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Cáncer de ovario

Por

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Última modificación del contenido sep. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

El cáncer de ovario a menudo es fatal porque en general está avanzado en el momento del diagnóstico. Usualmente, en etapas tempranas no hay síntomas, y son inespecíficos en los estadios avanzados. La evaluación en general incluye ecografía, TC o RM y la evaluación de los marcadores tumorales (p. ej., antígeno CA 125). El diagnóstico se alcanza mediante análisis histológico. La estadificación es quirúrgica. El tratamiento requiere histerectomía, salpingooforectomía bilateral, resección de todo el tejido comprometido posible (citorreducción) y, a menos que el cáncer sea localizado, quimioterapia.

En los Estados Unidos, el cáncer de ovario es el segundo cáncer ginecológico más común (afecta a alrededor de 1/70 mujeres). Es la quinta causa principal de muerte relacionadas con el cáncer en mujeres y, en los Estados Unidos causará alrededor de 21.750 casos nuevos y 13.940 muertes en 2020. La incidencia es más alta en los países desarrollados.

Etiología

El cáncer de ovario afecta principalmente a mujeres peri y posmenopáusicas.

El riesgo del cáncer de ovario aumenta por:

  • Antecedentes de cáncer de ovario en una familiar de primer grado

  • Nuliparidad

  • Retraso en la maternidad

  • Menarca temprana

  • Retraso en la menopausia

  • Antecedentes personales o familiares de cáncer de endometrio, mama o colon

El riesgo se reduce por

  • Uso de anticonceptivos orales

Se identifican alteraciones en la línea germinal en los genes del cáncer de mama 1 (BRCA1) y 2 (BRCA2) en el 14 al 18% de las pacientes con cáncer de ovario seroso de alto grado; 3% tienen mutaciones somáticas en BRCA (BRCAm) o inactivación por metilación (1). La deficiencia de la recombinación homóloga (que participa en la reparación del daño y la replicación del DNA [2]) se detecta en alrededor de la mitad de las pacientes con cáncer de ovario seroso de alto grado (2).

Las mutaciones autosómicas dominantes en el gen BRCA se asocian con un riesgo de por vida del 50 al 85% de desarrollar cáncer de mama. Las mujeres con mutaciones en BRCA1 tienen un riesgo de por vida del 20 a 40% de cáncer de ovario; el riesgo entre mujeres con mutaciones en BRCA2 aumenta menos. La incidencia de estas mutaciones es mayor en los Judios Ashkenazi que en la población general. Las mutaciones en otros genes, incluyendo TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1, y MSH2, han sido asociados con cáncer de mama y/o cáncer de ovario hereditario.

La digenesia gonadal XY predispone al cáncer de ovario de células germinales.

Referencias de la etiología

  • 1. Cancer Genome Atlas Research Network: Integrated genomic analyses of ovarian carcinoma. Nature 474 (7353):609–615, 2011. doi: 10.1038/nature10166

  • 2. Li X, Heyer WD: Homologous recombination in DNA repair and DNA damage tolerance. Cell Res 18 (1):99–113, 2008. doi: 10.1038/cr.2008.1

Patología

Los cánceres de ovario son histológicamente diversos (véase tabla Tipos de cáncer de ovario).

El carcinoma epitelial de ovario seroso de alto grado, el de las trompas uterinas (de Falopio), y los carcinomas peritoneales comparten la conducta clínica y el tratamiento.

La mayoría (90%) de los cánceres de ovario se desarrollan a partir de células epiteliales; el resto (tumores de células germinales, tumores del estroma del cordón sexual) se desarrollan a partir de otros tipos de células ováricas.

El carcinoma epitelial de ovario puede dividirse en cinco subtipos:

  • Seroso de alto grado

  • Seroso de bajo grado

  • Endometrioide

  • De células claras

  • Mucinoso

El carcinoma de ovario seroso de alto grado es el subtipo más frecuente (> 70%) de los carcinomas epiteliales.

Al momento de la presentación, casi el 27% de las pacientes con cáncer de ovario epitelial en estadio I tienen histología mucinosa, pero en estadios III o IV < 10% tienen esa histología.

En general, los cánceres de células germinales aparecen en mujeres de < 30.

Tabla
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Tipos de cáncer de ovario

Origen

Tipos

Epitelio

Tumor de Brenner

Carcinomas de células claras

Carcinomas endometrioides

Carcinomas mucinosos

Cistoadenocarcinomas serosos (globalmente más común)

Carcinomas de células transicionales

Carcinomas no clasificados

Primario de células germinales

Coriocarcinomas

Disgerminomas

Carcinomas embrionarios

Tumores del seno endodérmico

Teratomas inmaduros

Poliembrioma

Células del estroma y del cordón sexual

Tumores de las células de la teca-granulosa

Tumores de las células de Sertoli y Leydig

Metástasis

Cáncer de mama

Cáncer del tubo digestivo

El cáncer de ovario se propaga por

  • Extensión directa

  • Exfoliación de células en la cavidad peritoneal (siembra peritoneal)

  • Diseminación linfática a la pelvis y alrededor de la aorta

  • Con menor frecuencia, se disemina por vía hematógena al hígado o los pulmones

Signos y síntomas

En general, el cáncer de ovario temprano es asintomático; incidentalmente puede encontrarse una masa anexial, a menudo sólida, irregular y fija. Los exámenes pelviano y rectovaginal normalmente detectan una nodularidad difusa. Algunas mujeres se presentan con dolor abdominal intenso debido a la torsión de la masa ovárica.

La mayoría de las mujeres con un cáncer avanzado se presentan con síntomas inespecíficos (p. ej., dispepsia, meteorismo, saciedad temprana, dolores cólicos, dolor de espalda). Luego en general aparecen dolor pelviano, anemia, caquexia e hinchazón abdominal debidos al agrandamiento del ovario o a ascitis.

Los tumores de las células germinales y del estroma pueden tener efectos funcionales (p. ej., hipertiroidismo, feminización, virilización).

Diagnóstico

  • Ecografía (para los probables cánceres tempranos) o TC o RM (para los probables cánceres avanzados)

  • Marcadores tumorales (p. ej., antígeno de cáncer [CA] 125)

  • Estadificación quirúrgica

El cáncer de ovario debe descartarse en mujeres con los siguientes hallazgos:

  • Masas anexiales inexplicables

  • Meteorismo abdominal inexplicable

  • Cambios en el hábito intestinal

  • Pérdida de peso no intencional

  • Dolor abdominal inexplicable

Es más probable que una masa ovárica sea un cáncer en ancianas. En mujeres jóvenes, los quistes funcionales benignos pueden simular un tumor funcional de las células germinales o del estroma.

En general, una masa pelviana más ascitis sugiere un cáncer de ovario, pero a veces puede indicar un síndrome de Meigs (un fibroma benigno con ascitis e hidrotórax derecho).

Estudios de diagnóstico por imágenes

Si se sospecha un cáncer temprano, primero se realiza una ecografía; los siguientes hallazgos sugieren cáncer:

  • Un componente sólido

  • Excrecencias en la superficie

  • Tamaño > 6 cm

  • Forma irregular

  • Baja resistencia vascular detectada por estudios de flujo Doppler transvaginales

Si se sospecha un cáncer avanzado (p. ej., por la ascitis, la distensión abdominal o la nodularidad o fijación detectadas durante el examen físico), en general se realiza una TC o una RM antes de la cirugía para determinar la extensión del cáncer.

Marcadores tumorales

Los marcadores tumorales, incluidos la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG), la lactato deshidrogenasa (LDH), la alfa-fetoproteína, la inhibina y el CA 125, nomalmente se miden en pacientes jóvenes, que tienen un alto riesgo de tumores no epiteliales (p. ej., de células germinales, del estroma). En pacientes peri y posmenopáusicas, sólo se mide el CA 125 porque la mayoría de los cánceres de ovario en este grupo etario son tumores epiteliales. El CA 125 está elevado en el 80% de los cánceres de ovario epiteliales avanzados pero puede estarlo levemente en la endometriosis, la enfermedad pelviana inflamatoria, el embarazo, los miomas, la inflamación peritoneal o los cánceres no ováricos peritoneales.

Una masa pelviana mixta sólida y quística en una mujer posmenopáusica, especialmente si el CA 125 está elevado, sugiere un cáncer de ovario.

Biopsia

Una biopsia no se recomienda de rutina a menos que la paciente no sea una buena candidata para la cirugía. En estos casos raros, la muestra se obtiene mediante aguja en la parte sólida de la masa y la aspiración del líquido ascítico.

En las masas que parecen ecográficamente benignas no se requiere análisis histológico, y la ecografía se repite después de 6 semanas. Tales masas de apariencia benigna incluyen teratomas quísticos benignos (quistes dermoides), quistes foliculares y endometriomas.

Estadificación

El cáncer de ovario probable o confirmado se estadifica quirúrgicamente (véase tabla Estadificación quirúrgica FIGO de cáncer de ovario, trompa uterina y peritoneo).

Tabla
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Estadificación quirúrgica FIGO de cáncer de ovario, trompa uterina y peritoneo

Estadio

Descripción

I

Tumor limitado a los ovarios o las trompas uterinas

  • IA

Tumor limitado a uno o ambos ovarios (cápsula intacta) o una trompa uterina; no hay tumor en la superficie externa del ovario o la trompa; y ninguna célula maligna en líquido ascítico o en lavados peritoneales

  • IB

Tumor limitado a ambos ovarios (cápsula intacta) o las trompas uterinas; no hay tumor en la superficie externa del ovario o la trompa y ninguna célula maligna en líquido ascítico o en lavados peritoneales

  • CI

Tumor limitado a uno o ambos ovarios o trompas uterinas, más cualquiera de los siguientes:

  • IC1

  • Derrame quirúrgico

  • IC2

  • La cápsula se rompió antes de la cirugía o hay tumor en la superficie del ovario o la trompa uterina

  • IC3

  • Células malignas en líquido ascítico o en los lavados peritoneales

II

Tumor que compromete uno o ambos ovarios o trompas uterinas con extensión pelviana (por debajo del estrecho superior de la pelvis) o cáncer peritoneal primario

  • IIA

Extensión y/o implantes en el útero, las trompas uterinas y/o los ovarios

  • IIB

Extensión y/o implantes en otros tejidos pelvianos intraperitoneales

III

Tumor que afecta uno o ambos ovarios o trompas uterinas o cáncer peritoneal primario con metástasis peritoneales confirmadas en la microscopia fuera de la pelvis y/o metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales

  • IIIA

Ganglios linfáticos retroperitoneales positivos, con o sin metástasis peritoneales microscópicas que se extienden más allá de la pelvis

  • IIIA1

Solo ganglios linfáticos retroperitoneales positivos (confirmados mediante histología)

  • IIIA1 (I)

Metástasis ≤ 10 mm de diámetro máximo

  • IIIA1 (II)

Metástasis > 10 mm de diámetro máximo

  • IIIA2

Compromiso peritoneal microscópico extrapélvico (más allá del borde pélvico), con o sin ganglios linfáticos retroperitoneales positivos

  • IIIB

Metástasis peritoneales macroscópicas que se extienden más allá de la pelvis y que tienen 2 cm de dimensión mayor y ganglios linfáticos retroperitoneales positivos o negativos

IIIC

  • IIIC

Metástasis peritoneales macroscópicas que se extienden más allá de la pelvis y son > 2 cm en la dimensión más grande, con o sin metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales (incluye la extensión del tumor a la cápsula del hígado y el bazo sin compromiso parenquimatoso de ninguno de los órganos)

IV

Metástasis a distancia

  • IVA

Derrame pleural con citología positiva

  • IVB

Metástasis al parénquima hepático o esplénico y/o metástasis a órganos extra-abdominales (incluidos los ganglios linfáticos inguinales y los que están fuera de la cavidad abdominal) y/o compromiso transmural del intestino

Adaptado de la estadificación establecida por la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 8. New York, Springer, 2017.

Si se sospecha un cáncer en estadio temprano, la estadificación puede realizarse mediante laparoscopia o por cirugía laparoscópica asistida por robótica. De otra manera, se requiere una incisión mediana abdominal que permita un adecuado acceso al abdomen superior. Todas las superficies abdominales, los hemidiafragmas y las vísceras abdominales y pelvianas se inspeccionan y se palpan. Debe recogerse el lavado pelviano, de las goteras abdominales y de los recesos diafragmáticos, y realizar múltiples biopsias peritoneales en la pelvis central y lateral y el abdomen. Para los cánceres en estadios tempranos, se extirpa el epiplón infracólico y deben tomarse muestras de los ganglios pelvianos y paraaórticos.

Los cánceres también se gradúan histológicamente desde 1 (menos agresivos) hasta 3 (más agresivos). La clasificación más reciente distingue los cánceres ováricos epiteliales como de bajo grado (grado 1) o de alto grado (grado 2 ó 3).

Cribado

No hay una prueba de detección para el cáncer de ovario. Sin embargo, las mujeres con riesgo hereditario conocido, como aquellos con mutaciones de BRCA, deben controlarse en forma estrecha.

Aunque los datos de grandes ensayos indican que el CA 125 tiene una alta especificidad (hasta el 99,9% en un estudio), la sensibilidad es sólo moderada (71% en un estudio), y el valor predictivo positivo es bajo; por lo tanto, el CA 125 no se recomienda como una prueba de detección para mujeres con riesgo promedio, asintomáticas. El cribado de mujeres asintomáticas utilizando ecografía y evaluación del CA 125 en plasma puede detectar algunos casos de cáncer de ovario pero no ha demostrado mejorar los resultados, ni siquiera en subgrupos de alto riesgo (incluidas mujeres con mutaciones de BRCA).

La evaluación para detectar un síndrome de cáncer hereditario debe considerarse en todas las mujeres con diagnóstico de cáncer de ovario, trompas uterinas (de Falopio) o peritoneal, y debe incluir una evaluación del riesgo genético. La mayoría de los cánceres de mama y de ovario son esporádicos; sólo alrededor del 6% de los casos de cáncer de mama y el 15% de los casos de cáncer de ovario son causados por mutaciones en genes BRCA. Una mutación en BRCA1 o BRCA2 en la línea germinal o somática puede afectar el tratamiento y la terapia de mantenimiento. Deben obtenerse antecedentes personales y familiares detallados de otros cánceres para identificar a las mujeres que tienen más probabilidades de tener un síndrome de cáncer hereditario (p. ej., uno que involucque muraciones en BRCA1 o BRCA2, cáncer colorrectal no poliposo hereditario [síndrome de Lynch]).

Las mujeres deben ser estudiadas en busca de anomalías en los genes BRCA si tienen antecedentes familiares en cualquiera de los siguientes casos:

  • Diagnóstico de cáncer de ovario en una pariente de primer grado antes de los 40 años

  • Diagnóstico de cáncer de mama o de ovario en un solo pariente de primer grado si uno de los cánceres es diagnosticado antes de los 50 años

  • Dos casos de cáncer de ovario en parientes de primero y segundo grado de la misma rama de la familia

  • Dos casos de cáncer de mama y un caso de cáncer de ovario en parientes de primero y segundo grado de la misma rama de la familia

  • Un caso de cáncer de mama y uno de cáncer de ovario en parientes de primer y segundo grado de la misma rama de la familia si el cáncer de mama se diagnosticó antes de los 40 años o el de ovario se diagnosticó antes de los 50

  • Dos cánceres de mama en parientes de primero y segundo grado de la misma rama de la familia si ambos casos se diagnosticaron antes de los 50 años

  • Dos casos de cáncer de mama en parientes de primer y segundo grado de la misma rama de la familia si uno se diagnosticó antes de los 40 años

Además, en las mujeres asquenazíes que tienen un miembro de la familia con cáncer de mama diagnosticado antes de los 50 o una familiar con cáncer de ovario, deben considerarse los estudios de cribado para anormalidades en el gen BRCA.

Pronóstico

Las tasas de supervivencia a 5 años con tratamiento son

  • Estadio I: 85 a 95%

  • Estadio II: 70 a 78%

  • Estadio III: 40 a 60%

  • Estadio IV: 15 a 20%

El pronóstico empeora cuando el grado tumoral es más alto o cuando la cirugía no puede extirpar todo el tejido macroscópicamente comprometido; en esos casos, el pronóstico mejora cuando el tejido comprometido se reduce a < 1 cm de diámetro o idealmente hasta una cantidad microscópica (cirugía de citorreducción).

En los estadios III y IV, las tasas de recidivas son de alrededor del 70%.

Tratamiento

  • En general, histerectomía con salpingooforectomía bilateral

  • Cirugía citorreductora

  • En general, quimioterapia posoperatoria, a menudo con carboplatino y paclitaxel

(Véase también National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Ovarian Cancer.)

Usualmente, están indicadas la histerectomía y la salpingooforectomía bilateral, excepto en los cánceres de ovario epiteliales unilaterales de bajo ogrando o no epiteliales estadio I en pacientes jóvenes; la fertilidad puede conservarse si no se extirpan el ovario no afectado y el útero.

La citorreducción quirúrgica primaria seguida de quimioterapia sistémica es el tratamiento inicial preferido para las pacientes con cáncer de ovario en estadio III o IV. Los pacientes que no se consideran candidatos para la resección quirúrgica debido a la ubicación y el volumen del cáncer, o debido a las comorbilidades se tratan con quimioterapia neoadyuvante.

En las pacientes con amplia diseminación la cirugía no está indicada o puede ser diferida si tienen uno o más de los siguientes:

  • Metástasis hepáticas múltiples

  • Adenopatías en la vena porta hepática

  • Ganglios linfáticos para-aórticos suprarrenales

  • Enfermedad mesentérica difusa

  • Evidencia de afectación pulmonar pleural o del parénquima

Estas pacientes se tratan con quimioterapia neoadyuvante (p. ej., con carboplatino y paclitaxel). La cirugía a veces se puede hacer después de la quimioterapia inicial.

Cuando se realiza la histerectomía y la salpingo-ooforectomía bilateral, todo el tejido macroscópicamente comprometido debe extirparse si es posible (citorreducción). La citorreducción se asocia con un mayor tiempo de supervivencia; el volumen de enfermedad residual que queda después de la citorreducción se correlaciona inversamente con el tiempo de supervivencia. La citorreducción puede ser

  • Completo: citorreducción para lograr la ausencia de enfermedad visible macroscópicamente

  • Óptimo: citorreducción con enfermedad residual que es ≤ 1 cm de diámetro máximo del tumor, según lo definido por el Grupo de Oncología Ginecológica

  • Subóptima: citorreducción con persistencia de algún nódulo tumoral visible > 1 cm

La cirugía citorreductora para el cáncer de ovario generalmente incluye

  • Omentectomía supracólica, a veces con resección rectosigmoidea (en general con reanastomosis primaria)

  • Disección peritoneal radical en bandas

  • Resección del peritoneo diafragmático o esplenectomía

Predicción de la viabilidad de la citorreducción

Debido a que la citorreducción se asocia con una mayor supervivencia, es importante poder predecir cuándo se puede hacer una citorreducción para eliminar la enfermedad residual macoscópica, pero hacerlo es difícil; no hay criterios uniformes.

La citorreducción óptima es menos probable si los pacientes tienen lo siguiente:

  • Estado de rendimiento pobre

  • Edad > 60 años

  • Estado físico 3 o 4 de la American Society of Anesthesiologists

  • Comorbilidades médicas

  • Estado nutricional malo

  • Enfermedad extraabdominal

  • Gran volumen tumoral

  • Compromiso del intestino grueso

  • Metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales por encima de los vasos renales > 1 cm en la dimensión más grande

  • Compromiso del parénquima hepático

  • Un CA 125 preoperatorio > 500 U/mL

Los algoritmos basados en los resultados de las imágenes preoperatorias (p. ej., TC, RM, positron emission tomography [PET]/CT) para evaluar la citorreducción óptima no se han reproducido de manera fiable.

La laparoscopia diagnóstica antes de la laparotomía podría evitar a los pacientes una laparotomía innecesaria que da lugar a una citorreducción subóptima. La laparoscopia permite a los médicos hacer una biopsia de tejido, hacer un diagnóstico definitivo y analizar la muestra de biopsia. En consecuencia, las pacientes que no son candidatas a citorreducción pueden comenzar la quimioterapia antes. Los hallazgos laparoscópicos que indican que la citorreducción óptima es poco probable incluyen

  • Torta omental

  • Carcinomatosisperitoneal o diafragmática extensa

  • Retracción mesentérica

  • Infiltrado intestinal y gástrico

  • Metástasis superficial del bazo y/o hígado

La puntuación de Fagotti, basada en 7 hallazgos laparoscópicos, puede ayudar a predecir la probabilidad de una citorreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario avanzado (véase tabla Cálculo de la puntuación de Fagotti para predecir la probabilidad de citorreducción óptima). Este sistema de puntuación asigna un valor de 0 o 2 dependiendo de si la enfermedad está presente en ciertas ubicaciones. Si los pacientes obtienen una puntuación ≥ 10, la citorreducción óptima es muy poco probable. Si obtienen una puntuación < 10, se los considera candidatos para cirugía citorreductora (1).

Tabla
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Cálculo de la puntuación de Fagotti para predecir la probabilidad de citorreducción óptima

Característica laparoscópica

Puntuación

0

2

Carcinomatosis peritoneal

Carcinomatosis que afecta un área limitada (a lo largo de la cavidad paracólica o el peritoneo pélvico) y se puede extirpar quirúrgicamente mediante peritonectomía

Compromiso peritoneal masivo irresecable con patrón de distribución miliar

Compromiso diafragmático

No hay carcinomatosis infiltrante ni nódulos confluentes con la mayor parte de la superficie diafragmática

Carcinomatosis infiltrante generalizada o nódulos confluentes en la mayor parte de la superficie diafragmática

Compromiso mesentérico

No hay grandes nódulos infiltrantes ni afectación de la raíz del mesenterio (es decir, el movimiento de los segmentos intestinales no está limitado)

Grandes nódulos infiltrantes o afectación de la raíz del mesenterio indicados por el movimiento limitado de los segmentos intestinales

Compromiso epiploico

No se observó difusión del tumor a lo largo del epiplón hasta la curvatura mayor del estómago

Se observa difusión tumoral a lo largo del epiplón hasta la mayor curvatura del estómago

Infiltración intestinal

Sin resección intestinal informada y sin carcinomatosis miliar en las asas intestinales

Resección intestinal supuesta o carcinomatosis miliar observada en las ansas

Infiltración del estómago

Sin compromiso neoplásico evidente de la pared gástrica

Compromiso neoplásico evidente de la pared gástrica

Metástasis hepáticas

Sin lesiones en la superficie

Cualquier lesión en la superficie

Se asigna un valor de 0 o 2 dependiendo de si la enfermedad está presente en estas ubicaciones. Si los pacientes obtienen una puntuación ≥ 10, la citorreducción óptima es muy poco probable. Si obtienen una puntuación < 10, se los considera candidatos para cirugía citorreductora.

Adaptado de Petrillo M, Vizzielli G, Fanfani F, et al: Definition of a dynamic laparoscopic model for the prediction of incomplete cytoreduction in advanced epithelial ovarian cancer: Proof of a concept. Gynecol Oncol. 139 (1):5–9, 2015. doi:10.1016/j.ygyno.2015.07.095 and Fagotti A, Ferrandina G, Fanfani F, et al: Prospective validation of a laparoscopic predictive model for optimal cytoreduction in advanced ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 199:642, e1-642.e6, 2008. doi: 10.1016/j.ajog.2008.06.052.

Tratamiento posoperatorio

El tratamiento posoperatorio del cáncer de ovario depende del estadio y del grado (véase tabla Tratamiento posoperatorio del cáncer de ovario según el estadio y el tipo).

Para las pacientes con tumores de ovario en estadio IA o IB (confinados al ovario) y/o tumores de grado 1, el pronóstico es excelente (supervivencia del 90%) después de la cirugía aislada. Para los pacientes con estadios IC, II, grado 3 o histología de células claras, se recomienda el tratamiento quimioterápico adyuvante (p. ej., con carboplatino y paclitaxel).

Para el estadio III o IV, la citorreducción quirúrgica primaria seguida de quimioterapia sistémica es el tratamiento tradicional.

En ciertos pacientes con mayor riesgo de recurrencia (p. ej., aquellos que tienen derrames pleurales o ascitis y no tienen una mutación en BRCA), el agregado de bevacizumab a la quimioterapia y su continuación como terapia de mantenimiento es una opción.

Las enzimas PARP (poliadenosina difosfato-ribosa polimerasa) son esenciales para la reparación de roturas monocatenarias en el DNA. La inhibición de las enzimas PARP provoca roturas monocatenarias persistentes, que determinan la acumulación de roturas en el DNA bicatenario durante la replicación del DNA y finalmente conducen a la muerte de las células tumorales.

En varios ensayos clínicos, un inhibidor de la PARP (PARPi) después de la quimioterapia mejoró la supervivencia libre de progresión en mujeres con cáncer de ovario endometrioide seroso o de alto grado que completaron la quimioterapia de primera línea, incluso si no tienen una mutación en BRCA1 o BRA2 (2, 3, 4, 5).

Dos ensayos de fase III controlados con placebo evaluaron la terapia de mantenimiento con un PARPi en pacientes que respondieron a la terapia con platino de primera línea. El estudio SOLO1 evaluó la terapia de mantenimiento con olaparib en pacientes con BRCAm en células somáticas y en la línea germinal (5), y el estudio PRIMA/ENGOT-Ov26 evaluó el niraparib en pacientes con cáncer de ovario avanzado recién diagnosticado (no limitado a portadoras de BRCAm [3]).

El ensayo VELIA incluyó pacientes con carcinoma de ovario seroso de alto grado en estadio III o IV no tratado previamente. Este ensayo de fase III controlado con placebo de tres ramas comparó la quimioterapia convencional sola, la quimioterapia convencional más veliparib y la quimioterapia convencional con veliparib seguida de terapia de mantenimiento con veliparib (2). La supervivencia libre de progresión fue mayor con quimioterapia con veliparib más terapia de mantenimiento con veliparib.

Tabla
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Tratamiento posoperatorio del cáncer de ovario según el estadio y el tipo

Estadio y tipo

Tratamiento*

Estadios IA o B/grado 1 adenocarcinoma epitelial

Sin terapia posoperatoria

Cánceres estadios IA o B/grados 2 o 3

Cánceres estadio II

Seis cursos de quimioterapia (normalmente, paclitaxel y carboplatino)

Cáncer estadio III

Seis cursos de quimioterapia† como para los estadios IA o B/grados 2 o 3

Consideración de cisplatino y paclitaxel intraperitoneal

Cáncer estadio IV

Rara vez, radioterapia

Tumores de las células germinales

Tumores del estroma estadios II o III

A menudo, quimioterapia combinada, en general bleomicina, cisplatino y etopósido

*El tratamiento de mantenimiento con bevacizumab o un inhibidor de la PARP se administra a algunos pacientes con mutaciones en BRCA o deficiencia de recombinación homóloga.

†La quimioterapia intraperitoneal con cisplatino más paclitaxel produce una supervivencia más larga que la quimioterapia IV, pero puede tener una tasa de complicaciones más alta.

PARP = poliadenosina difosfato-ribosa polimerasa.

Aunque la quimioterapia tenga una completa respuesta clínica (es decir, examen físico normal, CA 125 sérico normal, TC de abdomen y pelvis negativa), alrededor del 50% de las pacientes con cánceres estadios III o IV tienen tumor residual. De aquellas con elevación persistente del CA 125, el 90 al 95% tiene tumor residual.

Enfermedad recurrente

La recurrencia del cáncer de ovario puede detectarse serológicamente con marcadores tumorales (p. ej., CA 125) y/o con signos radiológicos de progresión. El tratamiento de la recurrencia depende del tiempo entre la finalización del tratamiento basado en platino y la detección de la recurrencia (intervalo libre de platino [IFP]):

  • Los pacientes con un IFP ≥ 6 meses se considera que tienen enfermedad sensible al platino.

  • Los pacientes con un IFP < 6 meses se consideran con enfermedad resistente al platino.

Si el cáncer recidiva o progresa después de una quimioterapia efectiva, ésta puede reiniciarse. Agentes útiles son la doxorrubicina liposómica, el docetaxel, el paclitaxel, la gemcitabina, el bevacizumab, y una combinación de ciclofosfamida mas bevacizumab o de gemcitabina mas cisplatino. La terapia dirigida con agentes biológicos está en estudio.

Si el cáncer de ovario sensible al platino recidiva, se utiliza un inhibidor de la PARP (olaparib, niraparib o rucaparib) para la terapia de mantenimiento (6, 7).

Referencias del tratamiento

  • 1. Petrillo M, Vizzielli G, Fanfani F, et al: Definition of a dynamic laparoscopic model for the prediction of incomplete cytoreduction in advanced epithelial ovarian cancer: Proof of a concept. Gynecol Oncol. 139 (1):5–9, 2015. doi:10.1016/j.ygyno.2015.07.095. Epub 2015 Jul 18.

  • 2. Coleman RL, Fleming GF, Brady MF, et al: Veliparib with first-line chemotherapy and as maintenance therapy in ovarian cancer. N Engl J Med 381 (25):2403–2415, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1909707. Epub 2019 Sep 28.

  • 3. González-Martín A, Pothuri B, Vergote I, et al: Niraparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer. N Engl J Med 381 (25):2391–2402, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1910962. Epub 2019 Sep 28.

  • 4. Ray-Coquard I, Pautier P, Pignata S, et al: Olaparib plus bevacizumab as first-line maintenance in ovarian cancer. N Engl J Med 381 (25):2416–2428, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1911361

  • 5. Moore K, Colombo N, Scambia G, et al: Maintenance olaparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer. N Engl J Med 379 (26):2495–2505, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1810858. Epub 2018 Oct 21.

  • 6. Ledermann J, Harter P, Gourley C, et al: Olaparib maintenance therapy in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer. N Engl J Med 366 (15):1382–1392, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1105535. Epub 2012 Mar 27.

  • 7. Pujade-Lauraine E, Ledermann JA, Selle F, et al: Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive, relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): A double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 18 (9):1274–1284, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30469-2. Epub 2017 Jul 25.

Prevención

Para pacientes con mutaciones genéticas de BRCA1 o BRCA2, el riesgo de cáncer de ovario, y en menor grado el de mama, se reduce si se realiza una salpingooforectomía bilateral profiláctica una vez alcanzada la maternidad deseada. El riesgo de cáncer parece ser menor con este enfoque que con la vigilancia. Las pacientes con mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 deben derivarse a un oncólogo ginecólogo para asesoramiento.

Conceptos clave

  • El cáncer de ovario afecta mayoritariamente a mujeres posmenopáusicas y perimenopáusicas; la nuliparidad, los embarazos tardíos, la menarca temprana, la menopausia tardía y ciertos marcadores genéticos incrementan el riesgo.

  • Los síntomas tempranos (p. ej., dispepsia, meteorismo, saciedad temprana, dolores cólicos, dolor de espalda) son inespecíficos.

  • Si se sospecha cáncer, primero se debe indicar ecografía (a veces seguida por TC o RM), medir marcadores tumorales (p. ej., CA 125) y estadificar los tumores quirúrgicamente.

  • Realizar el cribado de mujeres asintomáticas con ecografía y/o CA 125 no es útil a menos que el riesgo de mutaciones BRCA sea alto.

  • La laparoscopia diagnóstica antes de la laparotomía podría evitar a algunos pacientes una laparotomía innecesaria que da como resultado una citorreducción subóptima.

  • Típicamente, el tratamiento es la histerectomía, la salpingo-ooforectomía bilateral y la cirugía citorreductora seguida por quimioterapia (p. ej., carboplatino, paclitaxel y bevacizumab).

Más información

El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

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