En los Estados Unidos, el promedio de edad de la menopausia fisiológica es 52 años. Otros factores como el hábito de fumar, vivir en la altitud y la desnutrición pueden disminuir la edad.
La perimenopausia es el período de varios años (cuya duración varía mucho entre las mujeres) antes y el primer año después de la última menstruación. Es típicamente la fase más sintomática porque las hormonas fluctúan.
La transición a la menopausia (los años de la perimenopausia que conducen hasta la última menstruación) se caracteriza por cambios en el patrón menstrual y se divide en estadios temprano y tardío (véase tabla Infecciones por clamidia: diagnóstico Etapas de la menopausia 
). La transición menopáusica dura de 4 a 8 años; es más prolongada en las mujeres que fuman y en las más jóvenes al comienzo de la transición menopáusica (1 Referencia general La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ).
Posmenopausia se refiere a la etapa de la vida después del último período menstrual; también se divide en etapas temprana y tardía.
Referencia general
1. Paramsothy P, Harlow SD, Nan B, et al: Duration of the menopausal transition is longer in women with young age at onset: The multi-ethnic Study of Women's Health Across the Nation. Menopause 24 (2):142–149, 2017. doi: 10.1097/GME.0000000000000736
Fisiología de la menopausia
A medida que los ovarios envejecen, su respuesta a las hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH) de la hipófisis disminuye, lo que causa inicialmente los siguientes eventos:
Una fase folicular más corta (con ciclos menstruales más cortos y menos regulares)
Menos ovulaciones
Disminución de la producción de progesterona (véase figura Cambios cíclicos idealizados en las gonadotropinas hipofisarias, el estradiol (E2), la progesterona (P) y el endometrio uterino durante un ciclo menstrual normal Ciclo menstrual normal
)
Durante la transición a la menopausia, se producen ovulaciones dobles y eventos fuera de la fase lútea (es decir, la formación prematura de un folículo debido al importante aumento de la FSH durante la fase lútea) y, ocasionalmente, se detectan niveles de estradiol fuera de la fase lútea que son superiores a lo normal. El número de folículos viables disminuye; finalmente, los folículos restantes no responden, y los ovarios producen muy poco estradiol. Los estrógenos también son producidos por los tejidos periféricos (p. ej., grasa, piel) a partir de los andrógenos (p. ej., androstenediona, testosterona). Sin embargo, el nivel total de estrógeno disminuye en forma gradual durante los 5 años posteriores a la menopausia, y la estrona reemplaza al estradiol como el estrógeno más común.
Alrededor de la menopausia, los niveles de androstenediona disminuyen a la mitad.
La reducción de testosterona, que se inicia en el adulto joven, no se acelera durante la menopausia porque el estroma del ovario posmenopáusico y de la glándula suprarrenal sigue secretando la hormona.
Los niveles disminuidos de inhibina y de estrógenos, que inhiben la liberación hipofisaria de LH y FSH, resultan en un aumento sustancial de los niveles de LH y FSH circulantes.
Las células superficiales de la vagina se pierden, lo que provoca un pH más alcalino. Como resultado, el número de lactobacilos disminuye y las bacterias patógenas proliferan en exceso, lo que aumenta el riesgo de infección.
La insuficiencia ovárica prematura Fallo ovárico primario En la falla ovárica primaria, los ovarios no liberan ovocitos en forma regular y no producen un nivel suficiente de hormonas sexuales a pesar de las altas concentraciones de gonadotropinas circulantes... obtenga más información (insuficiencia ovárica primaria) es la cesación de las menstruaciones por una falla ovárica no iatrogénica antes de los 40 años. Se cree que los factores que contribuyen son principalmente genéticos o autoinmunitarios.
Síntomas y signos de la menopausia
Los cambios en el ciclo menstrual normalmente comienzan durante la quinta década de vida de una mujer, con variación en la duración del ciclo. Una diferencia persistente en la duración de ciclos menstruales consecutivos de ≥ 7 días define la transición a la menopausia temprana. La falta de ≥ 2 ciclos define la transición a la menopausia tardía.
Las marcadas fluctuaciones en los niveles de estrógeno pueden contribuir a otros síntomas y signos perimenopáusicos, como por ejemplo
Hipersensibilidad en las mamas
Cambios en el flujo menstrual
Mal humor
Exacerbación de las migrañas menstruales
Los síntomas pueden durar entre 6 meses y 10 años, y van desde ninguno hasta intensos.
Vasomotores
Los sofocos (tuforadas) y/o sudores nocturnos) debidos a la inestabilidad vasomotora afectan al 75 a 85% de las mujeres y en general comienzan antes de que las menstruaciones desaparezcan. Los síntomas vasomotores duran en promedio 7,4 años y pueden persistir > 10 años en algunos grupos de mujeres (1 Referencia de los signos y los síntomas La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ).
Las mujeres sienten calor y pueden transpirar, a veces profusamente; la temperatura central se incrementa. La piel, en especial la del rostro, la cabeza y el cuello, puede volverse roja y caliente. Los sofocos episódicos, que pueden durar de 30 segundos a 5 min, pueden ser seguidos de escalofríos. También pueden manifestarse durante la noche como sudores nocturnos.
El mecanismo de los sofocos es desconocido, pero se cree que son el resultado de cambios en el centro termorregulador situado en el hipotálamo. El rango de temperatura corporal central que es cómodo para la mujer disminuye; como resultado, un aumento muy pequeño en la temperatura corporal central puede desencadenar la liberación de calor bajo la forma de un sofoco.
Vaginal
Los síntomas vaginales incluyen sequedad, dispareunia, y ocasionalmente irritación y picazón. A medida que disminuye la producción de estrógeno, la vulva y las mucosas vaginales se vuelven más delgadas, más secas, más friables, y menos elásticas, y se pierden los pliegues vaginales.
El síndrome genitourinario de la menopausia incluye síntomas y signos debido a la deficiencia de estrógenos y andrógenos, como
Atrofia vulvovaginal
Polaquiuria
Disuria
Infecciones urinarias y/o vaginitis frecuentes
Neuropsiquiátricos
Los cambios neuropsiquiátricos (p. ej., disminución de la concentración, pérdida de la memoria, síntomas depresivos, ansiedad) pueden acompañar transitoriamente a la menopausia. Muchas mujeres experimentan estos síntomas durante la perimenopausia y asumen que la causa es la menopausia. Sin embargo, la evidencia que avala una conexión entre la menopausia y estos síntomas es mixta. Además, estos síntomas no están directamente relacionados con la disminución delos niveles de estrógenos asociada con la menopausia.
Los sudores recurrentes nocturnos, pueden contribuir con el insomnio, el cansancio, la irritabilidad y la falta de concentración por interrumpir el sueño. Sin embargo, durante la menopausia, los trastornos del sueño son comunes incluso entre las mujeres que no tienen sofocos.
Cardiovascular
Después de la menopausia, los niveles de colesterol unido a lipoproteína de baja densidad (LDL) aumentan en las mujeres. Los niveles de colesterol unido a lipoproteína de alta densidad (HDL) permanecen aproximadamente iguales a antes de la menopausia. El cambio en los niveles de LDL puede explicar en parte por qué la aterosclerosis y, por lo tanto, la enfermedad coronaria se vuelven más comunes entre las mujeres después de la menopausia. Sin embargo, no está claro si estos cambios se deben al envejecimiento o a la disminución de los niveles de estrógeno después de la menopausia. Hasta la menopausia, los niveles altos de estrógeno pueden proteger contra la enfermedad coronaria.
Musculoesquelético
Hasta el 20% de la pérdida de densidad ósea ocurre durante los primeros 5 años después de la menopausia. Después de este periodo de pérdida ósea rápida, la tasa de pérdida ósea relacionada con la edad en las mujeres es similar a la de los hombres.
Otros síntomas
La menopausia es una fase normal y saludable en la vida de una mujer, pero cada mujer tiene en una experiencia única.
La calidad de vida puede disminuir si los síntomas son graves o si se presentan síntomas menos comunes de la menopausia, tales como artralgias y dolores. Para algunas mujeres (p. ej., las que tienen antecedentes de endometriosis, la dismenorrea, la menorragia, el síndrome premenstrual, o la migraña menstrual), la calidad de vida mejora después de la menopausia.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al: Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition (Study of Women's Health Across the Nation). JAMA Intern Med 175 (4):531–539, 2015. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8063
Diagnóstico de la menopausia
Evaluación clínica
Rara vez los niveles de FSH
El diagnóstico de la menopausia es clínico. La perimenopausia es probable si la mujer está en el rango de edad apropiado y tiene algunos de los síntomas y signos de la perimenopausia. Sin embargo, el embarazo debe ser considerado. La menopausia se confirma cuando una mujer no ha tenido menstruaciones durante 12 meses y no hay otra causa evidente.
Se realiza examen pélvico; la presencia de atrofia vulvovaginal apoya el diagnóstico. Se evalúan todos los hallazgos anormales (p. ej., tumores pélvicos Evaluación La cavidad pélvica femenina contiene el tracto reproductor femenino superior (cuello uterino, útero, ovarios, trompas uterinas o de Falopio); los anexos incluyen a los ovarios, las trompas uterinas... obtenga más información 
).
Se pueden medir los niveles de FSH, pero esta prueba rara vez es necesaria, excepto tal vez en las mujeres que han tenido una histerectomía y en las que son más jóvenes que la edad normal de la menopausia. Los niveles consistentemente elevados confirman la menopausia.
Los siguientes grupos de mujeres posmenopáusicas deben ser examinados para la detección de osteoporosis Diagnóstico La osteoporosis es una enfermedad ósea metabólica progresiva que disminuye la densidad mineral ósea (masa ósea por unidad de volumen), con deterioro de la estructura del hueso. La debilidad... obtenga más información 
:
Aquellas con factores de alto riesgo de fractura (p. ej., pacientes con antecedentes de osteoporosis)
Aquellas con antecedentes de trastornos de la alimentación Introducción a los trastornos de la conducta alimentaria Los trastornos de la conducta alimentaria implican una alteración persistente de la ingesta de alimentos o de comportamientos relacionados con la alimentación que Altera la ingesta o absorción... obtenga más información , índice de masa corporal (IMC) bajo, uso crónico de corticosteroides, cirugia de banda gástrica Cirugía de derivación gástrica en Y de Roux (RYGB) La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información , enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal, que suele afectar el segmento distal del íleon y el colon, pero puede localizarse en cualquier parte del tubo digestivo. Los... obtenga más información
, síndrome de malabsorción Generalidades sobre la malabsorción La malabsorción es la asimilación inadecuada de sustancias alimenticias debido a defectos de la digestión, la absorción o el transporte. Puede afectar macronutrientes (p. ej., proteínas, hidratos... obtenga más información o fractura por fragilidad previa.Todas las mujeres ≥ 65 años
Tratamiento de la menopausia
Modificación del estilo de vida
Medicina alternativa y complementaria
Hormonoterapia
Fármacos neuroactivos
(Véase también the American College of Gynecologists and Obstetricians' Practice Bulletin No. 141.)
El tratamiento de la menopausia es sintomático (p. ej., para aliviar los sofocos y los síntomas debidos a la atrofia vulvovaginal). El tratamiento también puede incluir la prevención de la pérdida ósea.
Analizar las causas fisiológicas de menopausia y los posibles signos y síntomas con las mujeres ayuda a manejar los cambios que ocurren.
La hormonoterapia Hormonoterapia La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información (p. ej., estrógenos, progestágeno o ambos) es el tratamiento más efectivo para los síntomas menopáusicos.
Las opciones no farmacológicas que se muestran efectivas en los ensayos aleatorizados para el tratamiento de los síntomas vasomotores incluyen la terapia cognitivo-conductual y la hipnosis (1 Referencias del tratamiento La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ). Estos tratamientos también pueden mejorar el sueño y la función sexual.
Modificación del estilo de vida
Para los sofocos, lo siguiente puede ayudar:
Evitar los factores desencadenantes (p. ej., alimentos condimentados, luces brillantes, consuelos, reacciones emocionales predecibles)
Enfriar el ambiente (p. ej., bajar el termostato, usar ventiladores, enfriar colchones con gel [capas llenas de gel que se colocan sobre un colchón y disipan el calor corporal])
El uso de varias capas de ropa que se pueden quitar cuando sea necesario puede ayudar
Ejercicio y pérdida de peso (2 Referencias del tratamiento La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información , 3 Referencias del tratamiento La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información )
Los dispositivos que enfrían los receptores de la piel pueden ayudar a algunas mujeres; pueden usarse como muñequeras o collares o aplicarse en la nuca.
Los lubricantes vaginales de venta libre y los hidratantes ayudan a aliviar la sequedad vaginal. Las relaciones sexuales regulares u otra estimulación vaginal ayuda a preservar la función vaginal.
Medicina alternativa y complementaria
Se ha utilizado una amplia variedad de terapias complementarias y alternativas (4) para aliviar los síntomas. La cimicífuga, otras preparaciones en base a hierbas y los productos de venta libre no parecen ser útiles. Algunas preparaciones basadas en hierbas interactúan con otros fármacos. La proteína de soja, que puede tener efectos estrogénicos, se ha estudiado con resultados mixtos; sin embargo, se ha informado que un producto de la soja, el S-equol, alivia los sofocos.
El uso de ejercicio regular, la respiración pausada (un tipo de respiración lenta y profunda), atención plena o técnicas de relajación para reducir los sofocos ha tenido resultados mixtos, aunque las técnicas de ejercicio y relajación pueden mejorar el sueño y reducir el estrés. La acupuntura también ha tenido resultados contradictorios.
Como no todas las terapias de medicina complementaria y alternativa son eficaces y seguras, los médicos deben analizar los riesgos y los beneficios de estas terapias para asegurar que las mujeres estén bien informadas (4 Referencias del tratamiento La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ).
Fármacos neuroactivos
En ensayos controlados aleatorizados, bien diseñados, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), y la gabapentina han demostrado ser moderadamente eficaces para reducir los sofocos. Una dosis baja (7,5 mg 1 vez al día) de paroxetina (un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) es la única terapia no hormonal aprobada que se utiliza específicamente para los sofocos. No obstante, todos estos fármacos son menos efectivos que la terapia hormonal.
Terapias emergentes
Otras terapias que pueden ser útiles incluyen el fármaco anticolinérgico oxibutinina, el bloqueo del ganglio estrellado y los antagonistas de la neurocinina B (5 Referencias del tratamiento La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información , 6 Referencias del tratamiento La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ). Los antagonistas de la kisspeptina y la neurocinina B (NKB) constituyen tratamientos no hormonales que parecen reducir los síntomas vasomotores y, por lo tanto, disminuyen la necesidad de administrar terapias con estrógenos (7 Referencias del tratamiento La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ).
Referencias del tratamiento
1. Nonhormonal management of menopause-associated vasomotor symptoms: Nonhormonal 2015 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 22 (11):1155–1172; quiz 1173–1174, 2015. doi: 10.1097/GME.0000000000000546
2. Thurston RC, Ewing LJ, Low CA, et al: Behavioral weight loss for the management of menopausal hot flashes: A pilot study. Menopause 22 (1):59–65, 2015. doi: 10.1097/GME.0000000000000274
3. Bailey TG, Cable NT, Aziz N, et al: Exercise training reduces the frequency of menopausal hot flushes by improving thermoregulatory control. Menopause 23 (7):708–718, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000625
4. Johnson A, Roberts L, Elkins G: Complementary and alternative medicine for menopause. J Evid Based Integr Med 24:2515690X19829380, 2019. doi: 10.1177/2515690X19829380
5. Rahimzadeh P, Imani F, Nafissi N, et al: Comparison of the effects of stellate ganglion block and paroxetine on hot flashes and sleep disturbance in breast cancer survivors. Cancer Manag Res 10:4831–4837, 2018. doi: 10.2147/CMAR.S173511 eCollection 2018.
6. Prague JK, Roberts RE, Comninos AN, et al: Neurokinin 3 receptor antagonism as a novel treatment for menopausal hot flushes: A phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 389 (10081):1809–1820, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30823-1 Epub 2017 Apr 3.
7. Szeliga A, Podfigurna A, Bala G, Meczekalski B: Kisspeptin and neurokinin B analogs use in gynecological endocrinology: where do we stand? J Endocrinol Invest 43 (5):555–561, 2020. doi: 10.1007/s40618-019-01160-0 Epub 2019 Dec 14.
Hormonoterapia para la menopausia
(Véase también Hormone Therapy for Postmenopausal Women.)
La hormonoterapia (estrógenos, progestágenos o ambos) es el tratamiento más efectivo para los síntomas menopáusicos (1 Referencias sobre terapia hormonal La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ). Se utiliza para aliviar los sofocos moderados a severos y, cuando se incluye un estrógeno, para aliviar los síntomas debidos a la atrofia vulvovaginal.
La terapia hormonal mejora la calidad de vida de muchas mujeres al aliviar sus síntomas, pero no mejora la calidad de vida en las mujeres asintomáticas y por lo tanto no se administra rutinariamente en la posmenopausia.
Si se necesita terapia hormonal para controlar los síntomas de la menopausia, los médicos deben determinar el tipo, la dosis, la vía de administración y la duración más adecuados, según los objetivos del tratamiento y los riesgos de salud individuales. Los beneficios y daños potenciales debidos a la terapia hormonal deben revaluarse periódicamente.
Para las mujeres sanas que tienen < 60 años o < 10 años después del inicio de la menopausia, es probable que los beneficios potenciales de la terapia hormonal superen los posibles daños. Si estas mujeres corren el riesgo de pérdida o fractura ósea, la terapia hormonal reduce la pérdida ósea y la incidencia de fracturas y se puede usar en mujeres que no son candidatas a medicamentos de primera línea para la osteoporosis.
No se recomienda en general iniciar la terapia hormonal en mujeres que tengan más de 60 años o más de 10 a 20 años después del inicio de la menopausia. En estas mujeres, es probable que los daños potenciales de la terapia hormonal (p. ej., enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, tromboembolia venosa, demencia) superen los beneficios potenciales.
A menos que la recomendación clínica sea clara, se recomienda una decisión compartida debido a lo siguiente:
Los beneficios potenciales y los daños de la terapia hormonal pueden ser complicados.
El beneficio neto y el daño pueden ser marginales.
Los riesgos para la salud pueden variar con el tiempo.
Elección de la terapia hormonal
En las mujeres histerectomizadas, los estrógenos se administran solos. Se pueden utilizar por vía oral, transdérmica (parche, loción, spray, o gel), o en formas de administración vaginales. El tratamiento debe comenzar con la dosis más baja; la dosis se incrementa cada 2 a 4 semanas, según sea necesario. Las dosis varían según la preparación. Las dosis bajas incluyen
0,3 mg por vía oral 1 vez al día (estrógenos equinoconjugados o sintéticos)
0,5 mg por vía oral, 1 vez al día (estradiol oral)
0,025 a 0,375 mg al día liberado por un parche aplicado en la piel una o dos veces a la semana (parche de estradiol)
Las mujeres que tienen útero debe recibir también un progestágeno además del estrógeno porque el estrógeno sin oposición aumenta el riesgo de cáncer de endometrio. El progestágeno se toma con el estrógeno en forma continua (es decir, diariamente) o secuencial (12 a 14 días consecutivos cada 4 semanas). La dosis es de
Acetato de medroxiprogesterona: 2,5 mg para el uso diario y 5 mg para uso secuencial
Progesterona micronizada (un compuesto natural en lugar de progesterona sintética): 100 mg para el uso diario y 200 mg para el uso secuencial
El sangrado debido la suspensión de progestágenos es menos probable con la terapia continua, aunque puede ocurrir un sangrado irregular durante los primeros 6 meses de tratamiento.
Productos combinados de estrógeno y un progestágeno están disponibles como
Píldoras (p. ej., 0,3 mg de estrógenos equinoconjugados más acetato de medroxiprogesterona 1,5 mg 1 vez al día; acetato de noretindrona 0,1 mg más estradiol 0,5 o 1 mg 1 vez al día; estradiol 1 mg más progesterona 100 mg 1 vez al día; estradiol 1 mg más drospirenona 0,5 mg 1 vez al día; estradiol 0,5 mg más drospirenona 0,25 mg 1 vez al día)
Parches (p. ej., estradiol 0,045 mg más levonorgestrel 0,015 mg por día liberado por un parche aplicado en la piel una vez por semana, estradiol 0,05 mg más acetato de noretindrona 0,14 mg o 0,25 mg por día liberado por un parche aplicado dos veces a la semana)
La combinación de estrógenos conjugados/bazedoxifeno (un modulador selectivo de los receptores de estrógenos [ SERM Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ]) es una alternativa. El bazedoxifeno protege el útero; por lo tanto, no se necesita un progestágeno. Los beneficios del estrógeno/bazedoxifeno conjugado incluyen una menor incidencia de hipersensibilidad mamaria y sangrado que con otras formas de terapia hormonal; la incidencia es similar a la del placebo. La densidad mamaria y la incidencia de cáncer de mama no aumentaron en las mujeres que fueron seguidas durante 2 años (2 Referencias sobre terapia hormonal La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ). El estrógeno conjugado/bazedoxifeno puede aliviar los sofocos, mejorar el sueño, prevenir la pérdida ósea y disminuir los síntomas de atrofia vaginal. El riesgo de tromboembolia venoso es similar al de la terapia con estrógeno, pero el estrógeno conjugado con bazedoxifeno parece proteger al endometrio y, potencialmente, a la mama. El bazedoxifeno no está disponible como monoterapia en los Estados Unidos.
Cuando los únicos síntomas son vaginales, se prefiere la terapia con estrógenos vaginales en dosis bajas. Las formas tópicas (p. ej., cremas, tabletas vaginales, supositorios, o anillos) pueden ser más eficaces para los síntomas vaginales que las formas orales. Las tabletas vaginales, los supositorios o los anillos que contienen estradiol en dosis bajas (p. ej., 10 mcg para las tabletas, 7,5 mcg para los anillos, 4 mcg y 10 mcg para los supositorios vaginales) liberan menos estrógeno a la circulación sistémica. Cuando se administra estrógeno por vía vaginal en las dosis más bajas recomendadas no se necesita un progestágeno. Las dosis más altas de estrógeno por vía vaginal pueden liberar tanta cantidad de estrógeno como la terapia oral o transdérmica y, si se les da a las mujeres que aún tienen útero, requieren la adición de una progestágeno. Cualquier sangrado vaginal en mujeres que reciben terapia hormonal debe ser evaluado de inmediato para descartar un cáncer de endometrio.
Si los síntomas son leves, los tratamientos de venta libre no hormonales (p. ej., lubricantes vaginales, humectantes) pueden ser suficientes (3 Referencias sobre terapia hormonal La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ). En las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama, se pueden usar pequeñas cantidades de estradiol tópico después de consultar con su oncólogo (4 Referencias sobre terapia hormonal La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ).
Para los síntomas moderados a graves, los tratamientos incluyen
Un SERM Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información (p. ej., ospemifeno por vía oral)
Estrógeno intravaginal
Dehidroepiandrosterona (DHEA) intravaginal
Terapia hormonal sistémica
Cuando se usan dosis bajas de estrógeno vaginal, DHEA u ospemifeno, no se necesita un progestágeno; sin embargo, no hay datos que confirmen la seguridad de estos fármacos para el endometrio a largo plazo (3 Referencias sobre terapia hormonal La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ).
La DHEA Dehidroepiandrosterona (DHEA) La dehidroepiandrosterona (DHEA) es un esteroide producido por la glándula suprarrenal y es un precursor de estrógenos y andrógenos. Los efectos en el cuerpo son similares a los de la testosterona... obtenga más información puede aliviar la sequedad vaginal y otros síntomas de atrofia vaginal; está disponible y es eficaz para el alivio de la dispareunia debida a la menopausia y está en estudio como tratamiento para la disfunción sexual femenina Generalidades sobre la función y la disfunción sexual femenina Los hombres y las mujeres inician o consienten la actividad sexual por muchas razones, incluyendo el intercambio de excitación sexual y el placer físico y experimentar el afecto, el amor, el... obtenga más información (5 Referencias sobre terapia hormonal La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ).
Los progestágenos (p. ej., acetato de medroxiprogesterona 10 mg por vía oral 1 vez al día o de depósito de 150 mg IM 1 vez/mes, acetato de megestrol 10 a 20 mg por vía oral 1 vez al día, progesterona 300 mg todas las noches) se utilizan solas a veces para aliviar los sofocos cuando el estrógeno está contraindicado, pero no son tan eficaces como el estrógeno para los sofocos y no alivian la sequedad vaginal. La progesterona micronizada puede ser tomada en dosis de 100 a 300 mg al acostarse. Puede producir somnolencia. La progesterona micronizada en aceite de cacahuate está contraindicada en mujeres que son alérgicas al maní. Los nuevos productos combinados no contienen aceite de cacahuate (maní).
La terapia con estrógeno tiene efectos beneficiosos sobre la densidad ósea y disminuye la incidencia de fracturas en mujeres posmenopáusicas (no particularmente en aquellas con osteoporosis). En un estudio de gran envergadura, la terapia hormonal redujo la incidencia de fracturas en un 24% (6 Referencias sobre terapia hormonal La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ). No obstante, la terapia con estrógeno (con o sin progestágenos) generalmente no se recomienda como tratamiento de primera línea o como profilaxis para la osteoporosis. Cuando la única preocupación es la osteoporosis o su prevención, los médicos deben considerar el inicio de una terapia hormonal en los siguientes casos:
Las mujeres tienen un riesgo significativo de osteoporosis.
Tienen < 60 años o pasaron < 10 años desde el inicio de la menopausia.
Riesgos y efectos adversos
Los riesgos de la terapia con estrógenos o de la terapia combinada de estrógenos/progestágenos incluyen
El cáncer de endometrio Cáncer de endometrio En general, el cáncer de endometrio es un adenocarcinoma endometrioide. Por lo general, se manifiesta con hemorragia uterina posmenopáusica. El diagnóstico se realiza por biopsia. La estadificación... obtenga más información , sobre todo si las mujeres que tienen útero toman estrógeno sin un progestágeno
El riesgo de cancer de endometrio es mayor en mujeres con útero y que reciben estrogenoterapia sin oposición de progesterona. Sin embargo, cualquier sangrado vaginal en una mujer que recibe terapia hormonal debe ser evaluado de inmediato para descartar un cáncer de endometrio.
El riesgo de cáncer de mama comienza a aumentar después de 3 a 5 años de terapia combinada cuando se usa la dosis tradicional (p. ej., 0,625 mg de estrógeno conjugado y 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona 1 vez al día). Cuando el estrógeno se utilizó solo, el riesgo de cáncer de mama fue levemente menor a los 7 años en el estudio de la Women's Health Initiative, pero este beneficio parece desaparecer después de 10 a 15 años de uso. El riesgo de tromboembolia y accidente cerebrovascular puede ser más bajo cuando se utilizan una dosis transdérmica de estrógeno. Las mujeres posmenopáusicas de edad avanzada (> 10 años después de la menopausia o > 60 años cuando comienzan la terapia hormonal) presentan mayor riesgo de enfermedad coronaria y demencia cuando se administra terapia combinada. La incidencia de la enfermedad de la vesícula biliar y la incontinencia urinaria puede aumentar con la terapia combinada o con estrógenos solos. El riesgo de todos estos trastornos es muy bajo en mujeres sanas que reciben terapia hormonal durante un período breve después de la menopausia.
La terapia con estrógeno puede estar contraindicada en mujeres que han tenido o tienen alto riesgo de cáncer de mama, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria, o trombosis.
Los progestágenos pueden tener efectos adversos (p. ej., meteorismo, dolor a la palpación mamaria, aumento de la densidad mamaria, cefaleas, aumento de la LDL); la progesterona micronizada parece tener menos efectos adversos. Los progestágenos pueden aumentar el riesgo de trombosis. No hay datos sobre la seguridad a largo plazo de los progestágenos.
Antes de prescribir la terapia hormonal y de forma periódica mientras esta continúa, los médicos deben discutir sus riesgos y beneficios con las mujeres.
Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
Los MSRE tamoxifeno y raloxifeno han sido utilizados principalmente por sus propiedades antiestrogénicas y no para aliviar los síntomas de la menopausia. Sin embargo, el ospemifeno, un modulador selectivo del receptor de estrógenos, se puede utilizar para tratar la dispareunia debido a la atrofia vaginal si las mujeres no pueden utilizar estrógeno o un medicamento vaginal (p. ej., si tienen artritis severa), o si prefieren utilizar un fármaco oral que no sea estrógeno; la dosis es de 60 mg por vía oral 1 vez al día (7 Referencias sobre terapia hormonal La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración... obtenga más información ). En las mujeres que recibieron terapia hormonal en etapa reciente, los sofocos pueden aumentar temporariamente, pero en la mayoría de las mujeres, los sofocos se resuelven después de aproximadamente 6 semanas.
El bazedoxifeno Elección de la terapia hormonal administrado con estrógenos conjugados puede aliviar los sofocos y la atrofia vaginal.
Referencias sobre terapia hormonal
1. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel: The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 24 (7):728–753, 2017. doi: 10.1097/GME.0000000000000921
2. Pinkerton JV, Pickar JH, Racketa J, et al: Bazedoxifene/conjugated estrogens for menopausal symptom treatment and osteoporosis prevention. Climacteric 15 (5):411–418, 2012. doi: 10.3109/13697137.2012.696289
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4. Faubion SS, Larkin LC, Stuenkel CA, et al: Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women's Sexual Health. Menopause 2 5(6):596–608, 2018. doi: 10.1097/GME.0000000000001121
5. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al: Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 23 (3):243–256, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000571
6. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288 (3):321–333, 2002.
7. Constantine G, Graham S, Portman DJ, et al: Female sexual function improved with ospemifene in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy: Results of a randomized, placebo-controlled trial. Climacteric 18 (2): 226–232, 2015.
Conceptos clave
En los Estados Unidos, la menopausia se produce a una edad promedio de 52.
Los síntomas de la menopausia tienden a ser máximos durante unos pocos años antes y el año después de la menopausia (durante la perimenopausia), excepto la atrofia vulvovaginal sintomática, que puede empeorar con el paso del tiempo.
Hasta el 20% de la pérdida de densidad ósea se produce durante los primeros 5 años después de la menopausia, y a continuación se observa una tasa de pérdida ósea relacionada con la edad similar a la de los hombres.
Considerar confirmada la menopausia si una mujer que está en una edad apropiada y no está embarazada, no ha tenido la menstruación durante 12 meses.
Para la sequedad vaginal o la dispareunia asociada con la menopausia, se recomienda la estimulación vaginal, lubricantes vaginales de venta libre y cremas hidratantes, y si son ineficaces, se puede considerar la prescripción de un estrógeno en dosis baja por vía vaginal en cremas, tabletas, supositorios o anillos; otras opciones incluyen ospemifeno o supositorios de DHEA por vía intravaginal.
Antes de prescribir la terapia hormonal y periódicamente mientras la terapia continúa, hablar con las mujeres acerca de los potenciales beneficios y riesgos (p. ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, cáncer de mama, bajo riesgo de enfermedad de la vesícula y de incontinencia urinaria de esfuerzo); los potenciales daños son mayores en las mujeres que inician la terapia hormonal después de los 60 años o en las que ya pasaron > 10 a 20 años desde el inicio de la menopausia.
Si las mujeres optan por la terapia hormonal para aliviar los sofocos, se debe recetar estrógeno más un progestágeno para las mujeres con útero, o un estrógeno conjugado con bazedoxifeno.
Individualización del tratamiento con terapia hormonal para lograr máximos beneficios con mínimos daños, y revaluación periódica de los beneficios y los daños; la hormonoterapia de bajas dosis por vía transdérmica puede aumentar el riesgo de trombosis venosa profunda y de accidente cerebrovascular.
Considerar los ISRS, IRSN, y la gabapentina como alternativas menos eficaces a la terapia hormonal para aliviar los sofocos; la paroxetina 7,5 mg es el único fármaco no hormonal aprobado en los Estados Unidos para el alivio de los sofocos.
Las opciones eficaces no farmacológicas incluyen la terapia cognitivo-conductual y la hipnosis.
