Debe realizarse un examen físico completo dentro de las 24 horas. Realizar el examen en presencia de la madre y otros miembros de la familia le permite formular preguntas y que el médico señale hallazgos físicos y les dé una orientación anticipatoria. También se realizan pruebas de detección sistemática para detectar problemas que no se pueden ver durante el examen físico (véase Pruebas de cribado para recién nacidos).
Las mediciones básicas incluyen la talla, el peso y el perímetro cefálico (véase también Parámetros de crecimiento en recién nacidos). La altura o talla se mide del vértex a los talones; los valores normales dependen de la edad gestacional y deben registrarse en un gráfico de crecimiento estándar. Cuando la edad gestacional es incierta o cuando el lactante parece grande para la edad gestacional o pequeño para la edad gestacional, la edad gestacional correcta puede determinarse usando hallazgos físicos y neuromusculares ( ver figura Evaluación de la edad gestacional: nueva escala de Ballard). Estos métodos suelen ser exactos con un margen de error de ± 2 semanas; sin embargo, en el recién nacido enfermo, estos métodos son menos fiables.
Evaluación de la edad gestacional: nueva escala de Ballard
Para obtener la puntuación total, se suman las puntuaciones de los dominios neuromuscular y físico. (Adapted from Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. Pediatrics 119(3):417–423, 1991. doi: 10.1016/s0022-3476(05)82056-6; used with permission of the CV Mosby Company.) |
Muchos médicos comienzan por examinar el corazón y los pulmones, seguido de un examen sistemático de la cabeza a los pies en el que se buscan particularmente signos de traumatismo obstétrico y anomalías congénitas.
Aparato cardiorrespiratorio
(Véase también Anomalías Cardiovasculares Congénitas).
El corazón y los pulmones se evalúan cuando el lactante está callado.
El médico debe identificar la zona de máxima auscultación de los ruidos cardíacos para descartar dextrocardia. Se controlan la frecuencia (normal: 100-160 latidos/min) y el ritmo cardíacos. El ritmo debe ser regular, aunque no es infrecuente un ritmo irregular por extrasístoles auriculares o ventriculares. Un soplo que se ausculta en las primeras 24 horas se debe, la mayoría de las veces, a un conducto arterioso permeable. El examen cardíaco diario confirma la desaparición de este soplo, en general dentro de los 3 días.
Se palpan los pulsos femorales y se los compara con los braquiales. Un pulso femoral débil o retrasado sugiere una coartación aórtica u otra obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. La cianosis central sugiere una cardiopatía congénita, una enfermedad pulmonar o una sepsis.
El aparato respiratorio se evalúa contando las respiraciones en un minuto, teniendo en cuenta que la respiración de los recién nacidos es irregular; la frecuencia normal es de 40 a 60 respiraciones/min. Debe investigarse la simetría de la pared torácica, y el murmullo vesicular debe ser igual en todos los campos. Los gruñidos, el aleteo nasal y la retracción costal son signos de dificultad respiratoria.
Cabeza y cuello
En un parto en cefálica, la cabeza suele modelarse con cabalgamiento de los huesos del cráneo en las suturas y cierta hinchazón y equimosis del cuero cabelludo (caput succedaneum). En un parto en pelviana, la cabeza presenta menor modelado, y se observan hinchazón y equimosis de la parte de presentación (es decir, nalgas, genitales o pies). Las fontanelas varían de diámetro, de un través de dedo a varios centímetros. Una fontanela anterior aumentada de tamaño y una fontanela posterior que mide más que el ancho de la punta de un dedo puede indicar un hipotiroidismo.
Un cefalohematoma es un hallazgo frecuente: la sangre se acumula entre el periostio y el hueso, y causa una hinchazón que no cruza las líneas de sutura. Puede aparecer en uno o ambos huesos parietales y, en ocasiones, en el occipital. Por lo general, los cefalohematomas no se detectan hasta que se reabsorbe el edema de partes blandas y desaparecen gradualmente en varios meses.
Se inspecciona el tamaño y la forma de la cabeza para detectar hidrocefalia congénita.
Muchos síndromes genéticos causan anomalías craneofaciales. Se inspecciona la simetría y el desarrollo normal de la cara, en particular, de la mandíbula, el paladar, los pabellones auriculares y los conductos auditivos externos.
Los ojos pueden examinarse más fácilmente al día siguiente del nacimiento, porque el parto causa hinchazón peripalpebral. Debe investigarse el reflejo rojo, cuya ausencia puede indicar un glaucoma, cataratas o un retinoblastoma. Las hemorragias subconjuntivales son frecuentes y se deben a las fuerzas ejercidas durante el parto.
Las orejas de implantación baja pueden indicar anomalías genéticas, incluyendo trisomía 18 y trisomía 21 (síndrome de Down). Muchos síndromes genéticos causan malformaciones de las orejas o los conductos auditivos externos. Los médicos deben buscar fositas o apéndices en el oído externo, que se asocian, a veces, con hipoacusia y alteraciones renales.
El médico debe inspeccionar y palpar el paladar para investigar defectos del paladar blando o duro. Las fisuras bucofaciales se encuentran entre los defectos congénitos más frecuentes. Algunos neonatos nacen con un épulis (un hamartoma benigno de la encía) que, si es grande, puede provocar dificultades alimentarias y obstruir las vías aéreas. Estas lesiones pueden resecarse y no presentan recurrencia. Algunos recién nacidos presentan dientes primarios o natales. Estos dientes no tienen raíces, y puede ser necesario extraerlos para impedir que caigan y sean aspirados. Se pueden ver quistes de inclusión, denominados perlas de Epstein, en el techo de la boca.
Al examinar el cuello, el médico debe elevar el mentón para investigar anomalías como higromas quísticos, bocios y remanentes de los arcos branquiales. Un hematoma del esternocleidomastoideo secundario a traumatismo obstétrico puede provocar tortícolis.
Abdomen y pelvis
El abdomen debe ser redondo y simétrico. Un abdomen navicular puede indicar una hernia diafragmática, que permite la migración intrauterina del intestino a la cavidad torácica; esto puede provocar hipoplasia pulmonar y dificultad respiratoria posnatal. Un abdomen asimétrico sugiere una masa abdominal.
El borde esplénico es palpable en alrededor del 30% de los recién nacidos. La esplenomegalia (borde esplénico palpable a > 2 cm por debajo del borde costal izquierdo) sugiere infección congénita o anemia hemolítica.
Los riñones pueden evaluarse mediante palpación profunda; es más fácil palpar el izquierdo que el derecho. Los riñones agrandados pueden indicar obstrucción, tumores o enfermedad quística.
Por lo general, el hígado se palpa a 1-2 cm por debajo del reborde costal. Una hernia umbilical, por una debilidad de la musculatura del anillo umbilical, es frecuente, pero rara vez significativa. Hay que confirmar la permeabilidad y posición normal del ano.
En los varones debe examinarse el pene para detecta hipospadias o epispadias. En los varones de término, los testículos deben estar en el escroto (véase Criptorquidia). La hinchazón escrotal puede implicar un hidrocele, una hernia inguinal o, más rara vez, una torsión testicular. En caso de hidrocele, puede transiluminarse el escroto. La torsión, una emergencia quirúrgica, causa equimosis y una consistencia dura.
En las niñas de término, los labios son prominentes. Las secreciones vaginales mucoides y serosanguíneas (seudomenstruación) son normales; se deben a la exposición intrauterina a hormonas maternas y a la privación después del parto. A veces hay un pequeño apéndice de tejido himeneal en la horquilla posterior, que se considera secundario a la estimulación hormonal materna, pero desaparece en unas pocas semanas.
Los genitales ambiguos (intersexo) pueden indicar varios trastornos infrecuentes (p. ej., hiperplasia suprarrenal congénita; deficiencia de 5-alfa-reductasa; síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner o síndrome de Swyer). Está indicada la derivación a un endocrinólogo para la evaluación así como el análisis de la familia acerca de los beneficios y los riesgos de la asignación de sexo inmediata o diferida.
Sistema musculoesquelético
Se examinan los miembros para detectar malformaciones, amputaciones (miembros incompletos o faltantes), retracciones y desarrollo defectuoso. La parálisis del nervio braquial por un traumatismo obstétrico puede manifestarse por un movimiento limitado o no espontáneo del lado afectado, a veces con aducción y rotación interna del hombro, y pronación del antebrazo.
La columna se inspecciona para detectar signos de espina bífida, en particular exposición de meninges o médula espinal (meningomielocele).
El examen ortopédico consiste en palpación de los huesos largos para detectar traumatismo obstétrico (en particular, fractura de clavícula), pero se centra en la detección de displasia de cadera. Los factores de riesgo de displasia son sexo femenino, posición pelviana intrauterina, embarazo gemelar y antecedentes familiares. Se realizan las maniobras de Barlow y Ortolani en busca de displasia. Estas maniobras deben efectuarse cuando los recién nacidos están tranquilos. La posición inicial es la misma para ambas: se coloca a los recién nacidos de espaldas con las caderas y rodillas flexionadas en 90° (los pies deben estar fuera de la camilla), los pies hacia el médico, quien coloca el dedo índice sobre el trocánter mayor y el pulgar sobre el trocáncer menor.
Para la maniobra de Barlow, el médico aduce la cadera (es decir, se lleva la rodilla hacia la línea media del cuerpo) mientras empuja el muslo posteriormente. Un resalto percibido pero no oído indica que la cabeza del fémur se ha desplazado del acetábulo; la maniobra de Ortolani la reubica y confirma el diagnóstico.
Para la maniobra de Ortolani, vuelve a colocarse la cadera en la posición inicial; después, se abduce la cadera evaluada (es decir, se aleja la rodilla de la línea media hacia la camilla en una posición de patas de rana) y se tracciona suavemente en sentido anterior. Un resalto palpable de la cabeza femoral con la abducción implica el desplazamiento de una cabeza femoral ya luxada hacia el interior del acetábulo y representa una prueba positiva para displasia de cadera.
Las maniobras pueden ser falsamente negativas en lactantes > 3 meses debido a la mayor tensión de los músculos y ligamentos de la cadera. Si el examen es dudoso o el lactante es de alto riesgo (p. ej., niñas que estuvieron en posición pelviana), debe realizarse una ecografía de cadera a las 4-6 semanas; algunos especialistas recomiendan la detección sistemática por ecografía a las 4-6 semanas en todos los lactantes con factores de riesgo.
Sistema nervioso
Se evalúan el tono, el nivel de alerta, el movimiento de los miembros y los reflejos del recién nacido. Por lo general, se buscan reflejos neonatales, como reflejo de Moro, de succión y de orientación o búsqueda:
Reflejo de Moro: se provoca la respuesta del recién nacido al sobresalto traccionando levemente de los brazos para levantarlos de la cama y soltándolos de manera brusca. En respuesta, el recién nacido extiende los brazos con los dedos extendidos, flexiona las caderas y llora.
Reflego de orientación o búsqueda: al tocar suavemente la mejilla o la parte lateral del labio del recién nacido, éste gira la cabeza hacia el estímulo y abre la boca.
Reflejo de succión: se utiliza un chupete o un dedo enguantado para provocar este reflejo.
Estos reflejos están presentes durante varios meses después del nacimiento y son marcadores de un sistema nervioso periférico normal.
Piel
Por lo general, la piel de un recién nacido es rosada; es frecuente observar cianosis de los dedos de las manos y los pies durante las primeras horas. La mayoría de los recién nacidos > 24 semanas de gestación están cubiertos de unto sebáceo (vérnix caseosa). A menudo, aparece sequedad y descamación a los pocos días, especialmente en los pliegues de las muñecas y los tobillos.
Puede haber petequias en las zonas traumatizadas durante el parto, como la cara cuando ésta es la presentación; pero, en los recién nacidos con petequias difusas debe buscarse una trombocitopenia.
Muchos recién nacidos presentan eritema tóxico, un exantema benigno con base eritematosa y una pápula blanca o amarilla. Este exantema, que puede aparecer a las 24 horas del parto, afecta en forma difusa todo el cuerpo y puede persistir hasta 2 semanas.
