Cáncer de ovario
En los Estados Unidos, el cáncer de ovario es el segundo cáncer ginecológico más común (afecta a alrededor de 1/70 mujeres). Es la quinta causa principal de muerte relacionadas con el cáncer en mujeres y, en los Estados Unidos causará alrededor de 22.530 casos nuevos y 13.980 muertes en 2019. La incidencia es más alta en los países desarrollados.
Etiología
El cáncer de ovario afecta principalmente a mujeres peri y posmenopáusicas.
El riesgo del cáncer de ovario aumenta por:
El riesgo se reduce por
Probablemente el 5 al 10% de los cánceres de ovario se relacionan con mutaciones autosómicas dominantes en el gen BRCA, que se asocia con un riesgo de por vida del 50 al 85% de desarrollar cáncer de mama. Las mujeres con mutaciones en BRCA1 tienen un riesgo de por vida del 20 a 40% de cáncer de ovario; el riesgo entre mujeres con mutaciones en BRCA2 aumenta menos. La incidencia de estas mutaciones es mayor en los Judios Ashkenazi que en la población general. Las mutaciones en otros genes, incluyendo TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1, y MSH2, han sido asociados con cáncer de mama y/o cáncer de ovario hereditario.
La digenesia gonadal XY predispone al cáncer de ovario de células germinales.
Patología
Los cánceres de ovario son histológicamente diversos (véase tabla Tipos de cáncer de ovario).
Al menos el 80% de los cánceres de ovario se origina en el epitelio; el 75% de estos cánceres son cistoadenomas serosos, y cerca del 10% son carcinomas mucinosos invasores. Al momento de la presentación, casi el 27% de las pacientes con cáncer de ovario epitelial en estadio I tienen histología mucinosa, pero en estadios III o IV < 10% tienen esa histología.
Cerca del 20% de los cánceres de ovario se origina en células germinales ováricas primarias o en células del estroma o del cordón sexual, o son metástasis en el ovario (más comúnmente, de mama o el tubo digestivo). En general, los cánceres de células germinales aparecen en mujeres de < 30.
Tipos de cáncer de ovario
El cáncer de ovario se propaga por
Signos y síntomas
En general, el cáncer de ovario temprano es asintomático; incidentalmente puede encontrarse una masa anexial, a menudo sólida, irregular y fija. Los exámenes pelviano y rectovaginal normalmente detectan una nodularidad difusa. Algunas mujeres se presentan con dolor abdominal intenso debido a la torsión de la masa ovárica.
La mayoría de las mujeres con un cáncer avanzado se presentan con síntomas inespecíficos (p. ej., dispepsia, meteorismo, saciedad temprana, dolores cólicos, dolor de espalda). Luego en general aparecen dolor pelviano, anemia, caquexia e hinchazón abdominal debidos al agrandamiento del ovario o a ascitis.
Los tumores de las células germinales y del estroma pueden tener efectos funcionales (p. ej., hipertiroidismo, feminización, virilización).
Diagnóstico
El cáncer de ovario debe descartarse en mujeres con los siguientes hallazgos:
Es más probable que una masa ovárica sea un cáncer en ancianas. En mujeres jóvenes, los quistes funcionales benignos pueden simular un tumor funcional de las células germinales o del estroma.
En general, una masa pelviana más ascitis sugiere un cáncer de ovario, pero a veces puede indicar un síndrome de Meigs (un fibroma benigno con ascitis e hidrotórax derecho).
Estudios de diagnóstico por imágenes
Si se sospecha un cáncer temprano, primero se realiza una ecografía; los siguientes hallazgos sugieren cáncer:
Si se sospecha un cáncer avanzado (p. ej., por la ascitis, la distensión abdominal o la nodularidad o fijación detectadas durante el examen físico), en general se realiza una TC o una RM antes de la cirugía para determinar la extensión del cáncer.
Marcadores tumorales
Los marcadores tumorales, incluidos la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG), la LDH, la alfa-fetoproteína, la inhibina y el CA 125, nomalmente se miden en pacientes jóvenes, que tienen un alto riesgo de tumores no epiteliales (p. ej., de células germinales, del estroma). En pacientes peri y posmenopáusicas, sólo se mide el CA 125 porque la mayoría de los cánceres de ovario en este grupo etario son tumores epiteliales. El CA 125 está elevado en el 80% de los cánceres de ovario epiteliales avanzados pero puede estarlo levemente en la endometriosis, la enfermedad pelviana inflamatoria, el embarazo, los miomas, la inflamación peritoneal o los cánceres no ováricos peritoneales.
Una masa pelviana mixta sólida y quística en una mujer posmenopáusica, especialmente si el CA 125 está elevado, sugiere un cáncer de ovario.
Biopsia
Una biopsia no se recomienda de rutina a menos que la paciente no sea una buena candidata para la cirugía. En estos casos raros, la muestra se obtiene mediante aguja en la parte sólida de la masa y la aspiración del líquido ascítico.
En las masas que parecen ecográficamente benignas no se requiere análisis histológico, y la ecografía se repite después de 6 semanas. Tales masas de apariencia benigna incluyen teratomas quísticos benignos (quistes dermoides), quistes foliculares y endometriomas.
Estadificación
El cáncer de ovario probable o confirmado se estadifica quirúrgicamente (véase tabla Estadificación quirúrgica FIGO de cáncer de ovario, trompa uterina y peritoneo).
Estadificación quirúrgica FIGO de cáncer de ovario, trompa uterina y peritoneo
Si se sospecha un cáncer en estadio temprano, la estadificación puede realizarse mediante laparoscopia o por cirugía laparoscópica asistida por robótica. De otra manera, se requiere una incisión mediana abdominal que permita un adecuado acceso al abdomen superior. Todas las superficies abdominales, los hemidiafragmas y las vísceras abdominales y pelvianas se inspeccionan y se palpan. Debe recogerse el lavado pelviano, de las goteras abdominales y de los recesos diafragmáticos, y realizar múltiples biopsias peritoneales en la pelvis central y lateral y el abdomen. Para los cánceres en estadios tempranos, se extirpa el epiplón infracólico y deben tomarse muestras de los ganglios pelvianos y paraaórticos.
Los cánceres también se gradúan histológicamente desde 1 (menos agresivos) hasta 3 (más agresivos). La clasificación más reciente distingue los cánceres ováricos epiteliales como de bajo grado (grado 1) o de alto grado (grado 2 ó 3).
Cribado
No hay una prueba de detección para el cáncer de ovario. Sin embargo, las mujeres con riesgo hereditario conocido, como aquellos con mutaciones de BRCA, deben controlarse en forma estrecha.
Aunque los datos de grandes ensayos indican que el CA 125 tiene una alta especificidad (hasta el 99,9% en un estudio), la sensibilidad es sólo moderada (71% en un estudio), y el valor predictivo positivo es bajo; por lo tanto, el CA 125 no se recomienda como una prueba de detección para mujeres con riesgo promedio, asintomáticas. El cribado de mujeres asintomáticas utilizando ecografía y evaluación del CA 125 en plasma puede detectar algunos casos de cáncer de ovario pero no ha demostrado mejorar los resultados, ni siquiera en subgrupos de alto riesgo (incluidas mujeres con mutaciones de BRCA).
Sin embargo, las mujeres deben ser estudiadas en busca de anomalías en los genes BRCA si tienen antecedentes familiares en cualquiera de los siguientes casos:
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Diagnóstico de cáncer de ovario en una pariente de primer grado antes de los 40 años
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Diagnóstico de cáncer de mama o de ovario en un solo pariente de primer grado si uno de los cánceres es diagnosticado antes de los 50 años
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Dos casos de cáncer de ovario en parientes de primero y segundo grado de la misma rama de la familia
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Dos casos de cáncer de mama y un caso de cáncer de ovario en parientes de primero y segundo grado de la misma rama de la familia
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Un caso de cáncer de mama y uno de cáncer de ovario en parientes de primer y segundo grado de la misma rama de la familia si el cáncer de mama se diagnosticó antes de los 40 años o el de ovario se diagnosticó antes de los 50
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Dos cánceres de mama en parientes de primero y segundo grado de la misma rama de la familia si ambos casos se diagnosticaron antes de los 50 años
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Dos casos de cáncer de mama en parientes de primer y segundo grado de la misma rama de la familia si uno se diagnosticó antes de los 40 años
Además, en las mujeres asquenazíes que tienen un miembro de la familia con cáncer de mama diagnosticado antes de los 50 o una familiar con cáncer de ovario, deben considerarse los estudios de cribado para anormalidades en el gen BRCA.
Pronóstico
Las tasas de supervivencia a 5 años con tratamiento son
El pronóstico empeora cuando el grado tumoral es más alto o cuando la cirugía no puede extirpar todo el tejido macroscópicamente comprometido; en esos casos, el pronóstico mejora cuando el tejido comprometido se reduce a < 1 cm de diámetro o idealmente hasta una cantidad microscópica (cirugía de citorreducción).
En los estadios III y IV, las tasas de recidivas son de alrededor del 70%.
Tratamiento
Usualmente, están indicadas la histerectomía y la salpingooforectomía bilateral, excepto en los cánceres de ovario epiteliales unilaterales de bajo ogrando o no epiteliales estadio I en pacientes jóvenes; la fertilidad puede conservarse si no se extirpan el ovario no afectado y el útero.
En las pacientes con amplia diseminación la cirugía no está indicada o puede ser diferida si tienen uno o más de los siguientes:
Estas pacientes se tratan con quimioterapia neoadyuvante (p. ej., con carboplatino y paclitaxel). La cirugía a veces se puede hacer después de la quimioterapia inicial.
Cuando se realiza la histerectomía y la salpingo-ooforectomía bilateral, todo el tejido macroscópicamente comprometido debe extirparse si es posible (citorreducción). La citorreducción se asocia con un mayor tiempo de supervivencia; el volumen de enfermedad residual que queda después de la citorreducción se correlaciona inversamente con el tiempo de supervivencia. La citorreducción puede ser
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Completo: citorreducción para lograr la ausencia de enfermedad visible macroscópicamente
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Óptimo: citorreducción con enfermedad residual que es ≤ 1 cm de diámetro máximo del tumor, según lo definido por el Grupo de Oncología Ginecológica
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Subóptima: citorreducción con persistencua de nódulos tumorales > 1 cm
La cirugía citorreductora para el cáncer de ovario generalmente incluye
Predicción de la viabilidad de la citorreducción
Debido a que la citorreducción se asocia con una mayor supervivencia, es importante poder predecir cuándo se puede hacer una citorreducción para eliminar la enfermedad residual macoscópica, pero hacerlo es difícil; no hay criterios uniformes.
La citorreducción óptima es menos probable si los pacientes tienen lo siguiente:
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Estado de rendimiento pobre
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Edad > 60 años
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Estado físico 3 o 4 de la American Society of Anesthesiologists
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Comorbilidades médicas
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estado nutricional malo
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Enfermedad extraabdominal
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Gran volumen tumoral
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Compromiso del intestino grueso
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Metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales por encima de los vasos renales > 1 cm en la dimensión más grande
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Compromiso del parénquima hepático
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Un CA 125 preoperatorio > 500 U/mL
Los algoritmos basados en los resultados de las imágenes preoperatorias (p. ej., TC, RM, PET/TC) para evaluar la citorreducción óptima no se han reproducido de manera fiable.
La laparoscopia diagnóstica antes de la laparotomía podría evitar a los pacientes una laparotomía innecesaria que da lugar a una citorreducción subóptima. La laparoscopia permite a los médicos hacer una biopsia de tejido, hacer un diagnóstico definitivo y analizar la muestra de biopsia. En consecuencia, las pacientes que no son candidatas a citorreducción pueden comenzar la quimioterapia antes. Los hallazgos laparoscópicos que indican que la citorreducción óptima es poco probable incluyen
La puntuación de Fagotti, basada en 7 hallazgos laparoscópicos, puede ayudar a predecir la probabilidad de una citorreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario avanzado (véase tabla Cálculo de la puntuación de Fagotti para predecir la probabilidad de citorreducción óptima). Este sistema de puntuación asigna un valor de 0 o 2 dependiendo de si la enfermedad está presente en ciertas ubicaciones. Si los pacientes obtienen una puntuación ≥ 8, la citorreducción óptima es muy poco probable. Si obtienen una puntuación < 8, se los considera candidatos para cirugía citorreductora.
Cálculo de la puntuación de Fagotti para predecir la probabilidad de citorreducción óptima
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Característica laparoscópica |
Puntuación |
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0 |
2 |
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Carcinomatosis peritoneal |
Carcinomatosis que afecta un área limitada (a lo largo de la cavidad paracólica o el peritoneo pélvico) y se puede extirpar quirúrgicamente mediante peritonectomía |
Compromiso peritoneal masivo irresecable con patrón de distribución miliar |
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Compromiso diafragmático |
No hay carcinomatosis infiltrante ni nódulos confluentes con la mayor parte de la superficie diafragmática |
Carcinomatosis infiltrante generalizada o nódulos confluentes en la mayor parte de la superficie diafragmática |
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Compromiso mesentérico |
No hay grandes nódulos infiltrantes ni afectación de la raíz del mesenterio (es decir, el movimiento de los segmentos intestinales no está limitado) |
Grandes nódulos infiltrantes o afectación de la raíz del mesenterio indicados por el movimiento limitado de los segmentos intestinales |
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Compromiso epiploico |
No se observó difusión del tumor a lo largo del epiplón hasta la curvatura mayor del estómago |
Se observa difusión tumoral a lo largo del epiplón hasta la mayor curvatura del estómago |
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infiltración intestinal |
Sin resección intestinal informada y sin carcinomatosis miliar en las asas intestinales |
Resección intestinal supuesta o carcinomatosis miliar observada en las ansas |
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Infiltración del estómago |
Sin compromiso neoplásico evidente de la pared gástrica |
Compromiso neoplásico evidente de la pared gástrica |
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Metástasis hepáticas |
Sin lesiones en la superficie |
Cualquier lesión en la superficie |
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Se asigna un valor de 0 o 2 dependiendo de si la enfermedad está presente en estas ubicaciones. Si los pacientes obtienen una puntuación ≥ 8, la citorreducción óptima es muy poco probable. Si obtienen una puntuación < 8, se los considera candidatos para cirugía citorreductora. |
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Adaptado de Fagotti A, Ferrandina G, Fanfani F, et al: Prospective validation of a laparoscopic predictive model for optimal cytoreduction in advanced ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 199:642, e1-642.e6, 2008. doi: 10.1016/j.ajog.2008.06.052. |
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Tratamiento posoperatorio
El tratamiento posoperatorio del cáncer de ovario depende del estadio y del grado (véase tabla Tratamiento posoperatorio del cáncer de ovario según el estadio y el tipo).
Tratamiento posoperatorio del cáncer de ovario según el estadio y el tipo
Aunque la quimioterapia tenga una completa respuesta clínica (p. ej., examen físico normal, CA 125 sérico normal, TC de abdomen y pelvis negativa), alrededor del 50% de las pacientes con cánceres estadios III o IV tienen tumor residual. De aquellas con elevación persistente del CA 125, el 90 al 95% tiene tumor residual. La tasa de recidivas en pacientes con respuesta clínica completa después de la quimioterapia inicial (6 cursos de carboplatino y paclitaxel) es del 60 al 70%.
Si el cáncer recidiva o progresa después de una quimioterapia efectiva, ésta puede reiniciarse. Otros agentes útiles son la doxorrubicina liposómica, el docetaxel, el paclitaxel, la gemcitabina, el bevacizumab, y una combinación de ciclofosfamida mas bevacizumab o de gemcitabina mas cisplatino. La terapia dirigida con agentes biológicos está en estudio.
Prevención
Para pacientes con mutaciones genéticas de BRCA1 o BRCA2, el riesgo de cáncer de ovario, y en menor grado el de mama, se reduce si se realiza una salpingooforectomía bilateral profiláctica una vez alcanzada la maternidad deseada. El riesgo de cáncer parece ser menor con este enfoque que con la vigilancia. Las pacientes con mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 deben derivarse a un oncólogo ginecólogo para asesoramiento.
Conceptos clave
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El cáncer de ovario afecta mayoritariamente a mujeres posmenopáusicas y perimenopáusicas; la nuliparidad, los embarazos tardíos, la menarca temprana, la menopausia tardía y ciertos marcadores genéticos incrementan el riesgo.
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Los síntomas tempranos (p. ej., dispepsia, meteorismo, saciedad temprana, dolores cólicos, dolor de espalda) son inespecíficos.
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Si se sospecha cáncer, primero se debe indicar ecografía (a veces seguida por TC o RM), medir marcadores tumorales (p. ej., CA 125) y estadificar los tumores quirúrgicamente.
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Realizar el cribado de mujeres asintomáticas con ecografía y/o CA 125 no es útil a menos que el riesgo de mutaciones BRCA sea alto.
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La laparoscopia diagnóstica antes de la laparotomía podría evitar a los pacientes una laparotomía innecesaria que da como resultado una citorreducción subóptima.
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Típicamente, el tratamiento es la histerectomía, la salpingo-ooforectomía bilateral y la cirugía citorreductora seguida por quimioterapia (p. ej., carboplatino y paclitaxel).
