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Reanimación neonatal

Por

Robert L. Stavis

, PhD, MD

Última modificación del contenido jul. 2019
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El proceso del nacimiento se acompaña de grandes cambios fisiológicos, que en ocasiones revelan alteraciones que no planteaban ningún problema durante la vida intrauterina. Por ese motivo, en todo parto debe haber una persona experta en reanimación neonatal. La edad gestacional y los parámetros de crecimiento ayudan a identificar el riesgo de patología neonatal.

Alrededor del 10% de los recién nacidos requieren cierta asistencia respiratoria en el momento del nacimiento. Menos del 1% necesita una extensa reanimación. Existen numerosas causas de depresión que requieren reanimación al nacer (ver Problemas del neonato que pueden requerir reanimación). La necesidad de reanimación aumenta de manera significativa si el peso al nacer es < 1.500 g.

Tabla
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Problemas del neonato que pueden requerir reanimación

Problema

Posibles causas

Apnea

Mecanismo anteparto

Toxemia materna

Asfixia intraparto reciente

Compresión del cordón

Exanguinación fetal

Hipotensión materna

Tetania uterina

Depresión del sistema nervioso central

Fármacos

Analgésicos o hipnóticos

Anestésicos

Sulfato de magnesio

Falta de expansión de los pulmones

Obstrucción de las vías aéreas

Sangre

Moco

Malformaciones que comprometen las vías aéreas

Agenesia

Hipoplasia

Estenosis o atresia

Puntuación de Apgar

La puntuación de Apgar se usa para describir la condición cardiorrespiratoria y neurológica de un recién nacido al nacer. La puntuación no es una herramienta que sirva para guiar la reanimación o el tratamiento posterior y no determina el pronóstico de un paciente individual.

La puntuación de Apgar asigna de 0 a 2 puntos a cada uno de los 5 parámetros de salud neonatal (Aspecto, Pulso, Gesticulación, Actividad, Respiración;—ver Puntuación de Apgar). Las puntuaciones dependen de la madurez fisiológica y el peso al nacer, el tratamiento materno perinatal y las condiciones cardiorrespiratorias y neurológicas del feto. Se considera normal una puntuación de 7 a 10 a los 5 minutos, intermedia de 4 a 6, baja de 0 a 3.

Existen múltiples causas posibles de puntuaciones de Apgar bajas (0 a 3), incluidos problemas graves y crónicos que tienen un pronóstico desfavorable y problemas agudos que pueden resolverse rápidamente y tienen un buen pronóstico. Una puntuación de Apgar baja es un hallazgo clínico y no un diagnóstico.

Tabla
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Puntuación de Apgar

Puntuación*

Criterios

Regla mnemotécnica

0

1

2

Color

Aspecto

Completamente azulado, pálido

Cuerpo rosado, extremidades azules

Completamente rosado

Frecuencia cardíaca

Pulso

Ausente

< 100 latidos/minuto

> 100 latidos/minuto

Respuesta refleja a la sonda nasal/estimulación táctil

Gesticulación

Ninguna

Gesticulación

Estornudo, tos

Tono muscular

Actividad

Flácido

Cierta flexión de las extremidades

Activo

Respiración

Respiración

Ausente

Irregular, lenta

Buena, llanto

*Se considera normal una puntuación total de 7–10 a 5 minutos; intermedia, de 4–6; y baja, de 0–3.

Reanimación

La reanimación neonatal debe seguir las recomendaciones más recientes de la American Academy of Pediatrics y la American Heart Association (1).

La preparación es esencial. Se deben identificar los factores de riesgo perinatales, asignar roles a los miembros del equipo y preparar y verificar el equipo:

  • Al menos 1 persona adiestrada en los pasos iniciales de la reanimación neonatal, incluida la administración de ventilación con presión positiva (VPP), debe estar presente en cada parto, y se debe contar con personal adicional capaz de realizar una reanimación completa incluso en ausencia de factores de riesgo específicos. Es posible que se requiera un equipo de 4 o más miembros para una reanimación compleja y, dependiendo de los factores de riesgo, puede ser apropiado que todo el equipo de reanimación esté presente antes del nacimiento.

  • Antes de un parto prematuro, se debe ajustar la temperatura ambiente hasta 23 a 25° C (74 a 77° F).

  • Los recién nacidos prematuros de < 32 semanas de edad gestacional necesitan un colchón térmico, un gorro y una bolsa o una envoltura de plástico.

Hay muchos factores de riesgo perinatal que aumentan la probabilidad de que se necesite reanimación. Además de los señalados en la tabla Problemas en el recién nacido que pueden requerir reanimación, algunos otros factores de riesgo incluyen

  • Ausencia de atención prenatal

  • Edad gestacional < 36 semanas o ≥ 41 semanas

  • Gestación múltiple

  • Necesidad de fórceps, vacuum (ventosa) extractor o parto por cesárea de emergencia

  • Líquido teñido con meconio

  • Distocia de hombros, presentación pelviana u otra presentación anormal

  • Ciertos patrones anormales de frecuencia cardíaca en el feto

Medidas iniciales

Las medidas iniciales para todos los recién nacidos incluyen

  • Evaluación rápida (dentro de los 60 segundos posteriores al nacimiento) de la respiración, la frecuencia cardíaca y el color

  • Proporciona calor para mantener una temperatura corporal de 36,5 a 37,5° C

  • Desecantes

La aspiración, incluso con una jeringa con bulbo, solo está indicada en recién nacidos que tienen una obstrucción evidente de las vías aéreas o que requieren ventilación con presión positiva.

Se recomienda esperar 30 segundos hasta el pinzamiento del cordón umbilical en los recién nacidos pretérmino y de término que no necesitan reanimación. Hay poca evidencia que recomiende el clampeo tardío del cordón umbilical en aquellos lactantes que requieren reanimación.

En el 90% de los recién nacidos que son vigorosos y no necesitan reanimación, se debe establecer un contacto piel con piel con la madre tan pronto como sea posible.

La necesidad de reanimación se basa principalmente en el esfuerzo respiratorio y la frecuencia cardíaca del bebé. Un monitor cardíaco de 3 derivaciones es la forma preferida de evaluar la frecuencia cardíaca. Además de la evaluación clínica de la respiración, se debe controlar la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso con un transductor preductal (es decir, en la muñeca, la mano o el dedo derecho), teniendo en cuenta el aumento lento esperado de la saturación de oxígeno durante los primeros 10 minutos de vida (véase tabla Objetivos de saturación de oxígeno neonatal).

Tabla
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Objetivos de la saturación de oxígeno neonatal

Tiempo después del parto

SpO2 preductal*

1 minuto

60–65%

2 minutos

65−70%

3 minutos

70–75%

4 minutos

75–80%

5 minutos

80–85%

≥ 10 minutos

85–95%

*La extremidad superior derecha recibe sangre preductal.

SpO2 = saturación de oxígeno.

Ventilación y oxigenación

Si el esfuerzo respiratorio del recién nacido está deprimido, la estimulación mediante el frote de las plantas de los pies y/o la espalda puede ser eficaz. A menos que esté indicada para la obstrucción de las vías aéreas, la aspiración no es un método eficaz de estimulación y puede causar una respuesta vagal con apnea y bradicardia.

Para los recién nacidos con una frecuencia cardíaca ≥ 100 latidos/minuto que tienen dificultad respiratoria, respiración trabajosa y/o cianosis persistente, se debe indicar un suplemento de oxígeno y/o presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).

Para los recién nacidos con una frecuencia cardíaca de 60 a < 100 latidos/minuto que tienen apnea, realizan jadeos (gasping) o respiraciones ineficaces, está indicada la ventilación con presión positiva (VPP) con una máscara. Antes de administrar VPP, las vías aéreas deben limpiarse aspirando suavemente la boca y la nariz con una jeringa con bulbo. La cabeza y el cuello del bebé se sostienen en posición neutra (de olfateo), y la boca se abre ligeramente con la mandíbula hacia adelante. El ventilador debe ajustarse en un principio con presión inspiratoria máxima (PIP) de 20 a 25 cm H2O, presión positiva al final de la espiración (PEEP) 5 cm H2O y ventilación mandatoria intermitente con control de asistencia (IMV) de 40 a 60 respiraciones/minuto. No hay datos suficientes para recomendar un tiempo inspiratorio específico, pero no se recomiendan inflaciones de > 5 segundos.

Si la frecuencia cardíaca es < 60 latidos/minuto, los recién nacidos requieren intubación endotraqueal.

La eficacia de la ventilación se juzga principalmente por la rápida mejoría de la frecuencia cardíaca. Si la frecuencia cardíaca no aumenta en 15 segundos, se debe ajustar la máscara para asegurar un buen sellado, verificar la posición de la cabeza, la boca y la barbilla para asegurar que la vía aérea esté abierta, aspirar la boca y la vía aérea con una jeringa con bulbo y/o un catéter de 10 a 12 F y evaluar la elevación de la pared torácica. La presión de la vía aérea se debe incrementar para garantizar que la pared torácica se eleve adecuadamente. Aunque la presión inspiratoria máxima (PIP) debe establecerse en el nivel mínimo al que responda el niño, puede ser necesaria una PIP inicial de 30 a 40 cm H2O o más para producir una ventilación adecuada. Debido a que incluso breves períodos de volumen corriente excesivo pueden dañar fácilmente los pulmones neonatales, particularmente en recién nacidos prematuros, es importante evaluar y ajustar con frecuencia la PIP durante la reanimación. Se han descrito dispositivos que miden y controlan el volumen corriente durante la reanimación y pueden ser útiles, pero su función actualmente no se ha establecido.

Se debe proporcionar oxígeno suplementario con una un mezclador de gases para permitir que la concentración de oxígeno varíe de acuerdo con la condición clínica del bebé. La ventilación con presión positiva debe iniciarse con O2 al 21% (aire ambiente) para los recién nacidos de término o con O2 al 21 a 30% para los recién nacidos prematuros ≤ 35 semanas y se debe reducir de acuerdo con los valores de la oximetría de pulso. Se debe evitar la hiperoxia (saturación de O2 > 95%). Los recién nacidos que respondieron bien a la reanimación pero que presentan cianosis persistente pueden tener una cardiopatía congénita, y la exposición continua a una alta concentración de oxígeno puede ser perjudicial.

Intubación y compresión torácica

Si el recién nacido no responde a la ventilación con presión positiva administrada por una máscara o la frecuencia cardíaca es < 60 latidos/minuto, debe someterse a intubación endotraqueal. La intubación endotraqueal también está indicada si se requiere VPP con diagnóstico prenatal o sospecha clínica de hernia diafragmática.

El tamaño del tubo y la profundidad de la intubación se seleccionan de acuerdo con el peso y la edad gestacional del bebé.

Para el diámetro del tubo endotraqueal:

  • 2,5 mm para lactantes < 1000 g o < 28 semanas de edad gestacional

  • 3 mm para bebés de 1000 a 2000 g o de 28 a 34 semanas de edad gestacional

  • 3,5 mm para lactantes > 2000 g o > 34 semanas de edad gestacional

Para determinar la profundidad de la inserción, el marcador en el labio debe estar típicamente en

  • 5,5-6,5 cm en los lactantes que pesan < 1 kg

  • 7 cm en los lactantes que pesan 1 kg

  • 8 cm en los lactantes que pesan 2 kg

  • 9 cm en los lactantes que pesan 3 kg

Muchos tubos endotraqueales tienen marcas de inserción que se colocan al nivel de las cuerdas vocales para guiar la colocación inicial.

Inmediatamente después de la intubación, los médicos deben auscultar el murmullo vesicular bilateral y simétrico. La intubación selectiva del bronquio principal derecho con disminución del murmullo vesicular del lado izquierdo es común si el tubo se inserta demasiado profundamente.

La intubación traqueal debe confirmarse mediante la prueba de CO2 exhalado utilizando un detector colorimétrico. Una prueba positiva, en la que el indicador colorimétrico cambia de púrpura/azul a amarillo, confirma la intubación traqueal. Una prueba negativa se debe más comúnmente a la intubación esofágica, pero puede ocurrir cuando la ventilación es insuficiente o el gasto cardíaco es muy bajo. Un color amarillo fijo puede deberse a la contaminación directa con epinefrina o puede indicar que el dispositivo está defectuoso.

La profundidad apropiada del tubo endotraqueal permite que la punta del tubo se encuentre en la radiografía de tórax en el punto medio entre las clavículas y la carina, lo que coincide más o menos con el nivel vertebral T1-T2.

Para lactantes ≥ 34 semanas (o ≥ 2000 g), se puede usar una vía aérea con máscara laríngea si la intubación del recién nacido es dificultosa.

Después de la intubación, si la frecuencia cardíaca no mejora y no se produce un aumento suficiente del tórax con una presión inspiratoria máxima adecuada, la vía aérea puede obstruirse y se debe realizar aspiración. Los catéteres de diámetro más delgado (5 a 8 F) pueden limpiar un tubo endotraqueal de secreciones delgadas, pero no son eficaces para las secreciones espesas, la sangre o el meconio. En tales casos, el tubo endotraqueal se puede quitar mientras se aplica aspiración continua con un aspirador de meconio y, a veces, la tráquea se puede aspirar directamente con un catéter más grande (10 a 12 F). Después de aspirar la tráquea, el bebé se vuelve a intubar.

Si el niño está adecuadamente ventilado y la frecuencia cardíaca sigue siendo < 60 latidos/minuto, deben administrarse compresiones torácicas utilizando la técnica de 2 pulgares/rodeando el tórax en una proporción coordinada de 3 compresiones a 1 ventilación con 90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto. La técnica de compresión torácica con 2 dedos ya no se recomienda. La intubación siempre está indicada antes de iniciar la compresión torácica, y la concentración de oxígeno debe aumentarse hasta el 100%. La frecuencia cardíaca debe revaluarse después de 60 segundos de compresiones torácicas.

Si la bradicardia grave persiste mientras el bebé está adecuadamente ventilado y se le han administrado compresiones torácicas durante 1 minuto, se debe cateterizar la vena umbilical o colocar una aguja intraósea para administrar epinefrina intravascular lo antes posible. Mientras se introduce la vía, se puede administrar una dosis de epinefrina a través del tubo endotraqueal, pero se desconoce la eficacia de esta vía. La dosis de epinefrina es de 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 a 0,3 mL/kg de la solución de 0,1 mg/mL, antes conocida como solución 1: 10.000), que se repite según sea necesario cada 3 a 5 minutos. Se han considerado dosis más altas de epinefrina en el pasado, pero ya no se recomiendan.

Falta de respuesta a la reanimación

Si el recién nacido no responde a la reanimación y tiene palidez y/o mala perfusión, se recomienda la expansión del volumen con 10 mL/kg de solución salina al 0,9% IV durante 5 a 10 minutos. También se puede usar concentrado de eritrocitos O negativos no compatibilizados para la expansión del volumen, especialmente si se produjo una gran pérdida de sangre aguda.

No se recomiendan medicamentos como el bicarbonato de sodio y la atropina durante la reanimación. La naloxona no se recomienda en los pasos iniciales del tratamiento de la depresión respiratoria, y una revisión de Cochrane de 2018 encontró evidencia insuficiente para confirmar la seguridad y la eficacia de este medicamento en recién nacidos.

Si el recién nacido no responde a la reanimación o se deteriora repentinamente después de una respuesta inicial, debe descartarse un neumotórax. Aunque el neumotórax puede sospecharse clínicamente al encontrar una disminución del murmullo vesicular unilateral en la auscultación, los sonidos respiratorios se transmiten bien a través del precordio y la presencia de murmullo vesicular bilateral puede ser engañosa. Se puede llevar a cabo la transiluminación del tórax, pero a menudo está limitada por no contar inmediatamente con una fuente de luz intensa y por la incapacidad de oscurecer suficientemente la habitación. Además, un neumotórax puede diagnosticarse erróneamente en lactantes pequeños con piel delgada o este podría pasar inadvertido en lactantes grandes con piel gruesa. Una radiografía de tórax generalmente tarda demasiado tiempo para ser beneficiosa durante la reanimación, pero la ecografía a la cabecera del paciente ofrece la posibilidad de un diagnóstico preciso y rápido. Debido a que el neumotórax es una causa reversible de falta de respuesta a la reanimación, debe considerarsela toracocentesis bilateral sobre la base de datos empíricos, incluso en ausencia de un diagnóstico definitivo.

En algunos casos, la toracocentesis es diagnóstica y terapéutica para un derrame pleural no sospechado.

Algoritmo para la reanimación de recién nacidos

*VPP: iniciar la reanimación con aire ambiental. Si los objetivos de la SpO2 no se logran, titular la concentración de oxígeno inhalado hacia arriba.

†cociente compresión:ventilación 3:1 con un total de 90 compresiones y 30 resp/min. Las compresiones y ventilaciones se entregan secuencialmente, no simultáneamente. Por lo tanto, administrar 3 compresiones a una frecuencia de 120/min, seguido por 1 ventilación en medio segundo.

CPAP = presión positiva continua en la vía aérea; ECG = electrocardiografía; TET = tubo endotraqueal; FC = frecuencia cardíaca; VPP = ventilación con presión positiva; SpO2 = saturación de oxígeno; CVU = catéter venoso umbilical.

Adaptado de la American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care–Part 13: Neonatal Resuscitation. ECCguidelines.heart.org. © Copyright 2015 American Heart Association, Inc.

Algoritmo para la reanimación de recién nacidos

No reanimar

En algunos casos, la reanimación puede no ser apropiada:

  • Recién nacidos con anomalías letales conocidas diagnosticadas antes del nacimiento: se debe consultar con la familia mucho antes del parto para llegar a un plan de mutuo acuerdo.

  • Recién nacidos prematuros extremos: se deben seguir las pautas institucionales, teniendo en cuenta que las estimaciones de edad gestacional prenatal a menudo no son precisas.

En los recién nacidos con anomalías graves no sospechadas descubiertas en el momento del parto, el diagnóstico inicial y/o el pronóstico podrían ser inexactos, por lo que se debe intentar la reanimación.

Siempre que sea posible, un neonatólogo debe participar en la toma de decisiones cuando el recién nacido se encuentra en el umbral de la viabilidad. Los datos para determinar la edad gestacional deben obtenerse directamente de la madre, así como de los registros maternos, y deben usarse para calcular de forma independiente la fecha probable de parto y el posible intervalo de edad gestacional. El análisis con los padres debe tener en cuenta los resultados de evoluciones actuales locales y nacionales basados en la edad gestacional esperada y el peso al nacer (si se conoce), el sexo fetal, el hecho de si corresponde a un embarazo único o múltiple y el tratamiento prenatal con corticosteroides. En los casos en los que se cuenta con una variedad de abordajes aceptables, la opinión de los padres es el factor más importante para determinar si se debe intentar la reanimación. En los casos en los que la reanimación claramente no está indicada, los profesionales deben tomar una decisión para mantener la comodidad y no se debe ofrecer a los padres una opción falsa de reanimación.

El objetivo de la reanimación para la mayoría de las familias y los médicos es la supervivencia del recién nacido sin una morbilidad grave. Resulta poco probable que un recién nacido sin signos vitales detectables y que nunca recuperó algún signo de vida a pesar de la reanimación adecuada durante > 10 minutos logre este objetivo, y la interrupción de la reanimación en tales circunstancias se considera razonable de acuerdo con las pautas del Textbook of Neonatal Resuscitation (1). Sin embargo, no existen pautas firmes sobre cuánto tiempo se debe continuar la reanimación cuando hay bradicardia grave persistente, o sobre qué hacer cuando la frecuencia cardíaca aumenta después de que se ha detenido la reanimación. En tales casos, la idoneidad de la intervención debe evaluarse en función de los objetivos del tratamiento.

Referencia general

  • 1. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 7. Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics and the American heart Association, 2016.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

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