La rotura de las membranas previa al trabajo de parto es la pérdida de líquido amniótico antes del inicio del trabajo de parto. El diagnóstico es clínico. El parto se recomienda cuando la edad gestacional es 34 semanas y generalmente está indicado cuando hay infección o compromiso fetal en forma independiente de la edad gestacional.
La rotura de membranas previa al trabajo de parto puede ocurrir a término (≥ 37 semanas) o antes (llamada rotura prematura de membranas pretérmino si ocurre < 37 semanas).
La rotura prematura de membranas pretérmino predispone al parto pretérmino.
La RPM en cualquier momento aumenta el riesgo de los siguientes:
Infección en la mujer (infección intraamniótica [corioamnionitis]), en el recién nacido (sepsis), o ambos
Los estreptococos del grupo B y Escherichia coli son causas comunes de infección. Otros microorganismos en la vagina también pueden causar infecciones.
La rotura prematura de membranas puede aumentar el riesgo de hemorragia intraventricular en los recién nacidos; la hemorragia intraventricular puede dar lugar a trastornos del neurodesarrollo (p. ej., parálisis cerebral).
La rotura prematura de membranas pretérmino prolongada antes de la viabilidad (a < 24 semanas) aumenta el riesgo de deformidades de los miembros (p. ej., posición anormal de las articulaciones) e hipoplasia pulmonar debido a la pérdida del líquido amniótico (denominado secuencia o síndrome de Potter).
El intervalo entre la rotura prematura de membranas y el inicio del trabajo de parto espontáneo (período latente) y el parto varía inversamente con la edad gestacional. A término, > 90% de las mujeres con rotura prematura de membranas comienzan con el trabajo de parto dentro de las 24 h; entre las 32 y las 34 semanas, el promedio del período de latencia es de 4 días.
Signos y síntomas
Típicamente, a menos que aparezcan complicaciones de la RPM, el único síntoma es la pérdida de un chorro repentino de líquido por la vagina.
La presencia de fiebre, flujo vaginal abundante o fétido, dolor abdominal y taquicardia fetal, especialmente si no tiene proporción con la temperatura materna, sugiere una infección intraamniótica.
Diagnóstico
Acumulación visible de líquido amniótico en la vagina o visualización de vérnix o meconio
Evaluación del líquido vaginal que muestra helechificación o alcalinidad (color azul) en el papel de nitrazina
A veces amniocentesis bajo guía ecográfica para confirmarlo
Se realiza un examen con espéculo estéril para verificar la rotura prematura de membranas, estimar la dilatación cervical y obtener muestras de cultivos cervicales. El examen pelviano, especialmente repetido, aumenta el riesgo de infección y es mejor evitarlo a menos que se anticipe un parto inminente.
Debe establecerse la posición fetal.
Si la infección subamínica intraamniótica es motivo de preocupación, una amniocentesis (obtención de líquido amniótico usando la técnica estéril) puede confirmar la infección.
Perlas y errores
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El diagnóstico de la RPM se sospecha si uno de los siguientes elementos está presente:
El líquido amniótico parece estar saliendo del cuello uterino.
El vérnix o el meconio es visible.
Otros indicadores menos precisos incluyen líquido vaginal que cristaliza en hojas de helecho cuando se seca en un portaobjetos o vuelve azul el papel de nitrazina, lo que indica alcalinidad y, por lo tanto, la presencia de líquido amniótico; el líquido vaginal normal es ácido. Los resultados de las pruebas de nitrazina pueden ser falsos positivos si la muestra está contaminada por sangre, semen, antisépticos alcalinos, o por orina o si la mujer tiene vaginosis bacteriana. El oligohidramnios, detectado por ecografía, sugiere el diagnóstico.
Si el diagnóstico es dudoso, puede instilarse índigo carmín usando una amniocentesis guiada por ecografía. La aparición del colorante azul en un tampón vaginal o en la compresa confirma el diagnóstico.
Si el feto es viable, en general la mujer es internada para evaluación fetal seriada.
Tratamiento
Extracción del feto si hay compromiso fetal, infección o la edad gestacional es ≥ 34 semanas
De otro modo, reposo pelviano, monitorización estricta, antibióticos y, a veces, corticoides
Las pautas para el manejo de la RPM en situaciones específicas están disponibles en el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
El manejo de la RPM requiere evaluar los riesgos de infección si se posterga el parto frente a los riesgos por inmadurez fetal cuando el parto es inmediato. Ninguna estrategia es correcta, pero en general los signos de compromiso fetal o de infección (p. ej., resultados de los estudios fetales persistentemente preocupantes, dolor uterino más fiebre) son indicación de realizar el parto. De otra manera, el parto puede postergarse por un período variable si los pulmones fetales aún están inmaduros o si el trabajo de parto puede iniciarse espontáneamente (es decir, en la última etapa del embarazo).
La inducción del trabajo de parto se recomienda cuando la edad gestacional es ≥ 34 semanas.
Cuando el manejo adecuado no es claro, pueden realizarse estudios de líquido amniótico para evaluar la madurez de los pulmones fetales y así guiar el tratamiento; la muestra puede obtenerse por vía vaginal o por amniocentesis.
Conducta expectante
Cuando se usa un manejo expectante, la actividad de la mujer debe limitarse a un reposo en cama modificado y completo reposo pelviano. Deben medirse la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y la temperatura ≥ 3 veces/día.
Se administran antibióticos (en general 48 h de ampicilina y eritromicina IV, seguidas de 5 días de amoxicilina y eritromicina oral); reducen el período de latencia y la morbilidad neonatal. En lugar de eritromicina, se puede administrar una dosis única de azitromicina de 1 g por vía oral.
Si el embarazo es ≥ 24 semanas y < 34 semanas, el médico debe administrarle a la paciente corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar fetal. Se puede considerar la indicación de otro curso de corticosteroides en presencia de todos los siguientes hallazgos:
El embarazo es < 34 semanas.
Las mujeres corren el riesgo de dar a luz dentro de los siguientes 7 días.
El último curso se administró ≥ 14 días antes.
Los corticoesteroides también deben considerarse en las circunstancias siguientes:
A una edad gestacional entre 34 semanas 0 días y 36 semanas 6 días si las mujeres corren el riesgo de dar a luz dentro de los 7 días próximos y no se han administrado corticoesteroides previamente (1)
A partir de la edad gestacional de 23 semanas 0 días si existe un riesgo elevado de parto prematuro dentro de los 7 días siguiente (1)
Los corticosteroides están contraindicados si hay signos de corioamnionitis.
Se debe considerar la indicación de sulfato de magnesio IV en los embarazos < 32 sem; la exposición intrauterina a este fármaco parece reducir el riesgo de disfunción neurológica grave (p. ej., debido a hemorragia intraventricular), incluyendo parálisis cerebral, en los recién nacidos.
El uso de tocolíticos (agentes que detienen las contracciones uterinas) para manejar la rotura prematura de membranas es controvertida; su uso debe determinarse en cada caso.
Referencia del tratamiento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130 (2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231
Conceptos clave
Asumir que las membranas están rotas si se acumula líquido amniotico en la vagina o si se visualiza vérnix o meconio.
La cristalización del líquido vaginal en hojas de helecho, la alcalinidad del líquido vaginal (detectada por papel de nitrazina) y el oligohidramnios son indicadores menos específicos de la rotura prematura de la membranas ovulares.
ACOG ha proporcionado pautas para el manejo de la RPM en situaciones específicas.
Considerar la inducción del parto si existe compromiso fetal, infección, o evidencia de madurez pulmonar fetal o si la edad gestacional es ≥ 34 semanas.
Si el parto no está indicado, tratar con reposo en cama y antibióticos.
Si el embarazo es ≥ 24 semanas y < 34 semanas (en algunos casos < 37 semanas), deben administrarse corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar fetal.
Considere la posibilidad de administrar corticosteroides a partir de la edad gestacional de 23 semanas si las mujeres presentan un riesgo elevado de parto prematuro dentro de los 7 días siguientes.
Si los embarazos son < 32 semanas, considerar la indicación de sulfato de magnesio para reducir el riesgo de disfunción neurológica grave.
