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Evaluación de la anemia

Por

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine

Última modificación del contenido sep. 2020
Información: para pacientes
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La anemia es una disminución de la cantidad de eritrocitos (medidos a través del hematocrito o del contenido de hemoglobina). En los hombres, la anemia se define como hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L), hematocrito < 42% (< 0,42), o recuento de eritrocitos < 4,5 millones/mcL (< 4,5 × 1012/L). En las mujeres, una hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L), un hematocrito < 37% (< 0,37) o un recuento de eritrocitos < 4 millones/mcL (< 4 × 1012/L) indica anemia. En los lactantes, los valores normales varían según la edad, lo que exige utilizar tablas relacionadas con ésta (véase tabla Valores de hemoglobina y hematocrito según la edad Valores de hemoglobina y hematocrito según la edad La anemia es una reducción de la masa de eritrocitos o la hemoglobina y habitualmente se define como hemoglobina o hematocrito > 2 desviaciones estándares por debajo de la media para la edad... obtenga más información ).

La anemia no es un diagnóstico; es una manifestación de un trastorno subyacente (véase Etiología de la anemia Etiología de la anemia La anemia es una disminución de la cantidad de eritrocitos, que produce una disminución del hematocrito y del contenido de hemoglobina. (Véase también Producción de eritrocitos). La masa eritrocítica... obtenga más información ). Por lo tanto, debe investigarse incluso la anemia leve, asintomática, de manera de poder diagnosticar y tratar el problema primario.

La anemia se suele sospechar sobre la base de los antecedentes y el examen físico. Los signos y síntomas comunes de la anemia incluyen

  • Fatiga general

  • Debilidad

  • Disnea de esfuerzo

  • Palidez

Tras la anamnesis y el examen físico se realizan pruebas de laboratorio con un hemograma completo y un frotis periférico. El diagnóstico diferencial (y la causa de la anemia) puede refinarse luego según los resultados de las pruebas.

Perlas y errores

  • La anemia no es un diagnóstico; es una manifestación de un trastorno subyacente. Por lo tanto, debe investigarse incluso la anemia leve, asintomática, de manera de poder diagnosticar y tratar el problema primario.

Anamnesis

La anamnesis debe abordar

  • Factores de riesgo para el desarrollo de anemias específicas

  • Síntomas de la anemia propiamente dicha

  • Síntomas que reflejan el trastorno subyacente

Factores de riesgo para anemia

Síntomas de la anemia

Los síntomas de anemia no son sensibles ni específicos, y no ayudan a diferenciar los tipos de anemia. Los síntomas reflejan las respuestas compensadoras y suelen aparecer cuando el nivel de hemoglobina desciende bastante por debajo del valor basal del paciente. Los síntomas suelen ser más pronunciados en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada o en aquellos en los que la anemia evolucionó con mucha rapidez.

Los síntomas como debilidad, fatiga, mareos, angina, síncope y disnea de esfuerzo pueden indicar anemia. También es posible observar vértigo, cefalea, acúfenos pulsátiles, amenorrea, pérdida de la libido y síntomas digestivos. Los pacientes con hipoxia tisular o hipovolemia graves pueden presentar insuficiencia cardíaca o shock.

Síntomas que sugieren la causa de la anemia

Ciertos síntomas pueden sugerir la causa de la anemia. Por ejemplo, la melena, la epistaxis, la hematoquecia, la hematemesis o la hipermenorrea indican hemorragia. La ictericia y la orina oscura, en ausencia de enfermedad hepática, sugieren hemólisis. La pérdida de peso puede sugerir cáncer. El dolor óseo o torácico intenso puede indicar drepanocitosis Drepanocitosis La drepanocitosis (una hemoglobinopatía) causa una anemia hemolítica crónica que afecta casi exclusivamente a individuos de raza negra. Es causado por herencia homocigota de genes para la hemoglobina... obtenga más información Drepanocitosis , y las parestesias en guante-calcetín, deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de Vitamina B12 La deficiencia dietética de vitamina B12 suele ser el resultado de una absorción insuficiente, aunque puede producirse una deficiencia en las personas vegetarianas que no toman complementos... obtenga más información .

Examen físico

Se requiere un examen físico completo. Los signos de anemia en sí misma no son sensibles ni específicos; sin embargo, es frecuente la palidez en caso de anemia intensa.

Los signos de los trastornos de base son más exactos desde el punto de vista diagnóstico que los signos de anemia. La sangre oculta en materia fecal identifica hemorragia digestiva Generalidades sobre la hemorragia digestiva La hemorragia digestiva puede originarse en cualquier zona desde la boca hasta ano y ser evidente u oculta. Las manifestaciones dependen de la localización y la intensidad de sangrado. (Véase... obtenga más información . El shock Shock El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante, disminución del gasto cardíaco... obtenga más información hemorrágico (p. ej., hipotensión, taquicardia, palidez, taquipnea, diaforesis, confusión) puede deberse a una hemorragia aguda. La ictericia Ictericia La ictericia es una anomalia de coloración amarillenta de la piel y las mucosas causado por hiperbilirrubinemia. La ictericia se evidencia cuando el nivel de bilirrubina alcanza entre 2 y 3... obtenga más información Ictericia puede sugerir hemólisis. Es posible observar esplenomegalia Esplenomegalia La esplenomegalia es un agrandamiento anormal del bazo. (Véase también Generalidades sobre el bazo). La esplenomegalia es casi siempre secundaria a otros trastornos. Las causas de la esplenomegalia... obtenga más información en caso de hemólisis, hemoglobinopatía, enfermedad del tejido conjuntivo, trastorno mieloproliferativo o cáncer. La neuropatía periférica Neuropatía periférica La neuropatía periférica es la disfunción de uno o más nervios periféricos (la parte de un nervio distal a la raíz y al plexo). Incluye numerosos síndromes caracterizados por grados diversos... obtenga más información sugiere deficencia de vitamina B12 Deficiencia de Vitamina B12 La deficiencia dietética de vitamina B12 suele ser el resultado de una absorción insuficiente, aunque puede producirse una deficiencia en las personas vegetarianas que no toman complementos... obtenga más información . La distensión abdominal en un paciente con traumatismo contuso sugiere una hemorragia aguda o una rotura esplénica. En caso de trombocitopenia o disfunción plaquetaria Generalidades sobre los trastornos plaquetarios Las plaquetas son fragmentos celulares que actúan en el sistema de la coagulación. La trombopoyetina ayuda a controlar el número de plaquetas circulantes mediante la estimulación de la médula... obtenga más información Generalidades sobre los trastornos plaquetarios , aparecen petequias. La fiebre y los soplos cardíacos sugieren endocarditis infecciosas Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general por bacterias (con mayor frecuencia, estreptococos o estafilococos) u hongos. Puede causar fiebre, soplos cardíacos, petequias... obtenga más información Endocarditis infecciosa . Rara vez aparece una insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca con alto gasto cardíaco como respuesta compensatoria a la hipoxia tisular inducida por anemia.

Estudios complementarios

  • Hemograma completo con recuento de leucocitos y plaquetas

  • Índices hematimétricos y morfología de los eritrocitos

  • Recuento de reticulocitos

  • Frotis de sangre periférica

  • En ocasiones, aspiración y biopsia de médula ósea

La evaluación de laboratorio comienza con un hemograma completo, que incluye recuento de glóbulos blancos y plaquetas, índices de glóbulos rojos y morfología (volumen corpuscular medio [VCM], hemoglobina corpuscular media [HCM], concentración de hemoglobina corpuscular media [CHCM], ancho de distribución de glóbulos rojos [RDW]) y examen del frotis periférico. El recuento de reticulocitos indica qué tan buena es la compensación de la anemia por la médula ósea. Las pruebas siguientes se seleccionan sobre la base de estos resultados y la presunción clínica. El reconocimiento de los patrones diagnósticos generales puede acelerar el diagnóstico (véase tabla Características de las anemias comunes Características de las anemias comunes La anemia es una disminución de la cantidad de eritrocitos (medidos a través del hematocrito o del contenido de hemoglobina). En los hombres, la anemia se define como hemoglobina obtenga más información Características de las anemias comunes  ).

Tabla
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Hemograma completo e índice hematimétricos

El hemograma completo automatizado mide directamente la hemoglobina, recuento de eritrocitos, recuento de leucocitos. y recuento de plaquetas, más el volumen corpuscular medio (VCM, una medida del volumen eritrocítico). El hematocrito (que mide el porcentaje de sangre compuesta por eritrocitos), la hemoglobina corpuscular media (HCM, que mide el contenido de hemoglobina de cada glóbulo rojo) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (que mide la concentración de hemoglobina de cada eritrocito) son valores calculados.

El criterio diagnóstico para la anemia es

  • En los hombres: hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L), hematocrito < 42% (< 0,42), o glóbulos rojos < 4,5 millones/mcL (< 4,5 × 10 12/L)

  • Para mujeres: hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L), hematocrito < 37% (< 0,37) o eritrocitos < 4 millones/mcL (< 4 × 1012/L)

En los lactantes, los valores normales varían según la edad, lo que exige utilizar tablas relacionadas con ésta (véase tabla Valores de hemoglobina y hematocrito según la edad Valores de hemoglobina y hematocrito según la edad La anemia es una reducción de la masa de eritrocitos o la hemoglobina y habitualmente se define como hemoglobina o hematocrito > 2 desviaciones estándares por debajo de la media para la edad... obtenga más información ). Las poblaciones de eritrocitos se denominan microcíticas (células pequeñas) si el VCM es < 80 fL y macrocíticas (células grandes) si el VCM es > 100 fL. Sin embargo, debido a que los reticulocitos son también más grandes que los eritrocitos maduros, un gran número de reticulocitos puede elevar el VCM y no representar una alteración de la producción de eritrocitos.

Las técnicas automatizadas también pueden determinar el grado de variación del tamaño de los eritrocitos, expresado como el espectro de distribución del volumen de los eritrocitos (RDW, RBC volume distribution width). Una RDW alta puede ser la única indicación de trastornos microcíticos y macrocíticos simultáneos; un patrón de este tipo puede determinar un VCM normal, que mide sólo el valor medio. El término hipocromía hace referencia a las poblaciones de eritrocitos en las que la HCM es < 27 pg/eritrocito o la CHCM es < 30%. Las poblaciones de eritrocitos con HCM y CHCM normales son normocrómicas.

Los índices hematimétricos pueden ayudar a indicar el mecanismo de la anemia y limitan la cantidad de causas posibles. En la alteración de la síntesis del hemo o de la globina, se observan índices microcíticos. Las causas más frecuentes son deficiencia de hierro, talasemia y defectos relacionados de la síntesis de hemoglobina. En algunos pacientes con anemia de la enfermedad crónica Anemia de la enfermedad crónica La anemia de la enfermedad crónica es una anemia multifactorial. El diagnóstico generalmente requiere la presencia de una afección inflamatoria crónica, como infección, enfermedad autoinmune... obtenga más información , el VCM es microcítico o microcítico límite. Los índices macrocíticos se observan en caso de alteración de la síntesis de DNA (p. ej., debido a deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico o fármacos antineoplásticos, como hidroxiurea o agentes antifólicos) y en el alcoholismo, debido a anormalidades de la membrana celular. La hemorragia aguda puede inducir brevemente índices macrocíticos por liberación de reticulocitos jóvenes grandes. Los índices normocíticos aparecen en las anemias por deficiencia de producción de eritropoyetina (EPO) o por respuesta inadecuada a ella (anemias hipoproliferativas). La hemorragia, antes de que aparezca la deficiencia de hierro, suele causar anemia normocítica y normocrómica, a menos que el número de reticulocitos grandes sea excesivo.

Frotis de sangre periférica

El frotis periférico es muy sensible a la producción excesiva de eritrocitos y la hemólisis. Es más exacto que las tecnologías automatizadas para reconocer alteraciones estructurales de los eritrocitos, trombocitopenia, eritrocitos nucleados o granulocitos inmaduros y permite detectar otras anomalías (p. ej., paludismo y otros parásitos, inclusiones intracelulares en los eritrocitos o los granulocitos) que pueden estar presentes pese a recuentos automatizados normales de células sanguíneas. La lesión de los eritrocitos puede identificarse por el hallazgo de fragmentos de ellos, porciones de células rotas (esquistocitos) o evidencia de alteraciones significativas de la membrana de células de forma oval (ovalocitos) o células esferocíticas. Los dianocitos (eritrocitos delgados con un punto central de hemoglobina) son eritrocitos con hemoglobina insuficiente o exceso de membrana celular (p. ej., secundarios a hemoglobinopatías o a trastornos hepáticos). Asimismo, el frotis periférico puede revelar variación de la forma (poiquilocitosis) y el tamaño (anisocitosis) de los eritrocitos.

Recuento de reticulocitos

El recuento de reticulocitos se expresa como el porcentaje de reticulocitos (rango normal, de 0,5 a 1,5%) o como el recuento absoluto de reticulocitos (rango normal, de 50.000 a 150.000/mcL o 50 a 150 × 10 9/L). El recuento de reticulocitos es una prueba crucial en la evaluación de la anemia porque informa la respuesta de la médula ósea y facilita la diferenciación entre la eritropoyesis (producción de eritrocitos) deficiente y la hemólisis (destrucción de los eritrocitos) excesiva como causa de la anemia. Por ejemplo, los valores más altos indican producción excesiva (reticulocitosis); en presencia de anemia, la reticulocitosis sugiere destrucción excesiva de eritrocitos. Los números bajos en presencia de anemia indican disminución de la eritropoyesis.

Los reticulocitos se visualizan mejor cuando la sangre se tiñe con una tinción supravital, pero debido a que la reticulina de los glóbulos rojos está compuesta por RNA que está presente solo en los glóbulos rojos jóvenes, tendrán una apariencia azulada en un frotis de sangre teñido con Wright (policromatofilia o policromasia), que puede proporcionar una estimación aproximada de la producción de reticulocitos en un frotis de sangre de rutina.

Aspiración y biopsia de médula ósea

La aspiración y biopsia de médula ósea posibilita la observación y evaluación directa de los precursores de los eritrocitos. Pueden evaluarse las anomalías de maduración (dispoyesis) de las células sanguíneas, y la cantidad, distribución y patrón celular del contenido de hierro. La aspiración de la médula ósea y la biopsia generalmente no están indicadas en la evaluación de la anemia y solo se realizan cuando se presenta una de las siguientes condiciones:

  • Anemia inexplicable

  • Más de una anomalía en el linaje celular (es decir, anemia con trombocitopenia o leucopenia concurrente)

  • Sospecha de trastorno primario de la médula ósea (p. ej., leucemia, mieloma múltiple, anemia aplásica, síndrome mielodisplásico, carcinoma metastásico, mielofibrosis)

Pueden llevarse a cabo análisis citogenéticos y moleculares del material aspirado en tumores hematopoyéticos o de otro tipo, o cuando se sospechan lesiones congénitas de precursores de los eritrocitos (p. ej., anemia de Fanconi). Es posible efectuar citometría de flujo ante la presunción de estados linfoproliferativos o mieloproliferativos para definir el inmunofenotipo. La aspiración y biopsia de médula ósea no son técnicamente difíciles y no plantean un riesgo significativo de morbilidad. Estos procedimientos son seguros y útiles cuando se sospecha patología hemática. Por lo general, pueden realizarse ambas como un solo procedimiento. Como la biopsia requiere profundidad ósea adecuada, las muestras suelen tomarse de la parte posterior de la cresta ilíaca (o, con menor frecuencia, de la parte anterior).

Otras pruebas para la evaluación de la anemia

En ocasiones, la bilirrubina y la lactato deshidrogenasa (LDH) séricas pueden ayudar a diferenciar entre hemólisis y hemorragia; ambas aumentan en la hemólisis pero son normales en la hemorragia. Se realizan otras pruebas, como los niveles de vitamina B12 y folato, hierro y capacidad de fijación de hierro, según la causa sospechada de anemia. Otras pruebas se discuten al considerar anemias y trastornos hemorrágicos específicos.

Información: para pacientes
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