El neuroblastoma es un cáncer que se origina en la glándula suprarrenal o, menos a menudo, en la cadena simpática extrasuprarrenal del retroperitoneo, el tórax y el cuello. El diagnóstico se confirma mediante biopsia. El tratamiento puede consistir en resección quirúrgica, quimioterapia, radioterapia, quimioterapia en alta dosis con trasplante de células madre, ácido cis-retinoico e imunoterapia.
El neuroblastoma es el cáncer más frecuente en lactantes y es el tumor sólido más común en los niños, además de los tumores cerebrales. Representa el 7 al 8% de todos los cánceres infantiles (1). Casi el 90% de los neuroblastomas afecta a niños < 5 años.
Los neuroblastomas son tumores malignos inmaduros, no diferenciados. Los ganglioneuroblastomas son tumores de malignidad intermedia y los ganglioneuromas son variantes benignas, totalmente diferenciadas, del neuroblastoma, colectivamente, estos se conocen como tumores de la cresta neural.
La mayoría de los neuroblastomas producen catecolaminas, que pueden ser detectadas por las altas concentraciones de productos de degradación de las catecolaminas en orina. Los neuroblastomas no suelen causar hipertensión grave ya que estos tumores no suelen secretan adrenalina.
Los neuroblastomas pueden comenzar en el abdomen (alrededor del 65%), el tórax (15-20%), el cuello, la pelvis u otras localizaciones. Rara vez, el neuroblastoma aparece como un cáncer primario del sistema nervioso central.
Alrededor del 40 al 50% de los niños tiene enfermedad localizada o regional en el momento del diagnóstico, mientras que del 50 al 60% tienen metástasis en dicho momento. El neuroblastoma puede metastatizar a médula ósea, hueso, hígado, ganglios linfáticos o, con menor frecuencia, piel o encéfalo. Las metástasis en la médula ósea pueden causar anemia y/o trombocitopenia. La anemia también ocurre en ocasiones cuando la hemorragia en estos tumores altamente vascularizados causa un rápido descenso de la hemoglobina.
La mayoría de los neuroblastomas se producen espontáneamente, pero 1-2% parecen ser hereditarios. Algunos marcadores (p. ej., amplificación del oncogén MYCN, índice de DNA, aberraciones cromosómicas segmentarias, histopatología) se correlacionan con la progresión y el pronóstico. La amplificación de MYCN ocurre en aproximadamente el 20% de los casos de neuroblastoma y se asocia con enfermedad avanzada y biología desfavorable.
Perlas y errores
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Referencia
1. Park JR, Hogarty MD, Bagatell R, et al: Neuroblastoma: Epidemiology. In Pizzo and Poplack's Pediatric Oncology, 8th ed., edited by SM Blaney, LJ Helman, PC Adamson. Philadelphia, Wolters Kluwer, 2021, p. 647.
Signos y síntomas del neuroblastoma
Los signos y síntomas del neuroblastoma dependen de la localización del cáncer primario y su patrón de diseminación. Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal, malestar, irritabilidad, hiporexia y sensación de plenitud abdominal secundarios a la preencia de una masa abdominal.
Ciertos síntomas pueden deberse a las metástasis. Por ejemplo, dolor óseo por metástasis óseas generalizadas, equimosis periorbitaria y proptosis por metástasis retrobulbares, distensión abdominal y problemas respiratorios por metástasis hepáticas, en especial en lactantes. Los niños con anemia pueden tener palidez y aquellos con trombocitopenia pueden tener petequias.
A veces, los niños presentan déficits neurológicos o parálisis focales secundarios a extensión directa del cáncer al conducto raquídeo. Los tumores en el cuello o la parte superior del tórax pueden causar síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis). También pueden tener síndromes paraneoplásicos, como ataxia cerebelosa, opsoclonía-mioclonía, diarrea acuosa o hipertensión.
Las enfermedades raras que se asocian con tumores de la cresta neural (p. ej., neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma) incluyen ROHHADNET (obesidad de comienzo rápido con disfunción hipotalámica, hipoventilación, desregulación autónoma y tumores neuroendocrinos) y síndrome de hipoventilación central congénita.
Diagnóstico del neuroblastoma
TC/RM
Biopsia
A veces, aspiración de médula ósea o biopsia con aguja gruesa de médula ósea más determinación de productos de degradación de catecolaminas en orina
En ocasiones, la ecografía prenatal sistemática detecta el neuroblastoma. Debe realizarse una TC o una RM en los pacientes que presentan síntomas o una masa abdominal. Luego, el diagnóstico del neuroblastoma se confirma con biopsia de cualquier masa identificada.
Alternativamente, se puede establecer sin biopsia ni cirugía del tumor primario por el hallazgo de células características en el aspirado o la punción biopsia histopatológica de médula ósea más aumento de productos de degradación de las catecolaminas en orina. Estos métodos de diagnóstico no se usan con frecuencia, pero pueden ser útiles en situaciones en las que la biopsia y/o la cirugía se considera de alto riesgo debido a las características del paciente o tumorales.
El ácido vainililmandélico (VMA) y el ácido homovainílico (HVA) están elevados en orina en ≥ 90% de los pacientes. Puede utilizarse una recolección de orina de 24 horas, pero una prueba en una muestra aleatoria de orina suele ser suficiente. Si el sitio primario del neuroblastoma es suprarrenal, debe ser diferenciado del tumor de Wilms y otros tumores renales. También pueden tener que ser diferenciados del rabdomiosarcoma, el hepatoblastoma, el linfoma y los tumores de origen genital.
Estadificación del neuroblastoma
Deben efectuarse los siguientes estudios complementarios para investigar metástasis:
Aspiraciones de médula ósea y biopsias con aguja gruesa de médula ósea de múltiples sitios (por lo general, ambas crestas ilíacas posteriores)
Gammagrafía ósea o con yodo-131 metayodobencilguanidina (MIBG) (la captación de MIBG se produce en > 90% de los neuroblastomas)
TC o RM de abdomen, pelvis y tórax
Están indicados estudios por la imagen craneales con TC o RM si los signos o síntomas sugieren metástasis encefálicas.
Los resultados de estas pruebas determinan el estadio (extensión de la propagación) de la enfermedad. El International Neuroblastoma Staging System (INSS, Sistema internacional de estadificación del neuroblastoma) requiere los resultados de la cirugía para determinar el estadio. El International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS) utiliza los factores de riesgo basados en imágenes en lugar de la cirugía para estadificar el neuroblastoma.
El neuroblastoma también tiene una etapa única llamada 4S (según INSS) o MS (según INGRSS) que a menudo remite de manera espontánea sin tratamiento. Esta etapa incluye a los niños < 12 meses (4S) o de 18 meses (MS) que tienen un tumor primario localizado con diseminación limitada a piel, hígado y/o médula ósea. La afectación de la médula debe ser mínima y limitado a < 10% de las células nucleadas totales y no puede comprometer la corteza del hueso.
Al momento del diagnóstico, se debe intentar obtener tejido tumoral y analizar el índice de DNA (la relación entre la cantidad de DNA en una célula tumoral con la cantidad en una célula normal; el índice de DNA es por tanto una medida cuantitativa del contenido de cromosomas) y amplificación del oncogén MYCN.
Clasificación del riesgo de neuroblastoma
Después de la estadificación, se utiliza la información de la estadificación junto con otros factores pronóstico conocidos, como la edad del paciente, la histología, la amplificación de MYCN, información molecular sobre el tumor, y el índice de DNA para clasificar a los pacientes con el fin de guiar la intensidad del tratamiento y determinar el pronóstico y la probabilidad de una recurrencia de la enfermedad después del tratamiento.
La categorización del riesgo es compleja y existen dos sistemas principales de estratificación del riesgo, el grupo de riesgo del Children's Oncology Group (COG) y la clasificación del International Neuroblastoma Risk Group (INRG). En ambos sistemas, estos factores de estadificación y pronóstico se utilizan para estratificar a los pacientes en categorías de bajo, intermedio y alto riesgo que ayudan a determinar el pronóstico y guíar el tratamiento. Además, la clasificación INRG considera las aberraciones del cromosoma 11q.
Tratamiento del neuroblastoma
Resección quirúrgica
Por lo general, quimioterapia
A veces quimioterapia en altas dosis seguida de trasplante de células madre
A veces radioterapia
Ácido cisretinoico como tratamiento de mantenimiento de la enfermedad de alto riesgo
Inmunoterapia
El tratamiento del neuroblastoma se basa en la categoría de riesgo (véase también the National Cancer Institute's Neuroblastoma Treatment—Health Professional Version).
La resección quirúrgica es importante en la enfermedad de bajo riesgo y riesgo intermedio. A menudo se retrasa hasta que se administra la quimioterapia adyuvante para mejorar la posibilidad de resección quirúrgica adecuada.
Por lo general, se requiere quimioterapia (los fármacos habituales son vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino, carboplatino, ifosfamida y etopósido) en niños con enfermedad de riesgo intermedio o de alto riesgo. Además, las altas dosis de quimioterapia con trasplante de células madre y ácido cis-retinoico también se usan con frecuencia como adyuvantes en niños con enfermedad de alto riesgo.
A veces, la radioterapia es necesaria en niños con enfermedad de riesgo intermedio o con tumores inoperables, y es una parte estándar del tratamiento para el control local de la enfermedad de alto riesgo.
La inmunoterapia con anticuerpos monoclonales contra antígenos de neuroblastoma (GD2) combinados con citocinas se utiliza como terapia de mantenimiento en la enfermedad de alto riesgo. En un estudio reciente sobre el neuroblastoma recidivante/resistente al tratamiento, una combinación de inmunoterapia y quimioterapia indujo respuestas clínicas muy notables (1).
Referencia del tratamiento
1. Mody R, Naranjo A, Van Ryn C, et al: Irinotecan-temozolomide with temsirolimus or dinutuximab in children with refractory or relapsed neuroblastoma (COG ANBL1221): An open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet Oncol 18(7):946–957, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30355-8
Pronóstico del neuroblastoma
El pronóstico del neuroblastoma depende de la edad del diagnóstico, e estadio y los factores biológicos (p. ej., histopatología, ploidía de las células tumorales en pacientes más jóvenes, amplificación de MYCN). Los niños más pequeños con enfermedad localizada tienen los mejores resultados.
Las tasas de supervivencia para la enfermedad de bajo riesgo y riesgo intermedio son aproximadamente del 90-95%. Históricamente, la tasa de supervivencia en la enfermedad de alto riesgo era de alrededor del 15%. Esta tasa ha mejorado hasta > 50% con el uso de la terapia más intensiva. Y un estudio aleatorizado reciente demostró que la terapia intensiva combinada con inmunoterapia logra una tasa de supervivencia libre de eventos a 2 años del 66% (1).
Referencia del pronóstico
1. Park JR, Kreissman SG, London WB, et al: A phase III randomized clinical trial (RCT) of tandem myeloablative autologous stem cell transplant (ASCT) using peripheral blood stem cell (PBSC) as consolidation therapy for high-risk neuroblastoma (HR-NB): A Children's Oncology Group (COG) study. J Clin Oncol 34(Suppl 18):LBA3-LBA, 2016. doi: 10.1200/JCO.2016.34.15_suppl.LBA3
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
International Neuroblastoma Staging System (INSS): A surgical staging system that requires the results of surgery to determine stage
International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS): A preoperative staging system that uses imaging-defined risk factors rather than surgery to stage neuroblastoma
Children's Oncology Group (COG) y clasificación del International Neuroblastoma Risk Group (INRG): los COG and INRG risk group stratification systems utilizan la estadificación y los factores pronóstico para estratificar a los pacientes en categorías de bajo, intermedio y alto riesgo y para ayudar a determinar el pronóstico y guiar el tratamiento
National Cancer Institute: Neuroblastoma Treatment—Health Professional Version
