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Dr Michael Levin

Exploremos las opciones de tratamiento de la esclerosis múltiple: comentario

11/04/2017 Michael C. Levin, MD, Multiple Sclerosis Research Chair, Professor of Neurology, University of Saskatchewan

Para los médicos e investigadores, la esclerosis múltiple sigue presentando varios retos. Por ejemplo, el diagnóstico puede ser difícil y puede depender de los síntomas indicados por los pacientes de episodios previos (exacerbaciones), y los tratamientos no son curativos. Sin embargo, una RM del cerebro y de la médula espinal ofrece un diagnóstico considerablemente más preciso y, a menudo, más sencillo. Asimismo, se han desarrollado muchos nuevos fármacos modificadores de la enfermedad en las últimas décadas y se espera que otros tratamientos prometedores estén disponibles próximamente.

Actualmente no existen tratamientos comprobados para la esclerosis múltiple primaria progresiva. Sin embargo, un ensayo en fase III realizado recientemente de ocrelizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que disminuye de manera selectiva las células B que expresan CD20, fue el primer ensayo sobre la esclerosis múltiple progresiva primaria en el que se demostró eficacia farmacológica.

La mayoría de tratamientos para la esclerosis múltiple se dirigen a la esclerosis múltiple remitente-recurrente. Actualmente existen más de una docena de fármacos disponibles.

Los objetivos generales del tratamiento incluyen:

  • Reducir la duración de las exacerbaciones agudas.
  • Disminuir la frecuencia de las exacerbaciones.
  • Aliviar los síntomas.
  • Conservar la capacidad de caminar del paciente.

La evolución de las opciones de tratamiento de la esclerosis múltiple

Los tratamientos inmunomoduladores para retrasar y prevenir las exacerbaciones comenzaron a principios de los 90 con fármacos autoinyectables conocidos como “medicación de fondo” que incluían interferón β-1a y 1b y acetato de glatirámero. Estos siguen disponibles actualmente y han demostrado reducir el riesgo de recidivas en un tercio aproximadamente.

Los fármacos de administración oral como fingolimod siguieron a continuación y supusieron un importante avance, especialmente para aquellos pacientes que no se sentían cómodos autoinyectándose medicamentos. Otro grupo fundamental de fármacos para la esclerosis múltiple son los anticuerpos administrados por vía intravenosa, como el natalizumab y el más reciente alemtuzumab (Lemtrada), un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD52. Estos fármacos intravenosos se administran con menor frecuencia (el alemtuzumab se administra una vez al año), pero pueden tener importantes efectos secundarios, como cefaleas, artralgias, cansancio, infección urinaria, dolor en las extremidades, diarrea y erupción cutánea. Otros efectos secundarios más graves pueden incluir leucoencefalopatía multifocal progresiva (en el caso del natalizumab) y trastornos autoinmunitarios y cáncer (en el caso del alemtuzumab).

Los síntomas de las exacerbaciones agudas (por ejemplo, neuritis óptica) que causan déficits objetivos que pueden interferir con la funcionalidad se tratan con ciclos cortos de corticosteroides. Es importante que los pacientes entiendan que los corticosteroides pueden ayudar a disminuir la duración y la incidencia de las exacerbaciones en muchos casos, pero que presentan importantes efectos secundarios (especialmente si se usan con frecuencia o de manera crónica), y apenas tienen efecto en la reducción de la progresión de la enfermedad. En algunos casos, los pacientes que no responden a los tratamientos con corticosteroides pueden someterse a una plasmaféresis a fin de limitar la incidencia de las exacerbaciones graves.

“Reiniciar” el sistema inmunitario de los pacientes

Investigaciones recientes indican que el autotrasplante de células madre hematopoyéticas puede ser eficaz para el tratamiento de casos graves tanto de esclerosis múltiple remitente-recurrente como de esclerosis múltiple secundaria progresiva. El objetivo de este tratamiento es “reiniciar” el sistema inmunitario mediante su supresión (con elevadas dosis de tres o cuatro fármacos citotóxicos quimioterápicos) y a continuación la infusión de células madre hematopoyéticas extraídas del mismo paciente antes de la supresión del sistema inmunitario. Estas células madre hematopoyéticas se desplazan hasta la médula ósea y empiezan a reconstituir el sistema inmunitario, con suerte, sin la programación celular que desencadena las reacciones autoinmunitarias causantes de la esclerosis múltiple.

Los resultados de un estudio internacional publicado en JAMA Neurology el mes pasado mostraron una tasa de supervivencia sin progresión del 46 % cinco años después del tratamiento en todos los pacientes evaluables. Se notificaron 8 muertes (2,8 %) en los 100 días siguientes al trasplante que se consideraron relacionadas con el trasplante. Los efectos secundarios siguen considerándose una barrera y los resultados fueron mejores en pacientes más jóvenes con esclerosis múltiple remitente-recurrente, con menos discapacidades neurológicas y menos inmunoterapias previas. Otros ensayos clínicos de gran tamaño llevados a cabo en los EE. UU. y Canadá deberían revelar más información sobre este tratamiento en desarrollo, posiblemente dentro de entre tres y cinco años.

Elegir una opción de tratamiento mediante una toma de decisiones conjunta

Los médicos no han llegado a un consenso acerca de cuál es el tratamiento inmunomodulador modificador de la enfermedad de preferencia. La toma de decisiones conjunta es una estrategia eficaz para determinar cuál es el mejor tratamiento para cada paciente.

Los médicos deben pensar en varias recomendaciones según el tipo y la progresión de la esclerosis múltiple, la educación del paciente y las preferencias de tratamiento. Entre los diversos factores que deben tenerse en cuenta se encuentra el riesgo de padecer efectos secundarios graves a largo plazo, el malestar a corto plazo que suele acompañar a algunos tratamientos, la comodidad (por ejemplo, fármacos orales frente a inyectables) y el pronóstico, en función de las características clínicas de cada paciente. De acuerdo con esto, los médicos pueden hablarlo con el paciente a fin de decidir cuál es el mejor procedimiento a seguir. Un número de investigaciones cada vez mayor confirma el atractivo y la efectividad de este método, y cada vez más pacientes lo esperan.

Los suplementos de vitamina D son cada vez más populares entre los pacientes con esclerosis múltiple. Sin embargo, no existe una prueba clara de que los suplementos de vitamina D sean un tratamiento eficaz para esta afección. Además, aún no están claros los riesgos y el balance entre los beneficios y perjuicios de la suplementación, específicamente teniendo en cuenta la ausencia de deficiencia documentada de vitamina D.

Los pacientes suelen tener preguntas sobre otras opciones de tratamiento alternativas, desde picaduras de abeja y dietas hasta dosis bajas de naloxona. Los médicos deben asegurarse de preguntar a los pacientes acerca de los tratamientos alternativos que puedan estar sopesando durante la toma de decisiones conjunta y, en la mayoría de casos, conducirlos para que se centren en un estilo de vida activo y sano, combinado con el tratamiento médico adecuado, como la solución más adecuada para enfrentarse a la esclerosis múltiple. 

Copyright © 2017 HealthDay. All rights reserved.

Dr Michael Levin

Exploremos las opciones de tratamiento de la esclerosis múltiple: comentario

11/04/2017 Michael C. Levin, MD, Multiple Sclerosis Research Chair, Professor of Neurology, University of Saskatchewan

Para los médicos e investigadores, la esclerosis múltiple sigue presentando varios retos. Por ejemplo, el diagnóstico puede ser difícil y puede depender de los síntomas indicados por los pacientes de episodios previos (exacerbaciones), y los tratamientos no son curativos. Sin embargo, una RM del cerebro y de la médula espinal ofrece un diagnóstico considerablemente más preciso y, a menudo, más sencillo. Asimismo, se han desarrollado muchos nuevos fármacos modificadores de la enfermedad en las últimas décadas y se espera que otros tratamientos prometedores estén disponibles próximamente.

Actualmente no existen tratamientos comprobados para la esclerosis múltiple primaria progresiva. Sin embargo, un ensayo en fase III realizado recientemente de ocrelizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que disminuye de manera selectiva las células B que expresan CD20, fue el primer ensayo sobre la esclerosis múltiple progresiva primaria en el que se demostró eficacia farmacológica.

La mayoría de tratamientos para la esclerosis múltiple se dirigen a la esclerosis múltiple remitente-recurrente. Actualmente existen más de una docena de fármacos disponibles.

Los objetivos generales del tratamiento incluyen:

  • Reducir la duración de las exacerbaciones agudas.
  • Disminuir la frecuencia de las exacerbaciones.
  • Aliviar los síntomas.
  • Conservar la capacidad de caminar del paciente.

La evolución de las opciones de tratamiento de la esclerosis múltiple

Los tratamientos inmunomoduladores para retrasar y prevenir las exacerbaciones comenzaron a principios de los 90 con fármacos autoinyectables conocidos como “medicación de fondo” que incluían interferón β-1a y 1b y acetato de glatirámero. Estos siguen disponibles actualmente y han demostrado reducir el riesgo de recidivas en un tercio aproximadamente.

Los fármacos de administración oral como fingolimod siguieron a continuación y supusieron un importante avance, especialmente para aquellos pacientes que no se sentían cómodos autoinyectándose medicamentos. Otro grupo fundamental de fármacos para la esclerosis múltiple son los anticuerpos administrados por vía intravenosa, como el natalizumab y el más reciente alemtuzumab (Lemtrada), un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD52. Estos fármacos intravenosos se administran con menor frecuencia (el alemtuzumab se administra una vez al año), pero pueden tener importantes efectos secundarios, como cefaleas, artralgias, cansancio, infección urinaria, dolor en las extremidades, diarrea y erupción cutánea. Otros efectos secundarios más graves pueden incluir leucoencefalopatía multifocal progresiva (en el caso del natalizumab) y trastornos autoinmunitarios y cáncer (en el caso del alemtuzumab).

Los síntomas de las exacerbaciones agudas (por ejemplo, neuritis óptica) que causan déficits objetivos que pueden interferir con la funcionalidad se tratan con ciclos cortos de corticosteroides. Es importante que los pacientes entiendan que los corticosteroides pueden ayudar a disminuir la duración y la incidencia de las exacerbaciones en muchos casos, pero que presentan importantes efectos secundarios (especialmente si se usan con frecuencia o de manera crónica), y apenas tienen efecto en la reducción de la progresión de la enfermedad. En algunos casos, los pacientes que no responden a los tratamientos con corticosteroides pueden someterse a una plasmaféresis a fin de limitar la incidencia de las exacerbaciones graves.

“Reiniciar” el sistema inmunitario de los pacientes

Investigaciones recientes indican que el autotrasplante de células madre hematopoyéticas puede ser eficaz para el tratamiento de casos graves tanto de esclerosis múltiple remitente-recurrente como de esclerosis múltiple secundaria progresiva. El objetivo de este tratamiento es “reiniciar” el sistema inmunitario mediante su supresión (con elevadas dosis de tres o cuatro fármacos citotóxicos quimioterápicos) y a continuación la infusión de células madre hematopoyéticas extraídas del mismo paciente antes de la supresión del sistema inmunitario. Estas células madre hematopoyéticas se desplazan hasta la médula ósea y empiezan a reconstituir el sistema inmunitario, con suerte, sin la programación celular que desencadena las reacciones autoinmunitarias causantes de la esclerosis múltiple.

Los resultados de un estudio internacional publicado en JAMA Neurology el mes pasado mostraron una tasa de supervivencia sin progresión del 46 % cinco años después del tratamiento en todos los pacientes evaluables. Se notificaron 8 muertes (2,8 %) en los 100 días siguientes al trasplante que se consideraron relacionadas con el trasplante. Los efectos secundarios siguen considerándose una barrera y los resultados fueron mejores en pacientes más jóvenes con esclerosis múltiple remitente-recurrente, con menos discapacidades neurológicas y menos inmunoterapias previas. Otros ensayos clínicos de gran tamaño llevados a cabo en los EE. UU. y Canadá deberían revelar más información sobre este tratamiento en desarrollo, posiblemente dentro de entre tres y cinco años.

Elegir una opción de tratamiento mediante una toma de decisiones conjunta

Los médicos no han llegado a un consenso acerca de cuál es el tratamiento inmunomodulador modificador de la enfermedad de preferencia. La toma de decisiones conjunta es una estrategia eficaz para determinar cuál es el mejor tratamiento para cada paciente.

Los médicos deben pensar en varias recomendaciones según el tipo y la progresión de la esclerosis múltiple, la educación del paciente y las preferencias de tratamiento. Entre los diversos factores que deben tenerse en cuenta se encuentra el riesgo de padecer efectos secundarios graves a largo plazo, el malestar a corto plazo que suele acompañar a algunos tratamientos, la comodidad (por ejemplo, fármacos orales frente a inyectables) y el pronóstico, en función de las características clínicas de cada paciente. De acuerdo con esto, los médicos pueden hablarlo con el paciente a fin de decidir cuál es el mejor procedimiento a seguir. Un número de investigaciones cada vez mayor confirma el atractivo y la efectividad de este método, y cada vez más pacientes lo esperan.

Los suplementos de vitamina D son cada vez más populares entre los pacientes con esclerosis múltiple. Sin embargo, no existe una prueba clara de que los suplementos de vitamina D sean un tratamiento eficaz para esta afección. Además, aún no están claros los riesgos y el balance entre los beneficios y perjuicios de la suplementación, específicamente teniendo en cuenta la ausencia de deficiencia documentada de vitamina D.

Los pacientes suelen tener preguntas sobre otras opciones de tratamiento alternativas, desde picaduras de abeja y dietas hasta dosis bajas de naloxona. Los médicos deben asegurarse de preguntar a los pacientes acerca de los tratamientos alternativos que puedan estar sopesando durante la toma de decisiones conjunta y, en la mayoría de casos, conducirlos para que se centren en un estilo de vida activo y sano, combinado con el tratamiento médico adecuado, como la solución más adecuada para enfrentarse a la esclerosis múltiple. 

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