Un dolor pelviano es una molestia en la parte baja del tórax; es un motivo de consulta común en las mujeres. Se considera por separado del dolor perineal, que aparece en los genitales externos y cerca de la piel perineal.
Etiología
El dolor pelviano puede originarse en los órganos reproductivos (cuello uterino, útero, anexos) o en otros órganos. A veces, la causa es desconocida.
Trastornos ginecológicos
Algunos trastornos ginecológicos (véase tabla Algunas causas ginecológicas de dolor pelviano) pueden causar un dolor cíclico (o sea, dolor recurrente durante la misma fase del ciclo menstrual). En otros, el dolor es un episodio moderado no relacionado con el ciclo menstrual. Si el inicio del dolor es repentino o gradual, ayuda a discriminar entre los dos tipos.
Globalmente, las causas más comunes de dolor pelviano incluyen
Los fibromas uterinos pueden causar dolor pélvico si se están degenerando o si su ubicación en el útero resulta en un sangrado o cólicos excesivos. La mayoría de los miomas uterinos no producen dolor.
Algunas causas ginecológicas de dolor pelviano
Causa |
Hallazgos sugestivos |
Abordaje diagnóstico* |
Relacionados con el ciclo menstrual |
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Dolor punzante o como calambre unos días antes o al inicio de la menstruación, a menudo con cefaleas, náuseas, estreñimiento, diarrea o polaquiuria Los síntomas en general disminuyen a las 24 h, pero a veces persisten 2–3 días después del comienzo de la menstruación |
Evaluación clínica |
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Dolor punzante o como calambre antes o al principio de la menstruación, a menudo con dismenorrea, dispareunia o defecación dolorosa Finalmente puede provocar un dolor no relacionado con el ciclo menstrual En estadios avanzados, a veces retroversión uterina, dolor a la palpación, disminución de la movilidad A veces se encuentra una masa pelviana fija (posiblemente un endometrioma) o nódulos dolorosos durante el examen vaginal bimanual y el examen rectovaginal |
Evaluación clínica Laparoscopia |
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Mittelschmerz |
Dolor repentino grave y penetrante, más intenso al principio y que va cediendo en 1–2 días A menudo, acompañado por una muy leve hemorragia vaginal En medio del ciclo menstrual (durante la ovulación), causado por una leve y breve irritación peritoneal por la rotura de un quiste folicular |
Evaluación clínica Diagnóstico de exclusión |
Sin relación con el ciclo menstrual |
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Inicio gradual de dolor pelviano con secreción cervical mucopurulenta A veces fiebre, disuria, dispareunia Típicamente, marcado dolor en el movimiento cervical y dolor a la palpación de los anexos Rara vez, masa anexial (p. ej., absceso) |
Evaluación clínica Cultivo cervical A veces, ecografía pelviana (si se sospecha un absceso) |
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Rotura de un quiste ovárico |
Inicio repentino, dolor más intenso en el principio y que a menudo disminuye gradualmente a las pocas horas A veces, con un ligero sangrado vaginal, náuseas, vómitos y signos peritoneales |
Evaluación clínica A veces, ecografía pelviana |
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Rotura de un embarazo ectópico |
Dolor de inicio repentino, localizado y constante (no como un calambre), a menudo con sangrado vaginal y a veces síncope y shock hipovolémico Orificio cervical cerrado A veces, distensión abdominal aguda o dolor a la palpación de una masa anexial |
Medición cuantitativa de la beta-hCG Ecografía pelviana A veces, laparoscopia o laparotomía |
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Degeneración aguda de un mioma uterino |
Dolor de inicio repentino, sangrado vaginal Más común durante las primeras 12 semanas de embarazo o después del parto o la terminación del embarazo |
Ecografía pelviana |
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Dolor unilateral intenso de inicio repentino, ocasionalmente de tipo cólico (debido a la torsión intermitente) A menudo con náuseas, vómitos, signos peritoneales y dolor al movimiento cervical Presencia de factores de riesgo (p. ej., embarazo, inducción de la evolución, agrandamiento ovárico de > 4 cm) |
Ecografía pelviana con estudios de flujo Doppler A veces, laparoscopia o laparotomía |
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Inicio gradual del dolor, secreción vaginal acuosa o sanguinolenta clara o blanca (que puede preceder al sangrado), sangrado vaginal anormal (p. ej., sangrado posmenopáusico, metrorragia premenopáusica recurrente) Rara vez, una masa pelviana palpable |
Ecografía pelviana Biopsia A veces, pruebas adicionales como histeroscopia o sonohisterografía con infusión de solución salina para ayudar a identificar anomalías en el endometrio |
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Adherencias |
Dolor pelviano de inicio gradual (a menudo se vuelve crónico) o dispareunia en pacientes que tienen una cirugía abdominal previa o, a veces, infecciones pelvianas No hay sangrado o secreción vaginal A veces, náuseas y vómitos (sugiere obstrucción intestinal) |
Evaluación clínica Diagnóstico de exclusión A veces, un par radiográfico para obstrucción abdominal (radiografía de abdomen acostado o de pie) |
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Sangrado vaginal asociado con calambres con dolor abdominal inferior o dolor de espaldas durante el embarazo temprano y acompañado por otros síntomas de embarazo temprano, como dolor a la palpación de los pechos, náuseas y postergación de las menstruaciones |
Evaluación clínica Prueba de embarazo Ecografía pelviana para evaluar la viabilidad del embarazo |
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*Debe realizarse un examen pelviano, un análisis de orina y pruebas urinarias y séricas. La mayoría de las pacientes con síntomas agudos o recurrentes significativos requieren una ecografía pelviana. |
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Beta-hCG = subunidad beta de la gonadotrofina coriónica humana. |
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Trastornos no ginecológicos
Los trastornos no ginecológicos que pueden causar dolor pélvico pueden ser
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Gastrointestinal (GI; p. ej., tumores, estreñimiento, absceso perirrectal alto)
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Urinarios (p. ej., cistitis, cistitis intersticial, cálculos)
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Musculoesquelético (p. ej., diastasis de la sínfisis pubiana debida a partos vaginales previos, esfuerzos musculares abdominales)
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Psicógeno (p. ej., somatización; efectos de abusos físicos, psicológicos o sexuales previos)
Es díficil establecer cuál es el más común.
Evaluación
La evaluación del dolor pélvico debe ser expedita porque algunas causas de dolor pélvico (p. ej., embarazo ectópico, torsión anexial) requieren tratamiento inmediato.
El embarazo debe excluirse en mujeres en edad reproductiva más allá de los antecedentes establecidos.
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: debe incluir los ginecológicos (embarazos, paridad, antecedentes menstruales y de enfermedades de transmisión sexual) e inicio, duración, localización y características del dolor. Deben registrarse las características, la agudez, la gravedad y la localización del dolor y sus relaciones con el ciclo menstrual y se pueden sugerir las causas más probables. Síntomas asociados importantes incluyen secreciones o sangrado vaginales y síntomas de inestabilidad hemodinámica (p. ej., mareos, síncope).
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas, que incluyen las siguientes:
Antecedentes médicos: deben registrarse antecedentes de infertilidad, embarazos ectópicos, enfermedad pelviana inflamatoria, cálculos urinarios, diverticulitis y cánceres de los aparatos digestivo o urogenital. Debe registrarse cualquier cirugía abdominal o pelviana.
Examen físico
El examen físico comienza con una revisión de los signos vitales en busca de anormalidades o inestabilidad (p. ej., fiebre, hipotensión) y se centra en los exámenes abdominales y pelvianos.
El abdomen se palpa en busca de dolores, masas y signos peritoneales. Se realiza un examen rectal en busca de dolor, masas o sangre oculta. La localización del dolor y cualquier hallazgo asociado puede proporcionar pistas sobre la causa (véase tabla Algunas pistas para el diagnóstico de dolor pelviano).
El examen pelviano incluye inspección de los genitales externos, examen con espéculo y palpación bimanual. El cuello uterino se inspecciona en busca de secreciones, prolapso uterino y estenosis cervical uterina o lesiones. El examen bimanual debe evaluar si existe dolor al movimiento cervical, masas anexiales o dolor y agrandamiento uterino.
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
La intensidad y la agudeza del dolor pélvico y la relación con los ciclos menstruales pueden sugerir las causas más probables (véase tabla Algunas causas ginecológicas de dolor pelviano). La calidad y la localización del dolor y los hallazgos asociados también pueden proporcionar pistas (véase tabla Algunas pistas para el diagnóstico de dolor pelviano). Sin embargo, los hallazgos pueden ser inespecíficos. Por ejemplo, la endometriosis puede resultar en una amplia variedad de hallazgos.
Algunas pistas para el diagnóstico de dolor pelviano
Hallazgo |
Posible diagnóstico |
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Síncope o shock hemorrágico |
Rotura de un embarazo ectópico Posiblemente, un quiste ovárico roto |
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Secreción vaginal, fiebre, dolor bilateral |
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Dolor intermitente intenso tipo cólico (a veces con náuseas), que puede aparecer y alcanzar su intensidad pico dentro de pocos segundos o minutos |
Embarazo ectópico |
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Dolor epigástrico o periumbilical, seguido de náuseas y anorexia breves, luego fiebre y dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen |
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Estreñimiento, diarrea, alivio del dolor durante la defecación |
Trastorno gastrointestinal |
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Dolor en el cuadrante abdominal inferior izquierdo en mujeres > 40 |
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Dolor abdominal generalizado o signos peritoneales |
Peritonitis (p. ej., debido a apendicitis, diverticulitis, otros trastornos digestivos, enfermedad pelviana inflamatoria, torsión anexial, o rotura de un quiste ovárico o un embarazo ectópico) |
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Dolor a la palpación en la pared vaginal anterior |
Trastornos del tracto urinario inferior (p. ej., cistitis intersticial), que causa dolor vesical o uretral |
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Fijación uterina detectada por examen bimanual |
Adherencias Cáncer en estadio terminal |
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Dolor a la palpación de una masa o con el movimiento del cuello uterino |
Embarazo ectópico Enfermedad inflamatoria pelviana Quiste o tumor de ovario Torsión anexial |
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Dolor a la palpación del hueso púbico en mujeres multíparas, especialmente si el dolor aparece durante la deambulación |
Diastasis de la sínfisis del pubis |
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Dolor agudo con la defecación más una masa localizada, dolorosa a la palpación y fluctuante en el examen rectal interno o externo; con o sin fiebre |
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Pérdida de sangre rectal macro o microscópica |
Trastornos GI |
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Dolor crónico más una masa localizada dura sentida durante el examen rectal interno o externo; sin fiebre |
Endometriosis grave Cáncer de cuello en estadio terminal |
Estudios complementarios
En todas las pacientes con dolor pélvico deben realizarse
El análisis de orina es una prueba rápida y simple que se realiza para descartar muchas causas comunes de dolor pélvico (p. ej., cistitis, cálculos urinarios). La muestra de orina también se puede utilizar para realizar una prueba de embarazo en orina. Si una mujer está embarazada, debe pensarse en un embarazo ectópico hasta poder excluirlo con una ecografía o, si este estudio es poco claro, con otros exámenes. Si se sospecha un embarazo < 5 semamas, debe realizarse una prueba de embarazo en suero; la prueba en orina puede no ser lo suficientemente sensible para descartar un embarazo temprano.
Otros estudios dependen de qué trastorno se sospecha clínicamente. Si una paciente no puede ser adecuadamente examinada (p. ej., debido al dolor o a una incapacidad personal para cooperar) o si se sospecha una masa, debe realizarse una ecografía pelviana. Si la causa de un dolor persistente e intenso sigue sin ser identificada, debe realizarse una laparoscopia.
Una ecografía pelviana con un transductor vaginal puede resultar un adjunto útil del examen pelviano; puede definir mejor una masa o ayudar a diagnosticar un embarazo después de las 5 semanas de gestación (es decir, después de un atraso menstrual). Por ejemplo, la presencia de líquido libre y una prueba de embarazo positiva sin evidencia de embarazo intrauterino ayudan a confirmar un embarazo ectópico.
Tratamiento
Cuando es posible, el trastorno subyacente debe tratarse.
Inicialmente, el dolor pélvico se trata con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos orales. Las pacientes que no responden bien con un medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden no hacerlo con otros.
Si los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son inefectivos, puede intentarse con otros analgésicos o con hipnosis.
El dolor musculoesquelético también puede requerir reposo, calor, fisioterapia o, para la fibromialgia, inyección de los puntos dolorosos con bupivacaína al 0,5% o lidocaína al 1%.
Si las pacientes tienen dolor incoercible, puede efectuarse una histerectomía, pero también puede resultar ineficaz.
Conceptos esenciales en geriatría
El dolor pelviano en las mujeres ancianas puede ser vago. Es esencial realizar una cuidadosa revisión de aparatos y sistemas, especialmente del intestino y la vejiga.
En las mujeres de edad avanzada, las causas comunes de dolor pélvico pueden ser diferentes debido a que algunos trastornos que causan dolor pélvico se vuelven más comunes a medida que las mujeres envejecen, particularmente después de la menopausia. Estas enfermedades incluyen
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Muchos cánceres del aparato reproductor, incluidos los cánceres de endometrio, trompas uterinas, ovarios y vagina
Deben registrarse los antecedentes sexuales; a menudo, los médicos no se dan cuenta de que muchas mujeres siguen siendo sexualmente activas toda su vida. Debe determinarse si el compañero de una mujer está vivo antes de preguntar sobre su actividad sexual. En las mujeres ancianas puede haber irritación vaginal, picazón y síntomas urinarios o sangrado debido a relaciones sexuales. Tales problemas a menudo se resuelven después de algunos días de descanso pelviano.
Pérdida aguda del apetito, pérdida de peso, dispepsia o un repentino cambio en el ritmo intestinal pueden ser signos de cáncer de ovario o de útero y requieren una completa evaluación clínica.
Conceptos clave
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El dolor pelviano es común y puede tener causas ginecológicas y no ginecológicas.
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Debe descartarse el embarazo en las mujeres en edad reproductiva.
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La calidad, la agudeza, la intensidad y la localización del dolor y su relación con el ciclo menstrual pueden sugerir las causas más probables.
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La dismenorrea es una causa común de dolor pelviano, pero es un diagnóstico de exclusión.
