La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido es la persistencia de la resistencia vascular pulmonar fetal elevada o el regreso a ella, que causa una reducción intensa del flujo sanguíneo pulmonar y, a menudo, cortocircuito de derecha-izquierda a nivel de la aurícula, del conducto o de ambos. Los signos y síntomas incluyen insuficiencia respiratoria hipoxémica con taquipnea, retracciones y cianosis o desaturación graves que no responden al oxígeno. El diagnóstico se realiza por anamnesis, exploración física, radiografía de tórax, respuesta al oxígeno y ecocardiografía. El tratamiento incluye oxígeno, ventilación de alta frecuencia, óxido nítrico, agentes presores y/o inotrópicos, y oxigenación por membrana extracorpórea (si fracasan otros tratamientos).
(Véase también Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales.)
El proceso del nacimiento se acompaña de grandes cambios fisiológicos, que en ocasiones revelan alteraciones que no planteaban ningún problema durante la vida intrauterina. La edad gestacional y los parámetros de crecimiento ayudan a identificar el riesgo de patología neonatal.
La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido es un trastorno de la vasculatura pulmonar que afecta a los recién nacidos de término o postérmino.
Etiología de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
En la circulación fetal normal, la sangre que ingresa al lado derecho del corazón ya se ha oxigenado a través de la placenta. Debido a que los pulmones no están ventilados, solo una pequeña cantidad de sangre (11% del gasto cardíaco combinado total) (1) debe atravesar las arterias pulmonares. La mayor parte de la sangre que procede de las cavidades cardíacas derechas no pasa por los pulmones y se desvía a través del foramen oval y el conducto arterioso. Normalmente, estas dos estructuras se cierran poco después del nacimiento. (Véase también Función cardiovascular neonatal.)
En la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (antes conocida como circulación fetal persistente), el estrés prenatal, el estrés posnatal (incluido el síndrome de aspiración de meconio) y las diferencias anatómicas pueden provocar una persistencia de la resistencia vascular pulmonar elevada después del nacimiento. La hipoxemia y la acidosis hacen que las arteriolas pulmonares se contraigan y eviten el cierre del conducto arterioso, lo que detiene o revierte los procesos habituales que establecen la circulación del recién nacido en el parto. Si la presión de la arteria pulmonar es mayor que la tensión arterial sistémica (suprasistémica), ocurre un cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso, el foramen oval o ambos. Este cortocircuito de derecha a izquierda suministra sangre desoxigenada a la circulación sistémica en lugar de a los pulmones. Incluso si la presión en la arteria pulmonar no es suprasistémica, la disminución del flujo sanguíneo pulmonar causa hipoxemia. El aumento de la poscarga del ventrículo derecho también puede causar dilatación del ventrículo derecho y, en casos graves, disfunción.
Las causas comunes de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido son las siguientes (2):
Asfixia o hipoxia perinatal: la hipoxia desencadena la reversión o la persistencia de la resistencia vascular pulmonar elevada, el estado normal en el feto.
Cierre prematuro del conducto arterioso o del foramen oval, que puede ser desencadenado por el uso materno de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (sin embargo, en estudios epidemiológicos, el uso de AINE no parece aumentar el riesgo general de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido) (3)
Hipoplasia pulmonar con hipoplasia asociada de la vasculatura pulmonar (a veces debido a hernia diafragmática congénita), que conduce a hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (4)
Sepsis o neumonía neonatal debido a citocinas inflamatorias, hipoxia y acidosis (5)
Referencias de la etiología
1. Mielke G, Benda N. Cardiac output and central distribution of blood flow in the human fetus. Circulation. 2001;103(12):1662-1668. doi:10.1161/01.cir.103.12.1662
2. Sankaran D, Lakshminrusimha S. Pulmonary hypertension in the newborn- etiology and pathogenesis. Semin Fetal Neonatal Med. 2022;27(4):101381. doi:10.1016/j.siny.2022.101381
3. Van Marter LJ, Hernandez-Diaz S, Werler MM, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in late pregnancy and persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatrics. 2013;131(1):79–87. doi:10.1542/peds.2012-0496
4. Chandrasekharan PK, Rawat M, Madappa R, et al. Congenital diaphragmatic hernia—A review. Matern Health Neonatol Perinatol. 2017;3:6. doi:10.1186/s40748-017-0045-1
5. Duignan SM, Lakshminrusimha S, Armstrong K, et al. Neonatal sepsis and cardiovascular dysfunction I: mechanisms and pathophysiology. Pediatr Res. 2024;95(5):1207-1216. doi:10.1038/s41390-023-02926-2
Fisiopatología de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
En forma independiente de la causa definitiva, la resistencia vascular pulmonar elevada disminuye el flujo sanguíneo pulmonar y ocasiona hipoxemia. Finalmente, si la presión en la arteria pulmonar supera a la presión arterial sistémica (suprasistémica), el cortocircuito derecha-izquierda a través del conducto arterioso o de un foramen oval puede provocar hipoxemia sistémica intratable. La resistencia vascular pulmonar elevada incrementa la poscarga del ventrículo derecho, lo que puede dar lugar a dilatación del corazón derecho, insuficiencia tricúspide y disfunción ventricular derecha. El desarrollo anormal del músculo liso y la hipertrofia en las paredes de las pequeñas arterias y arteriolas pulmonares también pueden empeorar la hipertensión pulmonar persistente en sí misma.
Signos y síntomas de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
Los síntomas y signos de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido son taquipnea, retracciones y cianosis grave o hipoxemia que no responde al oxígeno suplementario.
En recién nacidos con un cortocircuito derecha-izquierda a través de un conducto arterioso permeable, la oxigenación es más elevada en la arteria braquial derecha que en la aorta descendente y la cianosis es diferencial (es decir, la saturación de oxígeno en los miembros inferiores [postductales] es ≥ 5% más baja que en el miembro superior derecho [preductal] o la oreja).
Diagnóstico de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
Hipoxemia que no responde al tratamiento con oxígeno, a veces con insuficiencia respiratoria
Cianosis diferencial con oximetría preductal y posductal
Ecocardiograma
Radiografía para identificar trastornos subyacentes
El diagnóstico de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido debe sospecharse en cualquier recién nacido aproximadamente a término con hipoxemia arterial lábil, especialmente uno con antecedentes sugestivos y cianosis diferencial cuya saturación de oxígeno no mejora con la administración de oxígeno al 100%.
El diagnóstico se confirma con un ecocardiograma, que puede mostrar la presencia de presiones elevadas en la arteria pulmonar, estimar el grado de hipertensión pulmonar (subsistémica, sistémica o suprasistémica), evaluar la insuficiencia cardíaca derecha y excluir o identificar una cardiopatía congénita.
En la radiografía, los campos pulmonares pueden ser normales o mostrar alteraciones secundarias al trastorno de base (p. ej., síndrome de aspiración de meconio, neumonía neonatal, hernia diafragmática congénita). Las anomalías radiológicas pueden ser difíciles de distinguir de la neumonía bacteriana.
Se deben realizar hemocultivos porque la infección prenatal es una posible causa de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido. También pueden realizarse otras pruebas de laboratorio para buscar sepsis.
Tratamiento de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
Oxígeno para dilatar la vasculatura pulmonar y mejorar la oxigenación
A menudo óxido nítrico por vía inhalatoria u otros vasodilatadores pulmonares
Apoyo ventilatorio invasivo según sea necesario
Corrección de la acidosis metabólica y/o respiratoria
Oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) según sea necesario
A veces apoyo circulatorio
El objetivo del tratamiento es revertir las condiciones que causaron la vasoconstricción pulmonar y tratar las condiciones subyacentes.
El lactante se coloca en un ambiente tranquilo y se minimiza la estimulación externa. Se inicia de inmediato el tratamiento con oxígeno, que es un potente vasodilatador pulmonar, para prevenir la progresión de la enfermedad. Se administra oxígeno de forma no invasiva o mediante ventilación mecánica; la distensión mecánica de los alvéolos ayuda a la vasodilatación. Inicialmente, la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) debe ser de 1, pero puede disminuirse para mantener la PaO2 entre 50 y 90 mmHg a fin de minimizar la lesión pulmonar una vez que se haya evidenciado una disminución de la resistencia vascular pulmonar. Una vez estabilizada la PaO2, es posible intentar la retirada gradual reduciendo la FiO2 en decrementos del 2-3% y disminuyendo después las presiones del ventilador; los cambios deben ser graduales, porque un descenso pronunciado de la PaO2 puede provocar vasoconstricción arterial pulmonar recurrente. La ventilación oscilatoria de alta frecuencia expande y ventila los pulmones mientras minimiza el barotrauma, y debe ser considerada en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, en quienes la atelectasia y la discordancia ventilación/perfusión (V/Q) pueden exacerbar la hipoxemia de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.
El índice de oxigenación (presión media en las vías respiratorias [cm de H2O] × fracción inspirada de oxígeno [FiO2] × 100/PaO2) se utiliza para evaluar la gravedad de la enfermedad y determinar el calendario de las intervenciones (en particular para el óxido nítrico inhalado [índice de oxigenación 15 al 25] y la oxigenación por membrana extracorpórea [OMEC—índice de oxigenación > 35-40]).
El óxido nítrico inhalado relaja el músculo liso endotelial y dilata las arteriolas pulmonares, lo que aumenta el flujo sanguíneo pulmonar y mejora con rapidez la oxigenación hasta en la mitad de los pacientes (1). La dosis inicial es de 20 ppm y se reduce en función del efecto. Otros vasodilatadores pulmonares, incluidos sildenafilo, bosentán y análogos de la prostaciclina, pueden usarse como coadyuvantes (2).
La insuficiencia ventricular derecha puede manejarse con un inotrópico como la milrinona, que también tiene efectos vasodilatadores pulmonares y sistémicos. Puede ser necesaria la reposición de líquidos y/o agentes vasoactivos adicionales para mantener la tensión arterial sistémica.
Puede indicarse OMEC en recién nacidos con insuficiencia respiratoria hipóxica grave definida por un índice de oxigenación > 35-40 pese al soporte respiratorio máximo.
Debe mantenerse un ambiente tranquilo; en ocasiones se requieren sedantes o relajantes musculares. Tanto la acidosis respiratoria como la metabólica deben corregirse. Deben matenerse concentraciones normales de líquidos, electrolitos, glucosa y calcio. Los recién nacidos deben permanecer en un ambiente térmico neutro y recibir antibióticos por posible sepsis hasta conocer los resultados de los cultivos.
Referencias del tratamiento
1. Lakshminrusimha S, Konduri GG, Steinhorn RH. Considerations in the management of hypoxemic respiratory failure and persistent pulmonary hypertension in term and late preterm neonates. J Perinatol. 2016;36 Suppl 2:S12-S19. doi:10.1038/jp.2016.44
2. Fei Q, Pan J, Zhang F, Lin Y, Yuan T. Comparison of Different Treatments of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Crit Care Med. 2024;52(6):e314-e322. doi:10.1097/CCM.0000000000006227
Pronóstico de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
Las estimaciones de mortalidad oscilan entre 7 y 20%; el riesgo está relacionado con el trastorno subyacente (1, 2).
Las morbilidades a largo plazo incluyen retraso del desarrollo, déficits auditivos y enfermedad pulmonar crónica (3).
Referencias del pronóstico
1. Nakwan N, Jain S, Kumar K, et al. An Asian multicenter retrospective study on persistent pulmonary hypertension of the newborn: incidence, etiology, diagnosis, treatment and outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(12):2032-2037. doi:10.1080/14767058.2018.1536740
2. Steurer MA, Jelliffe-Pawlowski LL, Baer RJ, Partridge JC, Rogers EE, Keller RL. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn in Late Preterm and Term Infants in California. Pediatrics. 2017;139(1):e20161165. doi:10.1542/peds.2016-1165
3. Stieren ES, Sankaran D, Lakshminrusimha S, Rottkamp CA. Comorbidities and Late Outcomes in Neonatal Pulmonary Hypertension. Clin Perinatol. 2024;51(1):271-289. doi:10.1016/j.clp.2023.10.002
Conceptos clave
La hipoxia prolongada y/o acidosis o los trastornos que aumentan el flujo sanguíneo pulmonar causan hipertrofia del músculo liso en las pequeñas arterias pulmonares, lo que resulta en la hipertensión pulmonar persistente.
La hipertensión pulmonar persistente causa cortocircuito derecha-izquierda a través del conducto arterioso o un foramen oval, lo que resulta en hipoxemia sistémica; se puede desarrollar insuficiencia cardíaca derecha.
Confirmar el diagnóstico mediante ecocardiografía.
Administrar oxígeno, óxido nítrico y otros vasodilatadores pulmonares, y ventilar mecánicamente según sea necesario; para los casos graves o refractarios, utilizar oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC).
