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Cáncer de endometrio

(Cáncer uterino)

Por

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Última modificación del contenido feb. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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En general, el cáncer de endometrio es un adenocarcinoma endometrioide. Típicamente, hay un sangrado vaginal posmenopáusico. El diagnóstico se realiza por biopsia. La estadificación es quirúrgica. El tratamiento requiere histerectomía, salpingo-ooforectomía bilateral y, en pacientes de alto riesgo, en general vaciamiento ganglionar pelviano y paraaórtico. Para el cáncer avanzado, por lo general está indicada la radioterapia, la hormonoterapia o la hemoterapia.

El cáncer de endometrio es más común en los países desarrollados, donde la dieta es alta en grasas y, a medida que la prevalencia del síndrome metabólico aumenta, puede tornarse más frecuente. En los Estados Unidos, este cáncer es el cuarto más común entre las mujeres. La American Cancer Society estima que en 2019 se diagnosticarán alrededor de 61.880 nuevos casos de cáncer de endometrio y que aproximadamente 12.260 mujeres morirán debido a este tipo de cáncer.

El cáncer de endometrio afecta principalmente a mujeres posmenopáusicas. La edad media de la paciente en el momento del diagnóstico es de 61 años. La mayoría de los casos se diagnostican en mujeres de 50 a 60 años; el 92% de los casos se presentan en mujeres > 50 años.

Etiología

Los principales factores de riesgo para el cáncer de endometrio son

  • Terapia con estrógenos sin progestágenos

  • Edad > 50 años

  • Obesidad

  • Diabetes

Otros factores de riesgo incluyen

  • Tamoxifeno durante > 5 años

  • Radioterapia pelviana previa

  • Antecedentes personales o familiares de cáncer de mama o de ovario

  • Antecedentes familiares de cáncer colorrectal no polipoideo hereditario o posiblemente, entre los familiares de primer grado, cáncer de endometrio

  • Hipertensión

Los estrógenos sin oposición (altos niveles circulantes de estrógenos con niveles de progesterona bajos o inexistentes) pueden asociarse con

  • Obesidad

  • Síndrome del ovario poliquístico

  • Nuliparidad

  • Menopausia tardía

  • Tumores que producen estrógenos

  • Anovulación (disfunción ovulatoria)

  • Terapia con estrógenos sin progesterona

La mayoría de los cánceres de endometrio es causado por mutaciones esporádicas. Sin embargo, en aproximadamente el 5% de los pacientes, las mutaciones hereditarias causan cáncer de endometrio; el cáncer de endometrio debido a mutaciones hereditarias tiende a ocurrir antes y con frecuencia se diagnostica de 10 a 20 años antes que el cáncer esporádico. Alrededor del 50% de los casos hereditarios se presentan en familias con cáncer colorrectal no polipoideo hereditario (CCNPH; síndrome de Lynch). Los pacientes que tienen cáncer colorrectal hereditario sin poliposis tienen un alto riesgo de desarrollar un segundo cáncer (p. ej., cáncer colorrectal, cáncer de ovario).

Patología

En general, el cáncer de endometrio es precedido por una hiperplasia endometrial. El carcinoma endometrial se clasifica habitualmente en 2 tipos.

Los tumores tipo Ison los más frecuentes, en general son sensibles a los estrógenos, y por lo general se diagnostican en mujeres más jóvenes, obesas o perimenopáusicas. Estos tumores suelen ser de bajo grado. La histología más común es la adenocarcinoma endometroide. Estos tumores pueden mostrar inestabilidad de microsatélites y tienen mutaciones en PTEN, PIK3CA, KRAS, y CTNNBI.

Los tumores tipo II suelen ser de alto grado (p. ej., histología serosa o de células claras). Tienden a aparecer en mujeres ancianas. Alrededor del 10 al 30% tienen mutaciones en p53 . Hasta 10% de los carcinomas endometriales son de tipo II.

Los adenocarcinomas endometrioides representan alrededor del 75 al 80% de los cánceres endometriales.

Los carcinomas serosos papilares uterinos, los carcinomas de células claras y los carcinosarcomas se consideran histologías más agresivas y de alto riesgo y, por lo tanto, se asocian con una mayor incidencia de enfermedad extrauterina en el momento de la presentación. Los carcinosarcomas se han reclasificado como tumores epiteliales malignos de alto riesgo.

El cáncer de endometrio se puede diseminar de la siguiente manera:

  • Desde la superficie de la cavidad uterina hasta el canal cervical

  • A través del miometrio a la serosa y dentro de la cavidad peritoneal

  • A través de la luz de la trompa uterina hacia el ovario, el ligamento ancho y las superficies peritoneales

  • A través del torrente sanguíneo, lo que genera metástasis a distancia

  • A través de los linfáticos

Cuanto más alto el grado tumoral (más indiferenciado), mayor la posibilidad de invasión miometrial profunda, de metástasis en los ganglios pelvianos o paraaórticos, o de diseminación extrauterina.

Signos y síntomas

La mayoría de las mujeres (> 90%) con cáncer de endometrio presentan sangrado uterino anormal (p. ej., sangrado posmenopáusico, metrorragia recurrente premenopáusica); un tercio de las mujeres con sangrado posmenopáusico tienen un cáncer de endometrio. Semanas o meses antes de que aparezca el sangrado uterino, puede haber una secreción vaginal.

Diagnóstico

  • Biopsia endometrial

  • Estadificación quirúrgica

Los siguientes signos sugieren cáncer de endometrio:

  • Sangrado posmenopáusico

  • Sangrado anormal en una mujer premenopáusica

  • Una prueba de Papanicolaou (Pap) que muestra células endometriales en una mujer posmenopáusica

  • Una prueba de Pap que muestra células endometriales atípicas en cualquier mujer

Si se sospecha un cáncer de endometrio, se realiza una biopsia endometrial ambulatoria; este estudio tiene una precisión de > 90%. La biopsia endometrial también se recomienda para las mujeres con sangrado anormal, especialmente las > 40 años.

Si los resultados no son concluyentes o sugieren cáncer (p. ej., hiperplasia compleja con atipia), se realiza dilatación y legrado biópsico fraccionado ambulatorio con histeroscopia. Una alternativa es la ecografía transvaginal, aunque se necesita el diagnóstico histológico.

Una vez diagnosticado un cáncer endometrial, la evaluación pretratamiento incluye los electrolitos séricos, pruebas de función renal y hepática, un hemograma completo, radiografía de tórax y un ECG.

Debido a que el cáncer de endometrio en ocasiones es el resultado de una mutación hereditaria, se debe considerar el asesoramiento y/o pruebas genéticas si los pacientes tienen < 50 años o tienen antecedentes familiares significativos de cáncer de endometrio y/o CCHSP.

También se realiza TC pelviana y abdominal para detectar el cáncer extrauterino o metastásico en pacientes con cualquiera de los siguientes:

  • Una masa abdominal o hepatomegalia detectados durante el examen físico

  • Resultados anormales de las pruebas de funcionalidad hepática

  • Un subtipo histológico de cáncer de alto riesgo (p. ej., carcinoma seroso papilar, carcinoma de células claras, carcinosarcoma)

Estadificación

La estadificación del cáncer endometrial se basa en la diferenciación histológica (grado 1 [menos agresivo] a 3 [más agresivo]) y la diseminación, incluida la profundidad de la invasión, el compromiso (glandular versus invasión del estroma) y la presencia de metástasis extrauterinas (véase tabla Estadificación del carcinoma de endometrio de la FIGO).

La estadificación es quirúrgica e incluye la exploración del abdomen y la pelvis, biopsia o extirpación de lesiones extrauterinas sospechosas, histerectomía abdominal total y, en pacientes con características de alto riesgo (cáncer de grado 1 o 2 más invasión profunda del miometrio, cáncer de grado 3, todos los cánceres con histología de alto riesgo), vaciamiento ganglionar pélvico y paraaórtico. La estadificación se puede hacer por vía laparotómica, laparoscópica o mediantecirugía asistida por robótica.

Tabla
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Estadificación del carcinoma de endometrio de la FIGO

Estadio*,†

Definición

I

Confinado al cuerpo del útero

  • IA

Limitado al endometrio o compromete menos de la mitad del miometrio

  • IB

Invasión de la mitad del miometrio o mayor

II

Invasión del estroma cervical pero sin extensión fuera del útero

III

Diseminación local y/o regional del tumor

  • IIIA

Invasión de la serosa, los anexos o ambos (extensión directa o metástasis)

  • IIIB

Metástasis o propagación directa a la vagina y/o los parametrios

  • IIIC

Metástasis en los ganglios pelvianos o paraaórticos o a ambos

  • IIIC1

Metástasis en los ganglios linfáticos pelvianos

  • IIIC2

Metástasis a los ganglios linfáticos para-aórticos, con o sin metástasis a los ganglios linfáticos de la pelvis

IV

Compromiso de la mucosa vesical y/o intestinal y/o metástasis a distancia

  • IVA

Invasión de la mucosa vesical o intestinal

  • IVB

Metástasis a distancia, incluidas metástasis a los ganglios linfáticos inguinales, los pulmones, el hígado o los huesos y enfermedad intraperitoneal

*En general, el cáncer de endometrio se estadifica por cirugía.

En todos los casos salvo en el estadio IVB, el grado (G) indica el porcentaje del tumor con patrones no epidermoides o no morulares:

  • G1: 5%

  • G2: 6–50%

  • G3: > 50%

El exceso de atipia nuclear para el grado eleva el nivel de un G1 o G2 del tumor en 1. En los adenocarcinomas serosos, los adenocarcinomas de células claras y los carcinomas epidermoides, el grado nuclear toma precedencia. Los adenocarcinomas con diferenciación epidermoide se gradúan de acuerdo con el grado nuclear de los componentes glandulares.

Basado en la estadificación establecida por la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 8. New York, Springer, 2017.

Mapeo de los ganglios linfáticos centinela en el cáncer de endometrio

La biopsia del ganglio centinela (GC) puede considerarse para la estadificación quirúrgica del cáncer que parece estar limitado al útero (estadio I). La biopsia del GLC en cánceres con histología de alto riesgo (carcinoma seroso papilar, carcinoma de células claras, carcinosarcomas) debe realizarse con precaución.

Se ha evaluado el papel de la biopsia del ganglio centinela (GC) en varios estudios. El ensayo FIRES demostró que en pacientes con cáncer de endometrio en estadio clínico I, la biopsia de ganglio centinela con verde de indocianina (ICG) es muy precisa para el diagnóstico de metástasis del cáncer de endometrio; se recomendó como reemplazo de la linfadenectomía completa (1). La biopsia del GLC se efectñua como para el cáncer de cuello uterino, utilizando los mismos marcadores (colorante azul, tecnecio-99 [99Tc], ICG).

Existen controversias en relación con la inyección del marcador en pacientes con carcinoma de endometrio. La evidencia reciente sugiere que en el cáncer de endometrio, la inyección cervical de ICG obtiene una tasa de detección más alta que la inyección histeroscópica y una distribución ganglionar anatómica similar (2). Por lo general, el colorante se inyecta en el cuello uterino tanto de forma superficial (de 1 a 3 mm) como profunda (de 1 a 2 cm) en las horas 3 y 9. Con esta técnica, el colorante penetra en los troncos linfáticos uterinos (que se encuentran en los parametrios) y aparece en el ligamento ancho que conduce a los ganglios linfáticos pélvicos y en ocasiones los paraaórticos.

Si se identifican ganglios linfáticos centinelas bilaterales, no se indica linfadenectomía, independientemente de las características del tumor. Si no se identifica un ganglio centinela de un lado (o de ambos), es necesaria una linfadenectomía completa de ese lado. Un cirujano debe decidir si se realizará un vaciamiento de los ganglios paraaórticos.

Las localizaciones más comunes de ganglios linfáticos centinelas en la pelvis son

  • Medial a los vasos sanguíneos ilíacos externos

  • Ventral a los vasos sanguíneos ilíacos internos

  • En la parte superior de la región obturatriz

Las ubicaciones menos comunes son las regiones ilíaca y/o presacra.

Debe efectuarse una linfadenectomía pélvica completa si se identifica alguno de los siguientes elementos:

  • La biopsia del ganglio centinela no detecta ningún GLC en pacientes con tumores de alto riesgo.

  • Una hemipelvis no puede ser mapeada.

  • Hay ganglios linfáticos sospechosos o muy aumentados de tamaño, independientemente de su localización.

Referencias del diagnóstico

  • 1. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2.

  • 2. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9):1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6.

Pronóstico

El pronóstico empeora con los tumores de alto grado, diseminados y en pacientes más ancianas.

Las tasas de supervivencia promedio a 5 años son

  • Estadio I o II: 70 a 95%

  • Estadio III o IV: 10 a 60%

Globalmente, el 63% de las pacientes están libres de enfermedad después de 5 años de tratamiento.

Tratamiento

  • En general, histerectomía total y salpingooforectomía bilateral

  • Vaciamiento ganglionar pelviano y paraaórtico para los grados 1 o 2 con invasión miometrial profunda (> 50%), para cualquier grado 3 y para todos los cánceres con histología de alto riesgo

  • Radioterapia pelviana con o sin quimioterapia para los estadios II o III

  • Terapia multimodal generalmente recomendada para el estadio IV

En pacientes con cáncer de endometrio grado 1 o 2 y < 50% de invasión, la posibilidad de metástasis ganglionares no reconocidas es de < 2%. En estas pacientes, el tratamiento suele ser la histerectomía total con salpingooforectomía bilateral por laparotomía, laparoscopia o cirugía asistida por robótica. Sin embargo, para las mujeres jóvenes con adenocarcinoma endometrioide en estadio IA o IB, la preservación de los ovarios generalmente es segura y se recomienda para conservar la fertilidad.

Si las pacientes tienen alguno de los siguientes elementos, también se realiza vaciamiento ganglionar pelviano y paraaórtico

  • Cáncer de grado 1 o 2 con invasión profunda del miometrio (> 50%)

  • Cualquier cáncer de grado 3

  • Todos los cánceres con histología de alto riesgo (carcinoma seroso papilar, carcinoma de células claras, carcinosarcoma)

Los cánceres de endometrio estadio II o III requieren radioterapia pelviana con o sin quimioterapia. El tratamiento del cáncer estadio III debe individualizarse, pero la cirugía es una opción; generalmente, las pacientes que reciben cirugía y radioterapia tienen mejor pronóstico. Excepto en pacientes con enfermedad parametrial abundante, debe realizarse una histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral.

El tratamiento del cáncer de endometrio estadio IV es variable y depende de la paciente, pero en general implica una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia. Ocasionalmente, también debe considerarse la hormonoterapia.

Los tumores responden a la terapia hormonal con un progestágeno en 20 a 25% de los pacientes.

Varios fármacos citotóxicos (especialmente carboplatino más paclitaxel) son efectivos. Se administran principalmente en mujeres con cáncer recurrente o metastásico. Otra opción es la doxorrubicina.

Fertilidad, preservación de la hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio temprano

Los pacientes con hiperplasia endometrial compleja y atipia tienen hasta un 50% de riesgo de tener cáncer de endometrio concurrente. El tratamiento para la hiperplasia endometrial consiste en progestágenos o cirugía definitiva según la complejidad de la lesión y del deseo de la paciente para preservar la fertilidad.

Si la paciente es joven, tiene un tumor grado 1, sin invasión miometrial (documentado por RM) y desea conservar la fertilidad, los progestágenos solos son una opción. Entre el 46 y el 80% de las pacientes tienen una respuesta completa dentro de los 3 meses del inicio de la terapia. Después de 3 meses, deben ser evaluadas mediante dilatación y legrado más que con biopsia endometrial.

Alternativamente, un dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel (DIU) se usa cada vez con mayor frecuencia en pacientes con hiperplasia atípica compleja o cáncer de endometrio grado 1.

Se recomienda la cirugía si el tratamiento conservador no es eficaz (el cáncer de endometrio aún está presente después de 6 a 9 meses de tratamiento) o si las pacientes han completado la paridad. El tratamiento de preservación de la fertilidad está contraindicado en pacientes con adenocarcinomas endometroides de alto grado, carcinoma seroso papilar uterino, carcinoma de células claras o carcinosarcoma.

En mujeres jóvenes con adenocarcinoma endometrioide estadio IA o IB, la preservación de los ovarios es segura y recomendada.

Medidas generales

Debido a que la obesidad y la hipertensión aumentan el riesgo de cáncer de endometrio y la evidencia sugiere que ciertas elecciones de estilo de vida pueden ayudar a prevenir este cáncer, se debe aconsejar a los pacientes sobre la importancia del ejercicio, la pérdida de peso y una dieta adecuada.

Histologías de alto riesgo

El carcinoma seroso papilar uterino, los carcinomas de células claras y los carcinosarcomas (reclasificados como tumores epiteliales malignos de alto riesgo) se consideran cánceres histológicamente agresivos de alto riesgo y, por lo tanto, es más probable que se hayan diseminado fuera del útero en el momento de la presentación.

Generalmente se recomienda la terapia multimodal para estos tumores endometriales histológicamente agresivos. El tratamiento primario incluye histerectomía abdominal, salpingo-ooforectomía bilateral con vaciamiento ganglionar pelviano y paraaórtico, y biopsias del epiplón y el peritoneo.

En pacientes con enfermedad extrauterina grave, se debe realizar una citorreducción para reducir la masa del tumor a una enfermedad residual no macroscópica.

La terapia adyuvante para los carcinomas papilares serosos y de células claras depende de la etapa:

  • Etapa IA sin invasión miometrial y sin enfermedad residual en la muestra de histerectomía: observación y seguimiento cercano (un abordaje aceptable)

  • Otros cánceres en estadio IA y IB o estadio II: por lo general, braquiterapia vaginal seguida de quimioterapia sistémica con carboplatino y paclitaxel

  • Enfermedad más avanzada: quimioterapia

La terapia adyuvante para el carcinosarcoma también depende del estadio:

  • Etapa IA sin invasión miometrial y sin enfermedad residual en la muestra de histerectomía: observación y seguimiento cercano (un abordaje aceptable)

  • Todas las demás etapas: por lo general, quimioterapia sistémica con ifosfamida más paclitaxel

Referencia del tratamiento

  • 1. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2.

  • 2. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9):1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6.

Conceptos clave

  • El cáncer de endometrio es uno de los cánceres más comunes entre las mujeres y, como la prevalencia del síndrome metabólico aumenta, puede llegar a ser más común.

  • El pronóstico es mejor con tumores de tipo I, que tienden a ser diagnosticados en mujeres más jóvenes o perimenopáusicas, por responder a los estrógenos, y tener características histológicas más benignas.

  • Recomendar la biopsia endometrial en mujeres con sangrado anormal, en particular aquellas > 40 años.

  • La estadificación quirúrgica del cáncer de endometrio se realiza por laparotomía, laparoscopia o mediante cirugía asistida por un sistema robótico.

  • En general, el tratamiento es la histerectomía total con salpingo-ooforectomía bilateral,salpingo-ooforectomía bilateral, y linfadenectomía, y a veces radioterapia y/o quimioterapia.

  • Considere la biopsia del ganglio linfático centinela para los cánceres que parecen estar confinados al útero.

  • Considere el tratamiento de preservación de la fertilidad para ciertos pacientes con adenocarcinoma endometrioide de grado 1 o hiperplasia atípica endometrial compleja.

  • Considere asesoramiento y pruebas genéticas para pacientes < 50 años y aquellos con antecedentes familiares significativos de cáncer endometrial y/o colorrectal (cáncer colorrectal no hereditario sin poliposis).

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