En las personas sanas hay un equilibrio homeostático Generalidades sobre la hemostasia La hemostasia, la detención de la hemorragia de un vaso sanguíneo lesionado, requiere la actividad combinada de Factores vasculares Plaquetas Factores de coagulación plasmáticos Hay mecanismos... obtenga más información entre las fuerzas procoagulantes (coagulación) y las fuerzas anticoagulantes y fibrinolíticas. Numerosos factores genéticos, adquiridos y ambientales pueden inclinar el equilibrio en favor de la coagulación, lo que causa la formación patológica de trombos en venas (p. ej., trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información 
), arterias (p. ej., infarto de miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información 
, accidente cerebrovascular isquémico Accidente cerebrovascular isquémico El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente (p. ej., resultados positivos en la RM con técnica de difusión)... obtenga más información 
) o cavidades cardíacas. Los trombos pueden obstruir el flujo sanguíneo en el lugar de formación o desprenderse y formar émbolos que obstruyen un vaso sanguíneo alejado (p. ej., embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información 
, accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular isquémico El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente (p. ej., resultados positivos en la RM con técnica de difusión)... obtenga más información embólico).
Etiología de los trastornos trombóticos
Los factores genéticos que aumentan la propensión a la tromboembolia venosa son
Mutación del factor V de Leiden, que causa resistencia a la proteína C activada Resistencia del factor V a la proteína C activada (PCa) Las mutaciones del factor V hacen que sea resistente a su segmentación y su inactivación normales por la proteína C activada, y también predisponen a la trombosis venosa. (Véase también Generalidades... obtenga más información (PCA)
Mutación del gen 20210 de protrombina Mutación del gen 20210 de protrombina (factor II) Una mutación genética provoca aumento de los niveles plasmáticos de protrombina (factor II), lo que predispone a la trombosis venosa. (Véase también Generalidades sobre los trastornos trombóticos)... obtenga más información
Niveles elevados de factor VIII, IX y XI Niveles elevados de factor VIII, IX y XI El aumento de los niveles de los factores VIII, IX y XI se considera n factor de riesgo para tromboembolia venosa (TEV). Si bien estos niveles están determinados genéticamente, pueden detectarse... obtenga más información
La proteína Z, una proteína dependiente de la vitamina K, ayuda a inactivar al factor Xa de coagulación. La deficiencia o la disfunción de la proteína Z Deficiencia de Proteína Z Como la proteína Z ayuda a inactivar el factor de coagulación Xa, la deficiencia o la disfunción de la proteína Z predispone a la trombosis venosa (principalmente en pacientes que también tienen... obtenga más información predispone a la trombosis venosa (principalmente en pacientes que también tienen otras anomalías de la coagulación). Sin embargo, la medición de su actividad no está disponible en la mayoría de los laboratorios.
También hay defectos adquiridos que predisponen a la trombosis arterial y venosa (véase tabla ).
Otros trastornos y factores ambientales pueden aumentar el riesgo de trombosis, en especial si también existe una anomalía genética.
Signos y síntomas de los trastornos trombóticos
Las manifestaciones más frecuentes de un trastorno trombótico incluyen trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información inexplicable y embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información . También puede desarrollarse tromboflebitis superficial Trombosis venosa superficial La trombosis venosa superficial es la formación de un coágulo de sangre en una vena superficial del miembro superior o inferior o, con menor frecuencia, en una o varias venas del tórax o las... obtenga más información . Otras consecuencias pueden incluir trombosis arterial (p. ej., que produce un accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular isquémico El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente (p. ej., resultados positivos en la RM con técnica de difusión)... obtenga más información o una isquemia mesentérica Isquemia mesentérica aguda La isquemia mesentérica aguda es la interrupción del flujo sanguíneo por embolia, trombosis o un estado de bajo flujo. Induce la liberación de mediadores, inflamación y, por último, infarto... obtenga más información 
). Los síntomas dependen de la localización del coágulo, como en los siguientes ejemplos:
Dolor torácico y disnea: posible embolia pulmonar o infarto de miocardio
Dolor, calor, enrojecimiento e hinchazón en las piernas: trombosis venosa profunda
Debilidad/entumecimiento de un lado del cuerpo, problemas para hablar, y problemas con el equilibrio y la marcha: posible accidente cerebrovascular isquémico
Dolor abdominal: posible trombosis de las arterias o las venas esplácnicas
La mayoría de los trastornos hereditarios no comienzan a causar un mayor riesgo de coagulación hasta la edad adulta, aunque se pueden formar coágulos a cualquier edad. Las mujeres pueden tener antecedentes de múltiples abortos espontáneos Aborto espontáneo El aborto espontáneo es la pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de edad gestacional. Amenaza de aborto es el sangrado vaginal sin dilatación cervical antes de las 20 semanas en un embarazo... obtenga más información .
Diagnóstico de los trastornos trombóticos
Las evaluaciones diagnósticas de los trastornos trombóticos se resumen en otra parte del MANUAL específicas sobre la localización del trombo (p. ej., trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información , embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información , accidente cerebrovascular isquémico Accidente cerebrovascular isquémico El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente (p. ej., resultados positivos en la RM con técnica de difusión)... obtenga más información ). Los pacientes que experimentan un evento tromboembólico sin una causa clínica evidente pueden tener una de las entidades predisponentes, genéticas o adquiridas, que se describen a continuación. A menudo es valioso contar conla colaboración de un hematólogo para poder resolver entre la enorme variedad de posibilidades diagnósticas.
Factores predisponentes
Siempre deben considerarse los factores predisponentes. En algunos casos, el trastorno es clínicamente evidente (p. ej., cirugía o traumatismo reciente, inmovilización prolongada, cáncer, infección, enfermedad médica, aterosclerosis generalizada). Si no hay ningún factor predisponente evidente, debe considerarse una evaluación más exhaustiva en pacientes con
Antecedentes familiares de trombosis venosa (familiar en primer grado con tromboembolia venosa antes de los 50 años)
Más de un episodio de trombosis venosa
Trombosis venosa o arterial antes de los 50 años de edad
Localizaciones inusuales de trombosis venosa (p. ej., seno cavernoso, venas esplácnicas)
Hasta la mitad de los pacientes con trombosis venosa profunda espontánea tienen una predisposición genética. Sin embargo, en muchos de estos casos, la identificación de un estado trombofílico hereditario no influye en la terapia. Por lo tanto, las directrices de la sociedad sugieren pruebas dirigidas en pacientes con alto riesgo de trombofilia hereditaria (1, 2 Referencias del diagnóstico En las personas sanas hay un equilibrio homeostático entre las fuerzas procoagulantes (coagulación) y las fuerzas anticoagulantes y fibrinolíticas. Numerosos factores genéticos, adquiridos y... obtenga más información ).
Los estudios complementarios para investigar factores predisponentes congénitos y adquiridos consisten en análisis específicos que miden el grado o la actividad de moléculas anticoagulantes naturales en plasma y pruebas de cribado para defectos genéticos específicos, como los siguientes:
Ensayo de coagulación para anticoagulante lúpico
Ensayo de coagulación para resistencia a la proteína C activada
Prueba genética para el factor V de Leiden
Prueba genética para la mutación del gen de la protrombina (G20210A)
Actividad de los factores VIII, IX y XI
Ensayo funcional de la antitrombina
Ensayo funcional de la proteína C
Ensayo funcional de la proteína S
Análisis antigénicos de proteína S total y libre.
Medición de las concentraciones de homocisteína en plasma
Inmunoensayos para anticuerpos antifosfolípidos
Referencias del diagnóstico
1. National Institute on Health and Care Excellence (NICE): Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guideline [NG 158]. 26 de marzo de 2020.
2. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020;4(19):4693-4738. doi:10.1182/bloodadvances.2020001830
Tratamiento de los trastornos trombóticos
El tratamiento se resume en otra parte del Manual específica para la localización del trombo.
A menudo se requiere anticoagulación. Para los pacientes que requieren hospitalización, la anticoagulación generalmente se inicia con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (1, 2 Referencias del tratamiento En las personas sanas hay un equilibrio homeostático entre las fuerzas procoagulantes (coagulación) y las fuerzas anticoagulantes y fibrinolíticas. Numerosos factores genéticos, adquiridos y... obtenga más información ). En los pacientes que pueden ser tratados en forma ambulatoria se usan anticoagulantes orales directos (DOAC) o warfarina (1, 2, 3 Referencias del tratamiento En las personas sanas hay un equilibrio homeostático entre las fuerzas procoagulantes (coagulación) y las fuerzas anticoagulantes y fibrinolíticas. Numerosos factores genéticos, adquiridos y... obtenga más información ).
Los anticoagulantes orales de acción directa incluyen inhibidores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) y el inhibidor directo de la trombina (dabigatrán). A diferencia de la warfarina, los anticoagulantes orales directos no requieren control de laboratorio regular, y algunos de estos medicamentos (apixaban, rivaroxabán) pueden utilizarse en el tratamiento agudo sin anticoagulación parenteral inicial. A diferencia de la warfarina, los anticoagulantes de acción directa se caracterizan por menos interacciones entre fármacos y su eficacia no es afectada por la dieta.
En caso de hemorragia potencialmente letal, los agentes de reversión de los anticoagulantes orales directos incluyen antídotos específicos (idarucizumab para el dabigatrán; andexanet alfa para los inhibidores del factor Xa), así como agentes prohemostáticos inespecíficos como concentrados de complejos de protrombina que contienen factores VII, IX, X y protrombina (1, 4, 5 Referencias del tratamiento En las personas sanas hay un equilibrio homeostático entre las fuerzas procoagulantes (coagulación) y las fuerzas anticoagulantes y fibrinolíticas. Numerosos factores genéticos, adquiridos y... obtenga más información ]. La warfarina se revierte con vitamina K y concentrados de complejos de protrombina.
Una desventaja actual importante de los anticoagulantes orales directos (ACOD) es su costo.
Referencias del tratamiento
1. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest 2022 Jul;162(1):269]. Chest 2021;160(6):e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055
2. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020;4(19):4693-4738. doi:10.1182/bloodadvances.2020001830
3. National Institute on Health and Care Excellence (NICE): Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guideline [NG 158]. 26 de marzo de 2020.
4. Cuker A, Burnett A, Triller D, et al: Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol 94:697–709, 2019.
5 Frontera JA, Lewin JJ 3rd, Rabinstein AA, et al. Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2016;24(1):6-46. doi:10.1007/s12028-015-0222-x
