Evaluación de la anemia
La anemia es una disminución de la cantidad de eritrocitos (medidos a través del hematocrito o del contenido de hemoglobina). En los hombres, la anemia se define como hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L), hematocrito < 42% (< 0,42), o recuento de eritrocitos < 4,5 millones/mcL (< 4,5 × 1012/L). En las mujeres, una hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L), un hematocrito < 37% (< 0,37) o un recuento de eritrocitos < 4 millones/microL (< 4 × 1012/L) indica anemia. En los lactantes, los valores normales varían según la edad, lo que exige utilizar tablas relacionadas con ésta (véase tabla Valores de hemoglobina y hematocrito según la edad).
La anemia no es un diagnóstico; es una manifestación de un trastorno subyacente (véase Etiología de la anemia). Por lo tanto, debe investigarse incluso la anemia leve, asintomática, de manera de poder diagnosticar y tratar el problema primario.
La anemia se suele sospechar sobre la base de los antecedentes y el examen físico. Los signos y síntomas comunes de la anemia incluyen
Tras la anamnesis y el examen físico se realizan pruebas de laboratorio con un hemograma completo y un frotis periférico. El diagnóstico diferencial (y la causa de la anemia) puede refinarse luego según los resultados de las pruebas.
Anamnesis
La anamnesis debe abordar
Factores de riesgo para anemia
Hay numerosos factores de riesgo de anemia. Por ejemplo, una dieta vegetariana predispone a anemia por deficiencia de vitamina B12, mientras que el alcoholismo aumenta el riesgo de anemia por deficiencia de ácido fólico. Varias hemoglobinopatías son hereditarias, y ciertos fármacos e infecciones predisponen a la hemólisis. El cáncer, los trastornos reumáticos y los trastornos inflamatorios crónicos pueden inhibir la actividad de la médula ósea o agrandar el bazo.
Síntomas de la anemia
Los síntomas de anemia no son sensibles ni específicos, y no ayudan a diferenciar los tipos de anemia. Los síntomas reflejan las respuestas compensadoras y suelen aparecer cuando el nivel de hemoglobina desciende bastante por debajo del valor basal del paciente. Los síntomas suelen ser más pronunciados en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada o en aquellos en los que la anemia evolucionó con mucha rapidez.
Los síntomas como debilidad, fatiga, mareos, angina, síncope y disnea de esfuerzo pueden indicar anemia. También es posible observar vértigo, cefalea, acúfenos pulsátiles, amenorrea, pérdida de la libido y síntomas digestivos. Los pacientes con hipoxia tisular o hipovolemia graves pueden presentar insuficiencia cardíaca o shock.
Síntomas que sugieren la causa de la anemia
Ciertos síntomas pueden sugerir la causa de la anemia. Por ejemplo, la melena, la epistaxis, la hematoquecia, la hematemesis o la hipermenorrea indican hemorragia. La ictericia y la orina oscura, en ausencia de enfermedad hepática, sugieren hemólisis. La pérdida de peso puede sugerir cáncer. El dolor óseo o torácico intenso puede indicar drepanocitosis, y las parestesias en guante-calcetín, deficiencia de vitamina B12.
Examen físico
Se requiere un examen físico completo. Los signos de anemia en sí misma no son sensibles ni específicos; sin embargo, es frecuente la palidez en caso de anemia intensa.
Los signos de los trastornos de base son más exactos desde el punto de vista diagnóstico que los signos de anemia. La sangre oculta en materia fecal identifica hemorragia digestiva. El shock hemorrágico (p. ej., hipotensión, taquicardia, palidez, taquipnea, diaforesis, confusión) puede deberse a una hemorragia aguda. La ictericia puede sugerir hemólisis. Es posible observar esplenomegalia en caso de hemólisis, hemoglobinopatía, enfermedad del tejido conjuntivo, trastorno mieloproliferativo o cáncer. La neuropatía periférica sugiere deficencia de vitamina B12. La distensión abdominal en un paciente con traumatismo contuso sugiere una hemorragia aguda o una rotura esplénica. En caso de trombocitopenia o disfunción plaquetaria, aparecen petequias. La fiebre y los soplos cardíacos sugieren endocarditis infecciosas. Rara vez aparece una insuficiencia cardíaca con alto gasto cardíaco como respuesta compensatoria a la hipoxia tisular inducida por anemia.
Estudios complementarios
La evaluación de laboratorio comienza con un hemograma completo, que incluye recuento de glóbulos blancos y plaquetas, índices de glóbulos rojos y morfología (volumen corpuscular medio [VCM], hemoglobina corpuscular media [HCM], concentración de hemoglobina corpuscular media [CHCM], ancho de distribución de glóbulos rojos [RDW]) y examen del frotis periférico. El recuento de reticulocitos indica qué tan buena es la compensación de la anemia por la médula ósea. Las pruebas siguientes se seleccionan sobre la base de estos resultados y la presunción clínica. El reconocimiento de los patrones diagnósticos generales puede acelerar el diagnóstico (véase tabla Características de las anemias comunes).
Características de las anemias comunes
Etiología o tipo |
Cambios morfológicos |
Características especiales |
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Hemorragia aguda |
Normocítica-normocrómica, con policromatofilia |
Si es intensa, posibles eritrocitos nucleados y desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria Leucocitosis Trombocitosis |
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Hemorragia crónica |
Igual que en la deficiencia de hierro |
Igual que en la deficiencia de hierro |
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Igual que en la deficiencia de vitamina B12 |
Ácido fólico sérico < 5 ng/mL (< 11 nmol/L) Ácido fólico eritrocítico < 225 ng/mL (< 510 nmol/L) Deficiencia nutricional y malabsorción (en esprúe, embarazo, lactancia o alcoholismo) |
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Microcitos esferoides Hiperplasia eritroide normoblástica Reticulocitosis |
Aumento de la concentración media de Hb en los eritrocitos Mayor fragilidad de los eritrocitos Menor supervivencia de eritrocitos marcados |
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Hemólisis |
Normocítica-normocrómica Reticulocitosis Hiperplasia eritroide medular |
Aumento de la biliruribina indirecta y la lactato deshidrogenasa séricas Aumento del urobilinógeno en materia fecal y orina Hemoglobinuria en casos fulminantes Hemosiderinuria |
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Infección, cáncer o inflamación crónica |
Normocítica-normocrómica en etapas tempranas; después, microcítica Médula ósea normoblástica Depósitos de hierro normales |
Disminución del hierro sérico Disminución de la capacidad total de fijación de hierro Ferritina sérica normal Contenido medular de hierro normal |
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Microcítica con anisocitosis y poiquilocitosis Reticulocitopenia Médula hiperplásica con hemoglobinización retardada |
Posible aclorhidria, lengua lisa y uñas en forma de cuchara Ausencia de hierro medular teñible Hierro sérico bajo Aumento de la capacidad total de fijación de hierro Baja ferritina sérica |
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Insuficiencia de la médula ósea |
Normocítica-normocrómica (puede ser macrocítica) Reticulocitopenia Aspiración medular fallida (a menudo) o hipoplasia evidente de la serie eritroide o de todos los elementos |
Exposición idiopática (> 50%) o secundaria a fármacos o agentes químicos tóxicos (p. ej., cloranfenicol, quinacrina, hidantoínas, insecticidas) |
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Reemplazo de la médula ósea (mieloptisis) |
Anisocitosis y poiquilocitosis Eritrocitos nucleados Precursores tempranos de los granulocitos Aspiración medular posiblemente insuficiente o que revela leucemia, mieloma o células metastásicas |
Infiltración medular por granulomas infecciosos, tumores, fibrosis o histiocitosis lipídica Posible hepatomegalia y esplenomegalia Posibles alteraciones óseas |
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Aglutinación de glóbulos rojos Reticulocitosis |
Aparece después de la exposición al frío Se debe a una crioaglutinina o a una criohemolisina A veces posinfecciosa |
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Leucopenia Trombocitopenia Reticulocitosis |
Orina matutina oscura Hemosiderinuria Trombosis |
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Anisocitosis y poiquilocitosis Algunos drepanocitos en el frotis periférico Deformación falciforme de todos los eritrocitos del preparado en condiciones de hipoxia o hiperosmolares Reticulocitosis |
Limitada en gran medida a individuos de raza negra en los EE. UU. Isostenuria urinaria Detección de Hb S por electroforesis Posiblemente, crisis vasooclusivas dolorosas y úlceras en las piernas Alteraciones óseas radiológicas |
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Por lo general, hipocrómica pero dimórfica, con normocitos y macrocitos Médula hiperplásica con hemoglobinización retardada Sideroblastos anulares |
Defecto metabólico congénito o adquirido Hierro medular teñible (abundante) Algunas formas congénitas responden a la administración de vitamina B6 Puede formar parte del síndrome mielodisplásico (SMD) |
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Microcítica Dianocitos Punteado basófilo Anisocitosis y poiquilocitosis Eritrocitos nucleados en homocigotos Reticulocitosis |
Disminución de la fragilidad de los eritrocitos Aumento de Hb A2 y Hb F (en la beta-talasemia) Ascendencia mediterránea (frecuente) En homocigotos, anemia desde la lactancia Esplenomegalia Alteraciones óseas radiológicas |
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Macrocitos ovales Anisocitosis Reticulocitopenia Leucocitos hipersegmentados Médula megalobástica |
B12 sérica < 180 pg/mL (< 130 pmol/L) Frecuente compromiso digestivo y del sistema nervioso central Aumento de bilirrubina sérica Aumento de LDH Anticuerpos séricos contra el factor intrínseco (anemia perniciosa) A veces ausencia de secreción gástrica de factor intrínseco |
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Hb = hemoglobina; LDH = láctico deshidrogenasa. |
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Hemograma completo e índice hematimétricos
El hemograma completo automatizado mide directamente la hemoglobina, recuento de eritrocitos, recuento de leucocitos. y recuento de plaquetas, más el volumen corpuscular medio (VCM, una medida del volumen eritrocítico). El hematocrito (que mide el porcentaje de sangre compuesta por eritrocitos), la hemoglobina corpuscular media (HCM, que mide el contenido de hemoglobina de cada glóbulo rojo) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (que mide la concentración de hemoglobina de cada eritrocito) son valores calculados.
El criterio diagnóstico para la anemia es
En los lactantes, los valores normales varían según la edad, lo que exige utilizar tablas relacionadas con ésta (véase tabla Valores de hemoglobina y hematocrito según la edad). Las poblaciones de eritrocitos se denominan microcíticas (células pequeñas) si el VCM es < 80 fL y macrocíticas (células grandes) si el VCM es > 100 fL. Sin embargo, debido a que los reticulocitos son también más grandes que los eritrocitos maduros, un gran número de reticulocitos puede elevar el VCM y no representar una alteración de la producción de eritrocitos.
Las técnicas automatizadas también pueden determinar el grado de variación del tamaño de los eritrocitos, expresado como el espectro de distribución del volumen de los eritrocitos (RDW, RBC volume distribution width). Una RDW alta puede ser la única indicación de trastornos microcíticos y macrocíticos simultáneos; un patrón de este tipo puede determinar un VCM normal, que mide sólo el valor medio. El término hipocromía hace referencia a las poblaciones de eritrocitos en las que la HCM es < 27 pg/eritrocito o la CHCM es < 30%. Las poblaciones de eritrocitos con HCM y CHCM normales son normocrómicas.
Los índices hematimétricos pueden ayudar a indicar el mecanismo de la anemia y limitan la cantidad de causas posibles. En la alteración de la síntesis del hemo o de la globina, se observan índices microcíticos. Las causas más frecuentes son deficiencia de hierro, talasemia y defectos relacionados de la síntesis de hemoglobina. En algunos pacientes con anemia de la enfermedad crónica, el VCM es microcítico o microcítico límite. Los índices macrocíticos se observan en caso de alteración de la síntesis de DNA (p. ej., debido a deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico o fármacos antineoplásticos, como hidroxiurea o agentes antifólicos) y en el alcoholismo, debido a anormalidades de la membrana celular. La hemorragia aguda puede inducir brevemente índices macrocíticos por liberación de reticulocitos jóvenes grandes. Los índices normocíticos se observan en anemias secundarias a deficiencia de eritropoyetina (EPO) o a una respuesta inadecuada a ésta (anemias hipoproliferativas). La hemorragia, antes de que aparezca la deficiencia de hierro, suele causar anemia normocítica y normocrómica, a menos que el número de reticulocitos grandes sea excesivo.
Frotis de sangre periférica
El frotis periférico es muy sensible a la producción excesiva de eritrocitos y la hemólisis. Es más exacto que las tecnologías automatizadas para reconocer alteraciones estructurales de los eritrocitos, trombocitopenia, eritrocitos nucleados o granulocitos inmaduros y permite detectar otras anomalías (p. ej., paludismo y otros parásitos, inclusiones intracelulares en los eritrocitos o los granulocitos) que pueden estar presentes pese a recuentos automatizados normales de células sanguíneas. La lesión de los eritrocitos puede identificarse por el hallazgo de fragmentos de ellos, porciones de células rotas (esquistocitos) o evidencia de alteraciones significativas de la membrana de células de forma oval (ovalocitos) o células esferocíticas. Los dianocitos (eritrocitos delgados con un punto central de hemoglobina) son eritrocitos con hemoglobina insuficiente o exceso de membrana celular (p. ej., secundarios a hemoglobinopatías o a trastornos hepáticos). Asimismo, el frotis periférico puede revelar variación de la forma (poiquilocitosis) y el tamaño (anisocitosis) de los eritrocitos.
Recuento de reticulocitos
El recuento de reticulocitos se expresa como el porcentaje de reticulocitos (rango normal, de 0,5 a 1,5%) o como el recuento absoluto de reticulocitos (rango normal, de 50.000 a 150.000/microL o 50 a 150 × 109/L). Los valores más altos indican producción excesiva o reticulocitosis; en presencia de anemia, la reticulocitosis sugiere destrucción excesiva de eritrocitos. Los números bajos en presencia de anemia indican disminución de la eritropoyesis. Los reticulocitos se visualizan mejor cuando la sangre se tiñe con una tinción supravital, pero debido a que la reticulina de los glóbulos rojos está compuesta por RNA que está presente solo en los glóbulos rojos jóvenes, tendrán una apariencia azulada en un frotis de sangre teñido con Wright (policromatofilia o policromasia), que puede proporcionar una estimación aproximada de la producción de reticulocitos en un frotis de sangre de rutina.
Aspiración y biopsia de médula ósea
La aspiración y biopsia de médula ósea posibilita la observación y evaluación directa de los precursores de los eritrocitos. Pueden evaluarse las anomalías de maduración (dispoyesis) de las células sanguíneas, y la cantidad, distribución y patrón celular del contenido de hierro. La aspiración de la médula ósea y la biopsia generalmente no están indicadas en la evaluación de la anemia y solo se realizan cuando se presenta una de las siguientes condiciones:
Pueden llevarse a cabo análisis citogenéticos y moleculares del material aspirado en tumores hematopoyéticos o de otro tipo, o cuando se sospechan lesiones congénitas de precursores de los eritrocitos (p. ej., anemia de Fanconi). Es posible efectuar citometría de flujo ante la presunción de estados linfoproliferativos o mieloproliferativos para definir el inmunofenotipo. La aspiración y biopsia de médula ósea no son técnicamente difíciles y no plantean un riesgo significativo de morbilidad. Estos procedimientos son seguros y útiles cuando se sospecha patología hemática. Por lo general, pueden realizarse ambas como un solo procedimiento. Como la biopsia requiere profundidad ósea adecuada, las muestras suelen tomarse de la parte posterior de la cresta ilíaca (o, con menor frecuencia, de la parte anterior).
Otras pruebas para la evaluación de la anemia
En ocasiones, la bilirrubina y la lactato deshidrogenasa (LDH) séricas pueden ayudar a diferenciar entre hemólisis y hemorragia; ambas aumentan en la hemólisis pero son normales en la hemorragia. Se realizan otras pruebas, como los niveles de vitamina B12 y folato, hierro y capacidad de fijación de hierro, según la causa sospechada de anemia. Otras pruebas se discuten al considerar anemias y trastornos hemorrágicos específicos.
