Los trastornos del ciclo de la urea se caracterizan por hiperamoniemia en condiciones catabólicas o de carga de proteínas.
Hay muchos tipos de ciclos de la urea y trastornos relacionados (véase la tabla), así como muchos otros trastornos del metabolismo de los aminoácidos y los ácidos orgánicos. Véase también Abordaje del paciente con un presunto trastorno hereditario del metabolismo.
Los trastornos primarios del ciclo de la urea incluyen la deficiencia de carbamoilfosfato sintasa (CPS), ornitina transcarbamilasa (OTC), argininosuccinato sintetasa (citrulinemia), argininosuccinato liasa (aciduria argininosuccínica), arginasa (argininemia) y N-acetilglutamato sintetasa (NAGS). Cuanto más “proximal” es la deficiencia enzimática, más grave es la hiperamoniemia; por consiguiente, la gravedad de la enfermedad, en orden descendente, es deficiencia de N-acetilglutamato sintasa, deficiencia de la carbamoil fosfato sintasa, deficiencia de la ornitina transcarbamoilasa, citrulinemia, aciduria argininosuccínica y argininemia.
La herencia de todos los trastornos del ciclo de la urea es autosómica recesiva excepto la deficiencia de la ornitina transcarbamoilasa, que está ligada al cromosoma X.
Signos y síntomas de los trastornos del ciclo de la urea
Las manifestaciones clínicas varían de leves (p. ej., retraso del crecimiento, discapacidad intelectual, hiperamoniemia transitoria) a graves (p. ej., alteración del estado mental, coma, muerte). Las manifestaciones en las mujeres con deficiencia de ornitina transcarbamilasa abarcan desde retraso del crecimiento y el desarrollo, alteraciones psiquiátricas e hiperamoniemia episódica (en especial, posparto) hasta un fenotipo similar al de los varones afectados (es decir, vómitos recurrentes, irritabilidad, letargo, hcoma hiperamoniémico, edema cerebral, espasticidad, discapacidad intelectual, convulsiones, muerte).
Diagnóstico de los trastornos del ciclo de la urea
Perfiles de aminoácidos séricos
El diagnóstico de los trastornos del ciclo de la urea se basa en los perfiles de aminoácidos. Por ejemplo, el aumento de ornitina indica deficiencia de la carbamoil fosfato sintasa o de deficiencia de la ornitina transcarbamoilasa, mientras que el aumento de citrulina indica citrulinemia. Para distinguir entre deficiencia de la carbamoil fosfato sintasa y deficiencia de la ornitina transcarbamoilasa, la determinación de ácido orótico es útil, porque la acumulación de carbamoil fosfato en la deficiencia de la ornitina transcarbamoilasa determina su metabolismo alternativo a ácido orótico. Los estudios genéticos pueden confirmar el diagnóstico.
Tratamiento de los trastornos del ciclo de la urea
Restricción de proteínas de la dieta
Suplementación de arginina o citrulina
Fenilbutirato de sodio
Posible trasplante de hígado
El tratamiento de los trastornos del ciclo de la urea consiste en la restricción dietética de proteínas que aporte, aun así, aminoácidos para el crecimiento, el desarrollo y el recambio normal de proteínas.
La arginina se ha convertido en el principal componente del tratamiento. Aporta intermediarios adecuados del ciclo de la urea para estimular la incorporación de más mitades nitrógeno a los intermediarios del ciclo de la urea, cada uno de los cuales se excreta fácilmente. Asimismo, es un regulador positivo de la síntesis de ácido acetilglutámico. Estudios recientes sugieren que la citrulina oral es más eficaz que la arginina en pacientes con deficiencia de la ornitina transcarbamoilasa.
El tratamiento adicional consiste en benzoato de sodio, ácido fenilbutírico o fenilacético, que por conjugación con glicina (benzoato de sodio) y glutamina (ácido fenilbutírico y feniacético) proporcionan un "sumidero de nitrógeno".
Pese a estos avances terapéuticos, muchos trastornos del ciclo de la urea siguen siendo difíciles de tratar, y con el tiempo, muchos pacientes requieren trasplante hepático. La oportunidad de este trasplante es crucial. Lo óptimo es que el lactante crezca hasta una edad en la que el trasplante sea menos riesgoso (> 1 año), pero es importante no aguardar tanto que un episodio intercurrente de hiperamoniemia (a menudo asociado con enfermedad) cause daño irreparable del sistema nervioso central.
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Online Mendelian Inheritance in Man® (OMIM®) database: información completa sobre genes, localización molecular y cromosómica
