(Véase también Generalidades sobre los trastornos alérgicos y atópicos.)
La deficiencia o la disfunción del inhibidor de C1 no solo afecta la activación del complemento, sino que también aumenta las concentraciones de bradicinina porque el inhibidor de C1 bloquea la calicreína activada (necesaria para la generación de bradicinina) en la vía del sistema de la cinina.
Vías de activación del complemento
Angioedema hereditario
El angioedema hereditario tiene 2 tipos principales:
La herencia es autosómica dominante. La presentación clínica suele ser durante la niñez o la adolescencia.
Un tipo raro de angioedema hereditario (angioedema hereditario tipo 3) se caracteriza por niveles normales de inhibidor de C1. La prevalencia de este tipo de edema hereditario es desconocida; este tipo ocurre principalmente en mujeres.
Deficiencia adquirida del inhibidor de C1
La deficiencia del inhibidor de C1 puede ser adquirida cuando
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El complemento se consume en trastornos neoplásicos (p. ej., linfoma de células B) o trastornos por complejos inmunitarios.
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Los autoanticuerpos contra el inhibidor de C1 se producen en las gammapatías monoclonales.
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En raras ocasiones, se produce un autoanticuerpo contra el inhibidor de C1 en enfermedades autoinmunitarias (p. ej., lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis).
La presentación clínica es por lo general a edad avanzada, cuando los pacientes tienen un trastorno asociado.
Desencadenantes
Signos y síntomas
Los síntomas y signos del angioedema hereditario y adquirido son similares a los de otras formas de angioedema mediado por bradicinina, con inflamación asimétrica y ligeramente dolorosa que a menudo implica la cara, labios y/o lengua. La inflamación también puede ocurrir en el dorso de las manos o los pies o en los genitales.
El tubo digestivo suele estar involucrado, con manifestaciones que sugieren obstrucción intestinal, incluyendo náuseas, vómitos y cólicos.
No se desarrolla prurito, urticaria ni broncoespasmo, pero el edema laríngeo puede estar presente, causando estridor (y algunas veces la muerte).
La inflamación se resuelve dentro de aproximadamente 1 a 3 días del inicio. En el angioedema hereditario, los síntomas se resuelven cuando se consumen los componentes del complemento.
Diagnóstico
Si el angioedema no va acompañado de urticaria y se repite sin causa clara, los médicos deben sospechar un angioedema hereditario o deficiencia adquirida del inhibidor de C1. Si los miembros de la familia tienen la enfermedad, los médicos deben sospechar angioedema hereditario.
Se miden las concentraciones de C4, inhibidor de C1 y C1q (un componente de C1). El angioedema hereditario (tipos 1 y 2) o la deficiencia adquirida del inhibidor de C1 se confirma con
Otros hallazgos incluyen
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Angioedema hereditario tipo 1: bajas concentraciones de inhibidor de C1 y concentraciones normales de C1q
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Angioedema hereditario tipo 2: concentración normal o elevada de inhibidor de C1 y concentración normal de C1q
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Deficiencia adquirida del inhibidor de C1, bajas concentraciones de C1q
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Angioedema hereditario tipo 3: niveles normales de inhibidor de C1 y C4
Tratamiento
Las crisis agudas se tratan con uno de los siguientes:
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Inhibidor de C1 humano derivado de plasma purificado
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Ecalantida (una proteína recombinante que actúa como inhibidor reversible de la calicreína)
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Icatibant (un decapéptido sintético que actúa comon antagonista reversible y competitivo del receptor de bradicinina tipo 2)
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Lanadelumab (un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante que se une a la calicreína plasmática y bloquea su actividad)
Si ninguno de estos medicamentos está disponible, plasma fresco congelado o, en la Unión Europea se utiliza el ácido tranexámico. Una forma recombinante de inhibidor de C1, el conestat alfa, también está disponible.
Si las vías respiratorias se ven afectadas, asegurar una vía aérea es la más alta prioridad. La adrenalina puede ser temporalmente beneficiosa en los ataques agudos en presencia de compromiso de las vías aéreas. Sin embargo, el beneficio puede no ser suficiente o puede ser temporal; a continuación, puede ser necesaria la intubación endotraqueal. Los corticoides y los antihistamínicos no son eficaces.
Los analgésicos, los antieméticos y la reposición hídrica se pueden usar para aliviar los síntomas.
Para la profilaxis a largo plazo, los andrógenos atenuados (p. ej., estanozolol 2 mg por vía oral 3 veces al día, danazol 200 mg por vía oral 3 veces al día) se usan para estimular la síntesis hepática de inhibidor de C1. Este tratamiento puede ser menos eficaz para la forma adquirida. El inhibidor de C1 es eficaz pero caro.
La profilaxis a corto plazo se indica antes de procedimientos de alto riesgo (p. ej., procedimientos dentales o de las vías respiratorias) si el inhibidor de C1 no está disponible para el tratamiento de un ataque agudo. Por lo general los pacientes reciben andrógenos atenuados (p. ej., danazol, estanozolol) desde 5 días antes del procedimiento hasta 2 días después. Si se dispone de inhibidor de C1, algunos expertos proponen administrarlo 1 hora antes de los procedimientos de alto riesgo en lugar de andrógenos atenuados para la profilaxis a corto plazo.
Conceptos clave
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El inicio del angioedema hereditario suele ocurrir durante la infancia o la adolescencia, mientras que la forma adquirida ocurre más adelante durante la adultez, a menudo en pacientes con un trastornos neoplásico o autoinmunitario.
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El traumatismo leve, la enfermedad viral, la exposición al frío, el embarazo o la ingestión de ciertos alimentos pueden desencadenar ataques; el estrés emocional puede agravarlos.
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Medir los niveles de complemento; bajos niveles de C4 y disminución de la función del inhibidor de C1 indican angioedema hereditario o deficiencia del adquirida del inhibidor de C1.
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Para los ataques agudos, utilice inhibidor purificado humano de C1, ecallantide, icatibant o lanadelumab, y para el alivio de los síntomas, use analgésicos, antieméticos y reposición hídrica; los antihistamínicos y los corticosteroides son ineficaces.
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Para la profilaxis (a largo plazo y a corto plazo, p. ej., antes de procedimientos dentales o de las vías respiratorias), considere los andrógenos atenuados (p. ej., estanozolol, danazol); un inhibidor de C1 también puede ser considerado para la profilaxis a corto plazo.
