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Distrofia muscular de Duchenne y distrofia muscular de Becker

Distrofia muscular de Duchenne; distrofia muscular de Becker

Por

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Última modificación del contenido ene. 2019
Información: para pacientes

La distrofia muscular de Duchenne y la distrofia muscular de Becker son trastornos recesivos ligados al cromosoma X caracterizados por debilidad muscular proximal causada por degeneración de las fibras musculares. La distrofia de Becker tiene comienzo más tardío y causa síntomas más leves. El cuadro clínico sugiere el diagnóstico, que se confirma con pruebas genéticas o mediante el análisis del producto proteico (distrofina) del gen mutado. El tratamiento se centra en mantener la función mediante terapia física, y uso de ortesis y aparatos ortopédicos. A los pacientes con distrofia de Duchenne se les debe ofrecer prednisona o deflazacort.

Las distrofias musculares son trastornos musculares progresivos, hereditarios, que se deben a defectos de uno o más genes necesarios para la estructura y función musculares normales. La distrofia de Duchenne y la distrofia de Becker son la segunda forma más frecuente de distrofia muscular (después de la distrofia muscular fascioescapulohumeral). Ambas son causadas por mutaciones del gen de la dystrophin, el gen humano más grande conocido, en el locus Xp21.2. En la distrofia de Duchenne, esta mutación determina la ausencia grave de distrofina (< 5%), una proteína de la membrana de las células musculares. En la distrofia de Becker, la mutación induce la formación de distrofina anormal o insuficiente.

La distrofia de Duchenne y la distrofia de Becker afectan en conjunto a 5/1000 personas; la mayoría tiene Duchenne. Las mujeres portadoras pueden tener aumento asintomático de los niveles de CK y, quizá, hipertrofia de las pantorrillas.

Signos y síntomas

Distrofia de Duchenne

Este trastorno suele manifestarse entre los 2 y 3 años de edad. La debilidad afecta los músculos proximales, en general de los miembros inferiores en las etapas iniciales. Los niños suelen caminar en puntas de pie, y tienen marcha de pato y lordosis. Tienen dificultad para correr, saltar, subir escaleras y levantarse del suelo. Los niños se caen con frecuencia, lo que causa a menudo fracturas de brazos o piernas (en aproximadamente 20% de los pacientes). La progresión de la debilidad es sostenida, y en casi todos los niños aparecen contracturas en flexión de los miembros y escoliosis. Se observa seudohipertrofia firme (reemplazo adiposo y fibrosis de ciertos grupos musculares agrandados, en particular las pantorrilas). La mayoría de los niños necesitan una silla de ruedas a los 12 años de edad y mueren por complicaciones respiratorias a los 20 años.

Las consecuencias de la afectación del músculo cardiaco incluyen miocardiopatía dilatada, trastornos de la conducción y arritmias. Estas complicaciones se presentan en aproximadamente un tercio de los pacientes a los 14 años de edad y en todos los pacientes mayores de 18 años; sin embargo, debido a que estos pacientes no son capaces de realizar ejercicios, la afectación cardíaca suele ser asintomática hasta etapas tardías de la enfermedad. Alrededor de un tercio tiene deterioro intelectual leve, no progresivo, que afecta la capacidad verbal más que el rendimiento.

Distrofia de Becker

Por lo general, este trastorno causa síntomas mucho más tardíos y es más leve. La deambulación suele estar preservada hasta por lo menos los 15 años de edad, y muchos niños siguen caminando hasta la adultez. La mayoría de los niños afectados sobreviven hasta la cuarta o la quinta década de la vida.

Diagnóstico

  • Análisis de mutaciones del DNA

  • A veces biopsia muscular con análisis de distrofina por inmunotinción

Los hallazgos clínicos característicos, la edad de comienzo y los antecedentes familiares sugestivos de herencia recesiva ligada al cromosoma X hacen sospechar el diagnóstico. Se observan alteraciones miopáticas en la electromiografía (potenciales de la unidad motora de baja amplitud, breve duración y reclutamiento rápido) y, cuando se realiza, la biopsia muscular muestra necrosis y marcada variación del tamaño de las fibras musculares no segregada por unidad motora. Las concentraciones de CK están aumentadas hasta 100 veces respecto de su valor normal.

El análisis de mutación del DNA de leucocitos de sangre periférica es la prueba de confirmación principal; puede identificar anomalías del gen de dystrophin (deleciones en un 70% de pacientes con distrofia de Duchenne y 85% de pacientes con distrofia de Becker; duplicaciones en un 10% de ambos grupos).

Si la prueba genética no confirma el diagnóstico, entonces se debe llevar a cabo un análisis de distrofina mediante inmunotinción de muestras de biopsia musculares. La distrofina es indetectable en pacientes con distrofia de Duchenne. En pacientes con distrofia de Becker, la distrofina suele ser anormal (peso molecular más bajo) o su concentración es baja.

En pacientes con distrofia Duchenne se debe hacer una evaluación inicial de la función cardiaca con ECG y la ecocardiografía en el momento del diagnóstico o a la edad de 6 años.

La detección de portadores y el diagnóstico prenatal son posibles mediante estudios convencionales (p. ej., análisis del árbol genealógico, determinaciones de CK, determinación del sexo del feto) combinados con análisis de DNA recombinante e inmunotinción de distrofina en tejido muscular.

Tratamiento

  • Medidas sintomáticas

  • En ocasiones, prednisona o deflazacort

  • A veces, en casos de miocardiopatía, un inhibidor de la ECA o beta-bloqueante

  • En ocasiones, cirugía correctiva

No existe tratamiento específico. Se debe estimular el ejercicio activo suave (submáximo) durante el mayor tiempo posible para evitar la atrofia por desuso o las complicaciones de la inactividad. Los ejercicios pasivos pueden prolongar el período de deambulación. Las intervenciones ortopédicas deben estar dirigidas a mantener la función y prevenir contracturas. El uso de ortesis de tobillo-pie durante el sueño pueden ayudar a prevenir contracturas de flexión. Las ortesis de las piernas pueden preservar de manera transitoria la deambulación o la bipedestación. En ocasiones, se requiere cirugía correctiva, en particular por escoliosis. Debe evitarse la obesidad; es probable que los requerimientos calóricos sean inferiores a los normales, debido a la poca actividad física.

La insuficiencia respiratoria puede tratarse con apoyo ventilatorio no invasivo (p. ej., mascarilla nasal; ver Estado asmático (mal asmático)). La traqueotomía programada está ganando aceptación y permite que los niños con distrofia de Duchenne vivan hasta alrededor de su tercera década de vida.

En niños con miocardiopatía dilatada, un inhibidor de la ECA o un beta-bloqueante pueden ayudar a prevenir o disminuir la progresión de la enfermedad.

En la distrofia de Duchenne, se considera el uso diario de prednisona o deflazacort para los pacientes > 5 años de edad en los que no hay progresión o se deterioraron las habilidades motoras. El efecto de estos medicamentos comienza a los 10 días después del inicio del tratamiento; tiene un pico de eficacia a los 3 meses y persiste durante 6 meses. El uso a largo plazo mejora la fuerza, retrasa la edad en la que se pierde la deambulación por 1,4 a 2,5 años, mejora las pruebas de función temporizada (una medida de la rapidez con que un niño completa una tarea funcional, como caminar o levantarse desde el suelo), mejora la función pulmonar, reduce las complicaciones ortopédicas (p. ej., la necesidad de cirugía para la escoliosis), estabiliza la función cardíaca (p. ej., retrasa el establecimiento de la miocardiopatía hasta los 18 años) e incrementa la supervivencia entre 5 y 15 años (1). El uso de prednisona en días alternos no es eficaz. El aumento de peso y la facies cushingoide son efectos adversos comunes después de 6 a 18 meses. El riesgo de compresión vertebral y fracturas de huesos largos también se incrementa. Deflazacort puede estar asociado con un mayor riesgo de cataratas que la prednisona.

El uso de prednisona o deflazacort en la distrofia de Becker no ha sido estudiado en forma adecuada.

Todavía no se dispone de terapia génica. Está indicado el asesoramiento genético.

Referencia del tratamiento

  • 1. Gloss D, Moxley RT 3rd, Ashwal S, Oskoui M: Practice guideline update summary: Corticosteroid treatment of Duchenne muscular dystrophy: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 86:465–472, 2016. doi: 10.1212/WNL.0000000000002337.

Conceptos clave

  • La distrofia de Duchenne y la distrofia de Becker son trastornos recesivos ligados al cromosoma X que causan una disminución de distrofina, una proteína de las membranas de la célula muscular.

  • Los pacientes tienen debilidad significativa y progresiva que provoca discapacidad grave, incluyendo dificultad para caminar, caídas frecuentes, miocardiopatía dilatada, y la muerte prematura debido a una insuficiencia respiratoria.

  • El ejercicio activo y pasivo es útil, junto con aparatos ortopédicos y ortesis para tobillo y pie.

  • En la distrofia de Duchenne, el uso diario de prednisona o deflazacort pueden mejorar la fuerza y la masa muscular, mejorar la función pulmonar y ayudar a retrasar el establecimiento de la miocardiopatía, aunque los efectos adversos son comunes.

  • El uso de un inhibidor de la ECA o un beta-bloqueante puede ayudar a prevenir o retardar la progresión de la miocardiopatía.

  • El soporte ventilatorio (no invasivo y, más tarde, invasivo) puede ayudar a prolongar la vida.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

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