Las náuseas y los vómitos afectan hasta al 80% de las mujeres embarazadas. Los síntomas son más comunes y más graves durante el primer trimestre. Aunque en general son matutinos, las náuseas y los vómitos pueden ocurrir en cualquier momento del día. Los síntomas varían entre leve y grave (hiperemesis gravídica).
La hiperemesis gravídica Hiperemesis gravídica La hiperemesis gravídica son las náuseas y los vómitos intensos durante el embarazo que producen deshidratación, pérdida de peso y cetosis. El diagnóstico es clínico y por la medición de las... obtenga más información es la presencia grave y persistente de vómitos inducidos por el embarazo y que causa deshidratación, a menudo con anomalías electrolíticas, cetosis y pérdida de peso.
Fisiopatología
La fisiopatología de las náuseas y los vómitos durante la primera parte del embarazo es desconocida, aunque probablemente influyan factores metabólicos, endocrinos, digestivos y fisiológicos. Los estrógenos pueden contribuir porque los niveles de estrógenos se elevan en pacientes con hiperemesis gravídica.
Etiología
Las causas más comunes de náuseas y vómitos no complicados durante la primera parte del embarazo (véase tabla Algunas causas de náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo Algunas causas de mioclonías 
) son
Malestar matutino (más común)
Hiperemesis gravídica
Ocasionalmente, las preparaciones vitamínicas prenatales con hierro causan náuseas. Rara vez los vómitos presistentes se deben a una mola hidatiforme Enfermedad trofoblástica gestacional La enfermedad trofoblástica gestacional es una proliferación de tejido trofoblástico en mujeres embarazadas o recientemente embarazadas. Las manifestaciones pueden incluir un útero excesivamente... obtenga más información 
.
Los vómitos también se producen por muchos trastornos no obstétricos. Las causas comunes de abdomen agudo (p. ej., apendicitis, colecistitis) pueden aparecer durante el embarazo y estar acompañadas de vómitos, pero el principal motivo típico de consulta es el dolor más que los vómitos. De manera similar, algunos trastornos del sistema nervioso central (p. ej., migrañas, hemorragia del sistema nervioso central, aumento de la presión intracraneana) pueden acompañarse de vómitos, pero las cefaleas y otros síntomas neurológicos en general son el motivo de consulta.
Evaluación
La evaluación de pacientes con náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo tiene como objetivo excluir causas graves o potencialmente mortales de náuseas y vómitos. El malestar matutino (náuseas y vómitos no complicados) y la hiperemesis gravídica son diagnóstico de exclusión.
Anamnesis
Anamnesis de la enfermedad actual: deben registrar particularmente lo siguiente:
Inicio y duración de los vómitos
Factores que lo exacerban y lo alivian
Tipo (p. ej., sanguinolentos, acuosos, biliares) y cantidad de emesis
Frecuencia (intermitentes o persistentes)
Síntomas asociados importantes son diarrea, estreñimiento y dolor abdominal. Si hay dolor, debe investigarse localización, irradiación y gravedad. El examinador también debe preguntar los efectos sociales de los síntomas sobre la paciente y la familia (p. ej., si puede trabajar o cuidar a sus niños).
Revisión por aparatos y sistemas: debe investigar los síntomas no obstétricos que causan náuseas y vómitos, incluidos fiebre y escalofríos, en especial si se acompañan de dolor en el flanco o síntomas miccionales (infección urinaria Introducción a las infecciones urinarias Las infecciones urinarias (IU) pueden dividirse en infecciones del tracto superior, que afectan a los riñones ( pielonefritis), e infecciones del tracto inferior, que involucran a la vejiga... obtenga más información o pielonefritis), y síntomas neurológicos como cefaleas, debilidad, déficit focal y confusión (migrañas Migraña La migraña es una cefalea primaria episódica crónica. Sus síntomas suelen durar 4 a 72 h y pueden ser intensos. El dolor a menudo es unilateral, pulsátil, empeora con el ejercicio y está acompañado... obtenga más información o hemorragia en el sistema nervioso central Hemorragia intracerebral La hemorragia intracerebral es el sangrado focal desde un vaso sanguíneo hacia el parénquima cerebral. La causa suele ser la hipertensión. Los síntomas típicos incluyen déficits neurológicos... obtenga más información 
).
Antecedentes médicos: incluye preguntas sobre el malestar matutino o la presencia de hiperemesis en embarazos previos. Los antecedentes quirúrgicos deben incluir preguntas sobre cualquier cirugía abdominal previa, que puede predisponer a una obstrucción intestinal mecánica.
Se revisan los fármacos tomados por la paciente que pueden contribuir (p. ej., compuestos que contienen hierro, hormonoterapia) y para establecer la seguridad de estos fármacos durante el embarazo.
Examen físico
El examen comienza con una revisión de los signos vitales en busca de fiebre, taquicardia y la presión arterial (muy alta o muy baja).
Se realiza una evaluación general en busca de signos de toxicidad (p. ej., letargia, confusión, agitación). Se realiza un examen físico completo, que incluye un examen pelviano, para confirmar la presencia de hallazgos que sugieran causas graves o potencialmente mortales de náuseas y vómitos (véase tabla Información relevante sobre el examen físico en una paciente embarazada con vómitos Hallazgos relevantes en el examen físico en una paciente con vómitos ).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Dolor abdominal
Signos de deshidratación (p. ej., hipotensión ortostática, taquicardia)
Fiebre
Emesis biliosa o sanguinolenta
Falta de movimientos y sonidos cardíacos fetales
Examen neurológico anormal
Síntomas persistentes o empeoramiento de la condición
Interpretación de los hallazgos
Es importante diferenciar los vómitos relacionados con el embarazo de los debidos a otras causas. Las manifestaciones clínicas ayudan (véase tabla Algunas causas de náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo Algunas causas de mioclonías ).
Es menos probable que los vómitos se deban al embarazo si
Comienza después del primer trimestre
Se acompaña de dolor abdominal, diarrea o ambos
El dolor a la palpación abdominal puede sugerir un abdomen agudo. El meningismo y las anomalías neurológicas sugieren una causa neurológica.
Es más probable que los vómitos se deban al embarazo si
Comienza durante el primer trimestre.
Persiste o se repite durante varios días o semanas.
El dolor abdominal está ausente.
No hay signos ni síntomas relacionados con otros sistemas.
Si los vómitos parecen deberse al embarazo y son graves (es decir, frecuentes, prolongados, acompañados de deshidratación), deben considerarse la hiperemesis gravídica Hiperemesis gravídica La hiperemesis gravídica son las náuseas y los vómitos intensos durante el embarazo que producen deshidratación, pérdida de peso y cetosis. El diagnóstico es clínico y por la medición de las... obtenga más información y la mola hidatiforme Enfermedad trofoblástica gestacional La enfermedad trofoblástica gestacional es una proliferación de tejido trofoblástico en mujeres embarazadas o recientemente embarazadas. Las manifestaciones pueden incluir un útero excesivamente... obtenga más información .
Estudios complementarios
Las pacientes con vómitos graves o signos de deshidratación requieren evaluación. Si se sospecha una hiperemesis gravídica, deben medirse las cetonas urinarias; si los síntomas son particularmente graves o persistentes, deben medirse los electrolitos séricos. Si los sonidos cardíacos fetales no se escuchan claramente o no son detectados por el Doppler fetal, debe realizarse una ecografía pelviana para descartar una mola hidatiforme.
Otros estudios se realizan de acuerdo con el diagnóstico clínico no obstétrico sospechado (véase tabla Algunas causas de náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo Algunas causas de mioclonías ).
Tratamiento
Los vómitos inducidos por el embarazo pueden ser aliviados bebiendo o comiendo a menudo (5 o 6 comidas pequeñas/día), pero sólo comidas blandas (p. ej., tostadas, bebidas sin gas, bananas, arroz, puré de manzana). Comer algo antes de levantarse puede ayudar.
Si se sospecha una deshidratación (p. ej., por hiperemesis gravídica), deben administrarse 1 o 2 L de solución fisiológica o Ringer lactato por vía IV, y cualquier anomalía electrolítica debe corregirse.
Después de la reanimación inicial con líquidos, puede agregarse dextrosa IV al líquido de mantenimiento si la ingesta oral sigue siendo limitada. Antes de la administración de dextrosa, deben administrarse 100 mg de tiamina por vía intravenosa para prevenir la encefalopatía de Wernicke.
Ciertos fármacos (véase tabla Fármacos sugeridos para las náuseas y los vómitos durante el embarazo Fármacos sugeridos para las náuseas y los vómitos durante el embarazo ) pueden usarse para aliviar las náuseas y vómitos durante el primer trimestre sin evidencia de efectos adversos sobre el feto.
En raras ocasiones, la pérdida de peso continúa y los síntomas persisten a pesar del tratamiento. En tales casos, puede cgonsiderarse la nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica o nasoduodenal. Los catéteres centrales insertados periféricamente se asocian con una alta tasa de infección y tromboembolia en el embarazo y deben evitarse (1 Referencias del tratamiento Las náuseas y los vómitos afectan hasta al 80% de las mujeres embarazadas. Los síntomas son más comunes y más graves durante el primer trimestre. Aunque en general son matutinos, las náuseas... obtenga más información , 2 Referencias del tratamiento Las náuseas y los vómitos afectan hasta al 80% de las mujeres embarazadas. Los síntomas son más comunes y más graves durante el primer trimestre. Aunque en general son matutinos, las náuseas... obtenga más información ).
La vitamina B6 se usa como monoterapia; otros fármacos se agregan si los síntomas no alivian. Puede administrarse doxilamina de liberación prolongada más piridoxina a las mujeres que no responden al tratamiento inicial.
El gengibre (p. ej., cápsulas de gengibre, 250 mg por vía oral 3 o 4 veces al día, chupetes o piruletas de gengibre), la acupuntura, las bandas contra los mareos y la hipnosis pueden ser útiles, al igual que cambiar las vitaminas prenatales por las masticables con folato para niños.
Referencias del tratamiento
1. Holmgren C, M Aagaard-Tillery KM, Silver RM, et al: Hyperemesis in pregnancy: An evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 198 (1):56.e1–4, 2008. doi: 10.1016/j.ajog.2007.06.004
2. Cape AV, Mogensen KM, Robinson MK, Carusi DA: Peripherally inserted central catheter (PICC) complications during pregnancy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 38 (5):595–601, 2014. doi: 10.1177/0148607113489994 Epub 2013 May 28. PMID: 23715775.
Conceptos clave
Los vómitos durante el embarazo en general son autolimitados y responden a la modificación de la dieta.
La hiperemesis gravídica es menos común pero grave, lleva a deshidratación, cetosis y pérdida de peso.
Considerar las causas no obstétricas de náuseas y vómitos.
