retraso de la pubertad El retraso de la pubertad es la ausencia de maduración sexual en el momento previsto. El diagnóstico se realiza mediante la medición de hormonas gonadales (testosterona y/o estradiol), hormona... obtenga más información , y el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios es anormal. Los trastornos genéticos que confieren un cromosoma Y aumentan el riesgo de cáncer de ovario de células germinales.
Las causas de disfunción ovulatoria Algunas causas de amenorrea anovulatoria 
más frecuentes implican una alteración del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico . Las causas incluyen
Disfunción hipotalámica (particularmente, amenorrea funcional hipotalámica)
Disfunción hipofisaria
Insuficiencia ovárica primaria (falla ovárica prematura)
Trastornos endocrinos que causan exceso de andrógenos (particularmente, el síndrome del ovario poliquístico Síndrome de ovario poliquístico (SOP) El síndrome del ovario poliquístico es un síndrome clínico caracterizado por obesidad leve, menstruaciones irregulares o amenorrea y signos de exceso de andrógenos (p. ej., hirsutismo, acné)... obtenga más información
)
La disfunción hipotalámica puede disminuir la producción de GnRH, lo que a su vez puede reducir la producción de gonadotropinas. Una causa frecuente es la ingesta energética insuficiente debido a restricción dietética o a ejercicio extenuante. Las mujeres con amenorrea por disfunción hipotalámica tienen niveles más bajos de leptina sérica (una hormona anoréxica producida por las células grasas); niveles más bajos pueden contribuir a la disminución de la producción de gonadotropinas (2 Referencias de la etiología La amenorrea (ausencia de menstruación) puede ser primaria o secundaria. La amenorrea primaria es la falta de la menstruación a los 15 años en pacientes con crecimiento normal y características... obtenga más información ).
El eje sistema nervioso central -hipotálamo-hipofisario-gonadal y órganos diana
Las hormonas ováricas tienen efectos directos e indirectos sobre los tejidos (p. ej., huesos, piel, músculo). FSH = hormona foliculoestimulante; GnRH = hormona liberadora de gonadotrofinas; LH = hormona luteinizante.  |
Amenorrea debida a anomalías del tracto reproductivo
Asimismo, puede desarrollarse amenorrea si las pacientes presentan alteraciones que afectan la función menstrual u obstruyen el flujo menstrual. Muchas pacientes con estos cuadros tienen función endocrina reproductiva normal y pueden tener ciclos menstruales ovulatorios.
Las causas más frecuentes de amenorrea por anomalías del tracto reproductor Algunas causas de amenorrea ovulatoria son
Anomalías anatómicas genitales congénitas que obstruyen el flujo menstrual
Anomalías adquiridas del tracto reproductor femenino (p. ej., síndrome de Asherman, estenosis cervical)
Las anomalías obstructivas causan amenorrea primaria y suelen acompañarse de función hormonal normal. Esta obstrucción puede provocar
Hematocolpos (acumulación de sangre menstrual en la vagina), que puede hacer que la vagina sea prominente
Hematometra (acumulación de sangre en el útero), que puede causar una distensión del útero, que puede observarse como una masa pélvica o un abombamiento del cuello uterino
Como la función ovárica es normal, los órganos genitales externos y otros caracteres sexuales secundarios se desarrollan normalmente. Algunos trastornos congénitos (p. ej., aquellos que acompañan la aplasia vaginal o un tabique vaginal) también provocan anomalías esqueléticas o del tracto urinario.
Algunas anomalías anatómicas adquiridas, como la cicatrización endometrial después de la instrumentación uterina (síndrome de Asherman), causan amenorrea ovulatoria secundaria.
Referencias de la etiología
1. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-00131
2. Bouzoni E, Perakakis N, Mantzoros CS: Circulating profile of activin-follistatin-inhibin axis in women with hypothalamic amenorrhea in response to leptin treatment. Metabolism 113: 154392, 2020. doi: 10.1016/j.metabol.2020.154392 Epub 2020 Oct 10.
Evaluación de la amenorrea
Las niñas se someten a las pruebas específicas para la amenorrea primaria si la menarca no se ha producido y se identifica alguna de las siguientes pautas:
A los 13 años no presentan signos de pubertad (p. ej., desarrollo de las mamas, crecimiento acelerado).
Tres años después de la telarca (inicio del desarrollo mamario)
A los 15 años (en pacientes con crecimiento y desarrollo de los caracteres sexuales secundarios normales)
Las niñas y las mujeres en edad reproductiva deben ser evaluadas para detectar amenorrea secundaria si previamente han estado menstruando y tienen
Falta de ciclos menstruales durante ≥ 3 meses si previamente tuvieron ciclos menstruales regulares o ≥ 6 meses si previamente tuvieron ciclos menstruales irregulares (1 Referencias de la evaluación La amenorrea (ausencia de menstruación) puede ser primaria o secundaria. La amenorrea primaria es la falta de la menstruación a los 15 años en pacientes con crecimiento normal y características... obtenga más información )
< 9 menstruaciones por año o duración del ciclo > 38 días (oligomenorrea)
Un cambio nuevo y persistente del patrón menstrual (frecuencia, volumen, duración)
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual incluyen preguntas sobre la función menstrual (véase tabla Parámetros menstruales normales Parámetros menstruales normales* [ 2 Referencias de la evaluación La amenorrea (ausencia de menstruación) puede ser primaria o secundaria. La amenorrea primaria es la falta de la menstruación a los 15 años en pacientes con crecimiento normal y características... obtenga más información ]):
Fecha del primer día del último período menstrual
Frecuencia del ciclo
Regularidad del ciclo en los últimos 3 a 12 meses y si los períodos alguna vez han sido regulares
Duración del sangrado
Volumen de sangrado
Las preguntas sobre síntomas o factores asociados incluyen
¿Las menstruaciones se acompañan de molestias significativas? (Rara vez, el malestar indica anomalías estructurales).
¿La paciente tiene hipersensibilidad mamaria a la palpación y cambios del estado de ánimo cíclicos (síntomas moliminales) que, si están ausentes, pueden indicar sangrado uterino anormal, no menstruaciones cíclicas?
¿Cuáles son los hábitos dietéticos y de ejercicio del paciente?
En los adolescentes y algunos pacientes jóvenes, se deben incluir preguntas acerca del desarrollo puberal:
¿Se ha producido la menarca (para distinguir la amenorrea primaria de la secundaria) y, de ser así, a qué edad ocurrió la menarca?
¿A qué edades se alcanzaron las pautas de crecimiento y desarrollo?
¿Han aparecido los cambios de la pubertad (p. ej., desarrollo mamario, brote de crecimiento, presencia de vello axilar y púbico)?
La revisión por aparatos y sistemas debería abarcar los síntomas que sugieran una causa posible, entre los cuales se encuentran:
Galactorrea, cefaleas, hipoacusia y defectos del campo visual: Trastornos hipofisarios Introducción a los trastornos hipofisarios La glándula hipófisis controla las funciones de las glándulas endocrinas periféricas (véase figura Hipófisis y sus órganos diana). La estructura y la función de la hipófisis y las relaciones... obtenga más información
Palpitaciones, nerviosismo, temblores e intolerancia al calor: hipertiroidismo Hipertiroidismo El hipertiroidismo se caracteriza por hipermetabolismo y aumento de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas libres. Los síntomas incluyen palpitaciones, cansancio, pérdida de peso... obtenga más información
Palpitaciones: anorexia nerviosa Anorexia nerviosa La anorexia nerviosa se caracteriza por una búsqueda incesante de la delgadez, un miedo patológico a la obesidad, una imagen corporal distorsionada y la ingesta restringida conforme a las exigencias... obtenga más información con anomalías electrolíticas (p. ej., hipocalemia Hipopotasemia La hipopotasemia es la concentración sérica de potasio < 3,5 mEq/L ( (Véase también Generalidades sobre los trastornos de la concentración de potasio). La hipopotasemia puede ser secundaria... obtenga más información , hipomagnesemia Hipomagnesemia La hipomagnesemia es la concentración sérica de magnesio < 1,8 mg/dL (< 0,70 mmol/L). Sus causas incluyen la ingesta y la absorción inadecuada de magnesio o el aumento de la excreción... obtenga más información )
Acné, hirsutismo y agravamiento de la voz: exceso de andrógenos Virilización suprarrenal La virilización suprarrenal es un síndrome caracterizado por secreción excesiva de andrógenos suprarrenales que causa virilización. El diagnóstico es clínico y se confirma a través de la detección... obtenga más información
Para los pacientes con amenorrea secundaria, sofocos, sequedad vaginal, alteraciones del sueño, fracturas por fragilidad, y disminución de la libido: Insuficiencia ovárica Fallo ovárico primario En la falla ovárica primaria, los ovarios no liberan ovocitos en forma regular y no producen un nivel suficiente de hormonas sexuales a pesar de las altas concentraciones de gonadotropinas circulantes... obtenga más información
Los antecedentes médicos deben señalar factores de riesgo para los siguientes:
Amenorrea hipotalámica funcional, como estrés; enfermedad crónica; nuevos medicamentos; cambio reciente del peso, la dieta o la intensidad del ejercicio; y antecedentes o síntomas actuales de trastornos alimentarios Introducción a los trastornos de la conducta alimentaria Los trastornos de la conducta alimentaria implican una alteración persistente de la ingesta de alimentos o de comportamientos relacionados con la alimentación que Altera la ingesta o absorción... obtenga más información
Cicatrización endometrial (síndrome de Asherman), como puede ocurrir en pacientes con antecedentes de dilatación y legrado (en particular, si también tenían una infección uterina), ablación endometrial, endometritis, lesión obstétrica, cirugía uterina
Los antecedentes medicamentosos deben incluir preguntas específicas sobre el uso de fármacos, como los siguientes:
Fármacos que afectan la dopamina (p. ej., los antihipertensivos, los antipsicóticos, los opioides, los antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos)
Quimioterapia contra el cáncer (p. ej., agentes alquilantes, como bendamustina, ciclofosfamida e ifosfamida; busulfán; clorambucilo)
Hormonas que pueden causar virilización (p. ej., andrógenos, progestágenos androgénicos en altas dosis, esteroides anabólicos de venta libre)
Anticonceptivos hormonales
Corticosteroides sistémicos
Productos y suplementos de venta libre, algunos de los cuales contienen hormonas bovinas
Abuso de sustancias, incluido abuso de opioides, que puede afectar la secreción de hormonas hipofisarias y provocar oligomenorrea o amenorrea
Los antecedentes familiares deben incluir cualquier caso de retraso de la pubertad o trastornos genéticosa, incluso el síndrome del X frágil Síndrome del cromosoma X frágil El síndrome del cromosoma X frágil es una anomalía genética en el cromosoma X que causa discapacidad intelectual y trastornos de conducta. El diagnóstico se basa en el análisis molecular del... obtenga más información .
Examen físico
Los médicos deben registrar los signos vitales y calcular el índice de masa corporal (IMC).
Si el desarrollo puberal puede ser anormal, los caracteres sexuales secundarios deben evaluarse; se establecen el desarrollo mamario y del vello pubiano usando el método de Tanner (véase Maduración sexual Maduración sexual Durante la adolescencia (generalmente considerada desde los 10 años hasta fines de la adolescencia o principios de la tercera década), los niños y las niñas llegan a la altura y el peso adulto... obtenga más información ). Si hay vello axilar y pubiano, ha ocurrido la adrenarca.
Se debe hacer un examen mamario para detectar galactorrea Galactorrea La galactorrea es la producción de leche en hombres o mujeres que no se encuentran en período de lactación. En general, es secundaria a un adenoma hipofisario secretor de prolactina. El diagnóstico... obtenga más información (secreción mamaria no asociada temporariamente con la lactancia); puede distinguirse de otros tipos de secreción por el pezón Secreción por el pezón La secreción por el pezón es un motivo de consulta frecuente en mujeres que no están embarazadas ni amamantando, especialmente durante los años reproductivos. La secreción por el pezón no necesariamente... obtenga más información 
por el hallazgo de glóbulos de grasa en el líquido mediante un microscopio de baja potencia.
El examen pelviano se realiza para identificar un aumento del tamaño del útero (posiblemente debido a un embarazo o un tumor), los ovarios y el clítoris (clitoromegalia). Los hallazgos del examen pelviano también ayudan a determinar si el nivel de estrógenos ha sido deficiente. En las mujeres en edad reproductiva, la presencia de moco cervical elástico (semejante a una cuerda que puede estirarse) suele indicar una concentración adecuada de estrógenos; una mucosa vaginal delgada y pálida, sin pliegues y pH > 6 indica deficiencia de estrógenos. En las niñas o algunas mujeres jóvenes, el examen puede detectar anomalías genitales anatómicas (p. ej., himen imperforado, tabique vaginal, aplasia vaginal, cervical o uterina). Un himen protruyente puede ser causado por un hematocolpos, que sugiere la obstrucción de flujo genital.
El examen general se enfoca en la búsqueda de signos de virilización, incluidos hirsutismo Hirsutismo e hipertricosis El hirsutismo es el crecimiento excesivo de pelo oscuro y grueso en las mujeres, en lugares que son más típicos de los patrones masculinos de crecimiento del pelo (p. ej., bigotes, barba, pecho... obtenga más información , calvicie temporal, acné, profundización de la voz, aumento de la masa muscular, y desfeminización (una disminución de los caracteres sexuales secundarios previamente normales, como una reducción del tamaño de las mamas y atrofia vaginal). La virilización es el resultado del aumento de la producción de andrógenos por las glándulas suprarrenales o los ovarios. La hipertricosis Hirsutismo e hipertricosis El hirsutismo es el crecimiento excesivo de pelo oscuro y grueso en las mujeres, en lugares que son más típicos de los patrones masculinos de crecimiento del pelo (p. ej., bigotes, barba, pecho... obtenga más información (crecimiento excesivo de vello en las extremidades, la cabeza y la espalda), que es común en algunas familias, se diferencia del hirsutismo verdadero, que se caracteriza por el exceso de pelo en el labio superior o el mentón y entre las mamas.
El hallazgo de parches negros en la piel secundarios a acantosis nigricans es un posible signo de síndrome de ovario poliquístico Síndrome de ovario poliquístico (SOP) El síndrome del ovario poliquístico es un síndrome clínico caracterizado por obesidad leve, menstruaciones irregulares o amenorrea y signos de exceso de andrógenos (p. ej., hirsutismo, acné)... obtenga más información (SOP) o diabetes.
Los médicos deben controlar la presencia de hipotermia, bradicardia, hipotensión y reducción de la grasa subcutánea, que sugieren anorexia nerviosa Anorexia nerviosa La anorexia nerviosa se caracteriza por una búsqueda incesante de la delgadez, un miedo patológico a la obesidad, una imagen corporal distorsionada y la ingesta restringida conforme a las exigencias... obtenga más información , y de erosión dental, lesiones palatinas, reducción del reflejo nauseoso, hemorragia subconjuntival y cambios sutiles en las manos con callos en los dorsos de las manos (debido a vómitos frecuentes), que sugieren bulimia Bulimia nerviosa La bulimia nerviosa consiste en episodios recurrentes de atracones de comida seguidos por alguna forma de conducta compensatoria inapropiada como la purga (vómitos autoinducidos y abuso de laxantes... obtenga más información .
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
La anamnesis y los hallazgos de la exploración física pueden sugerir la etiología de la amenorrea, aun antes de las pruebas de laboratorio (véase tabla Hallazgos que sugieren posibles causas de amenorrea Hallazgos sugestivos de posibles causas de amenorrea ).
En la amenorrea primaria, la presencia de caracteres sexuales secundarios normales en general refleja una función ovulatoria normal y típicamente se debe a una obstrucción anatómica congénita del tracto genital. La amenorrea primaria acompañada de caracteres sexuales secundarios anormales suele ser causada por disfunción ovulatoria (p. ej., debida a un trastorno genético).
En la amenorrea secundaria, los signos y síntomas a veces sugieren un mecanismo:
La galactorrea sugiere hiperprolactinemia (p. ej., disfunción hipofisaria, uso de ciertos medicamentos); si también hay defectos en el campo visual y cefaleas, debe considerarse un tumor hipofisario.
Los signos y síntomas de deficiencia de estrógenos (p. ej., sofocos, sudores nocturnos, sequedad y atrofia vaginal) sugieren una insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia ovárica prematura) o una amenorrea funcional hipotalámica (p.ej. debida a una práctica excesiva de ejercicio, un peso corporal bajo o un contenido de grasa corporal bajo)
La virilización y la clitoromegalia sugieren un exceso de andrógenos (p. ej., síndrome de ovario poliquístico, tumores secretores de estrógenos, síndrome de Cushing, uso de ciertos fármacos). Si las pacientes tienen un IMC elevado o una acantosis nigricans, es probable un síndrome del ovario poliquístico.
Estudios complementarios
La anamnesis y el examen físico ayudan a dirigir los estudios complementarios.
El abordaje de la amenorrea primaria (véase algoritmo Evaluación de la amenorrea primaria Evaluación de la amenorrea primaria [a] ![Evaluación de la amenorrea primaria [a]](/-/media/manual/professional/images/g/y/n/gyn_primary_amenorrhea_algorithm_no_fnts_change_es.gif?sc_lang=en&mh=160&mw=160)
) difiere del de la amenorrea secundaria (véase algoritmo Evaluación de la amenorrea secundaria Evaluación de la amenorrea secundaria* 
), aunque no hay abordajes y algoritmos específicos generales universalmente aceptados.
Si las pacientes tienen amenorrea primaria y caracteres sexuales secundarios normales, la evaluación debe comenzar con una ecografía pelviana para buscar una obstrucción anatómica congénita del tracto genital. La RM puede ser necesaria si se identifican anomalías.
Se requiere una prueba de embarazo, incluso antes de la menarca si es posible que haya comenzado la ovulación. No debe descartarse el embarazo sobre la base de los antecedentes sexuales o menstruales. La subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana debe medirse con pruebas urinarias de alta sensibilidad o pruebas en suero. Usualmente, los resultados de las pruebas de orina son precisos varios días antes de la ausencia del período menstrual y a menudo unos pocos días después de la concepción. Algunas pruebas de venta libre son menos sensibles y precisas.
Evaluación de la amenorrea primaria [a]
![Evaluación de la amenorrea primaria [a]](/-/media/manual/professional/images/g/y/n/gyn_primary_amenorrhea_algorithm_no_fnts_change_es.gif?thn=0&sc_lang=es) |
[a] Los valores normales son
Aunque estos valores son representativos, los intervalos normales pueden variar entre los laboratorios. La prolactina 50-100 ng/mL se considera levemente elevada y esto generalmente se debe al uso de un medicamento. La prolactina > 100 ng/mL se considera elevada y es más probable que se deba a un tumor. |
[b] Algunos médicos miden los niveles de LH cuando miden FSH o cuando los niveles de FSH son ambiguos. |
[c] Si las pacientes tienen amenorrea primaria y caracteres sexuales secundarios normales, la evaluación debe comenzar con un examen y una ecografía de la pelvis para investigar una obstrucción anatómica congénita del tracto genital. |
[d] Es posible un retraso constitucional del crecimiento y la pubertad. |
[e] Los diagnósticos posibles incluyen la anovulación funcional hipotalámica crónica y los trastornos genéticos (p. ej., deficiencia congénita de la hormona liberadora de gonadotropinas, síndrome de Prader-Willi). |
[f] Los diagnósticos posibles incluyen el síndrome de Cushing, los andrógenos exógenos, el virilismo suprarrenal congénito y el síndrome de ovario poliquístico. |
[g] Los diagnósticos posibles incluyen el síndrome de Turner y los trastornos caracterizados por la presencia de material del cromosoma Y. |
[h] El vello púbico puede ser escaso. |
DHEAS = sulfato de dehidroepiandrosterona; FSH = hormona foliculoestimulante; LH = hormona luteinizante. |
Evaluación de la amenorrea secundaria*
 |
* Los valores normales son
Aunque estos valores son representativos, los intervalos normales pueden variar entre los laboratorios. Un nivel de prolactina de 50-100 ng/mL se considera levemente elevado y generalmente se debe a un efecto adverso del fármaco. La prolactina > 100 ng/mL se considera elevada y es más probable que se deba a un tumor. |
† Algunos médicos miden simultáneamente los niveles de FSH y LH. |
‡ Los médicos deben comprobar la presencia del cromosoma Y y el síndrome de X frágil (premutación para el gen FMR1). |
DHEAS = sulfato de dehidroepiandrosterona; FSH = hormona foliculoestimulante; LH = hormona luteinizante; SOP = síndrome de ovario poliquístico; TSH = tirotrofina. |
Los análisis de sangre adicionales que suelen realizarse (para descartar etiologías específicas) incluyen
Hormona foliculoestimulante (insuficiencia ovárica); si la concentración es alta, debe volver a medirse al menos dos veces en el mes
Hormona tiroideoestimulante (enfermedad tiroidea)
Prolactina (si la concentración es alta [hiperprolactinemia], se debe repetir la determinación)
Concentración sérica de testosterona total o sulfato de dehidroepiandrosterona (SOP u otras causas de hirsutismo o virilización)
La amenorrea con altas concentraciones de hormona foliculoestimulante (FSH) (hipogonadismo hipergonadotrópico) hace pensar en una disfunción ovárica. La amenorrea con bajas concentraciones de FSH (hipogonadismo hipogonadotrópico) hace pensar en una disfunción hipotalámica o hipofisaria.
Los niveles levemente elevados de testosterona o DHEAS sugieren la presencia de un síndrome del ovario poliquístico, pero estos niveles pueden estar elevados en mujeres con una disfunción hipotalámica o hipofisaria, y a veces son normales en aquellas con hirsutismo y un síndrome del ovario poliquístico. La causa de los niveles elevados a veces puede determinarse midiendo la hormona luteinizante (LH) sérica. En el síndrome del ovario poliquístico, los niveles de LH circulantes a menudo están elevados, lo que incrementa la relación LH/FSH.
Si los signos o los síntomas sugieren un trastorno subyacente, pueden estar indicadas pruebas específicas. Por ejemplo, en las pacientes con estrías abdominales, cara de luna llena, giba dorsal, obesidad troncal y miembros delgados debe buscarse un síndrome de Cushing Síndrome de Cushing El síndrome de Cushing abarca un conjunto de trastornos clínicos causados por un aumento crónico de las concentraciones sanguíneas de cortisol o los corticoides relacionados. La enfermedad de... obtenga más información 
. Los pacientes con cefaleas y defectos del campo visual o evidencia de disfunción hipofisaria requieren una RM de cerebro. Si la evaluación clíncia sugiere una enfermedad crónica, deben realizarse estudios de función hepática y renal, y determinarse la eritrosedimentación.
Prueba de provocación con progestágeno
Si las pacientes tienen amenorrea secundaria con concentraciones normales de prolactina y FSH, función tiroidea normal y no presentan virilización, se puede realizar una prueba con un progestágeno para intentar evaluar el estado de estrógenos. Si la concentración de estrógenos es suficiente, un curso de tratamiento con un progestágeno debe estimular el sangrado por privación una vez suspendido (prueba de provocación con progestágeno; denominada también prueba de privación de progestágeno).
La prueba de desafío con progesterona comienza con la administración de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por vía oral 1 vez al día u otro progestágeno durante 7 a 10 días. Después de la última dosis,
Si el sangrado se produce en el término de unos pocos días, la concentración de estrógenos es suficiente, y es probable que la amenorrea se deba a disfunción hipotálamo-hipofisaria, insuficiencia ovárica o exceso de estrógenos.
Si no se produce sangrado, se realiza una prueba de provocación con estrógenos/progestágenos.
Prueba de provocación con estrógenos/progestágenos
La prueba de provocación con estrógeno/progestágeno consiste en administrar un estrógeno (p. ej., estrógeno equino conjugado en dosis de 1,25 mg, estradiol en dosis de 2 mg) por vía oral una vez al día, durante 21 días, seguido de medroxiprogesterona en dosis de 10 mg por vía oral una vez al día u otro progestágeno, durante 7 a 10 días. Si después de la última dosis de progestágeno no sobreviene sangrado, las pacientes pueden tener una lesión endometrial (p. ej., síndrome de Asherman) u obstrucción del tracto de salida (p. ej., estenosis cervical).
Sin embargo, puede no producirse el sangrado en pacientes que no tienen estas anomalías porque el útero es insensible al estrógeno debido al uso prolongado de anticonceptivos de estrógeno/progestágeno o a trastornos endocrinologicos raros (síndrome de insensibilidad a los estrógenos, resistencia a los estrógenos). Por lo tanto, se puede repetir el estudio utilizando estrógeno y progestágeno para obtener confirmación.
Como esta prueba demanda varias semanas y sus resultados pueden ser imprecisos, el diagnóstico de algunos trastornos graves puede retrasarse significativamente; por consiguiente, corresponde considerar una RM cerebral antes de la prueba o durante esta si se sospecha una lesión hipofisaria u otra lesión encefálica.
Referencias de la evaluación
1. Rebar R: Evaluation of amenorrhea, anovulation, and abnormal bleeding [updated, 2018]. En Endotext [Internet], edited by KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000.
2. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10.
Tratamiento de la amenorrea
El tratamiento está dirigido al trastorno subyacente; con tratamiento, a veces las menstruaciones comienzan nuevamente. Algunas anomalías que obstruyen el tracto de salida genital pueden repararse quirúrgicamente. Si hay un cromosma Y presente, se recomienda la ooforectomía bilareral por el aumento del riesgo de cáncer de células ováricas germinales.
Algunos problemas frecuentes asociados con la amenorrea también pueden requerir tratamiento, como por ejemplo
En caso de infertilidad, si se desea un embarazo, se induce la ovulación
Tratamiento de los síntomas y los efectos de la deficiencia a largo plazo de estrógenos (p. ej., osteoporosis Osteoporosis La osteoporosis es una enfermedad ósea metabólica progresiva que disminuye la densidad mineral ósea (masa ósea por unidad de volumen), con deterioro de la estructura del hueso. La debilidad... obtenga más información
, trastornos cardiovasculares, atrofia vaginal)Tratamiento de los síntomas y manejo de los efectos a largo plazo del exceso de estrógenos (p. ej., sangrado prolongado, dolor persistente o marcado a la palpación mamaria, riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer)
Reducción del hirsutismo Hirsutismo e hipertricosis El hirsutismo es el crecimiento excesivo de pelo oscuro y grueso en las mujeres, en lugares que son más típicos de los patrones masculinos de crecimiento del pelo (p. ej., bigotes, barba, pecho... obtenga más información
y efectos a largo plazo del exceso de andrógenos (p. ej., trastornos cardiovasculares, hipertensión)
Conceptos clave
La amenorrea primaria en pacientes sin caracteres sexuales secundarios normales suele ser causada por disfunción ovulatoria (p. ej., debida a un trastorno genético).
Descartar siempre el embarazo mediante análisis en orina o sangre en lugar de por anamnesis.
La amenorrea primaria se evalúa de una manera diferente de la secundaria.
Si las pacientes presentan amenorrea primaria y caracteres sexuales secundarios normales, se deben comenzar las pruebas con una ecografía pelviana para buscar una obstrucción anatómica congénita del tracto genital.
Si las pacientes tienen signos de virilización, investigar afecciones que causen un exceso de andrógenos (p. ej., síndrome del ovario poliquístico, un tumor secretor de andrógenos, un síndrome de Cushing, uso ciertos fármacos).
Si las pacientes presentan signos y síntomas de una deficiencia de estrógenos (p. ej., sofocos, sudores nocturnos, sequedad o atrofia vaginal) investigar una insuficiencia ovárica primaria y trastornos que causan amenorrea hipotalámica funcional.
Si las pacientes tienen galactorrea, buscar afecciones que causen hiperprolactinemia (p. ej., disfunción hipofisaria, uso de ciertos fármacos).
