Los síndromes de fuga de aire pulmonar implican disección por aire fuera de los espacios aéreos pulmonares normales. Los síndromes incluyen neumotórax, neumomediastino, enfisema intersticial pulmonar, neumopericardio y neumoperitoneo.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales.)
Los síndromes de fuga de aire incluyen:
Neumoperitoneo o enfisema subcutáneo (raro)
El neumotórax asintomático puede estar presente hasta en el 10% de los recién nacidos a término y prematuros tardíos (1), probablemente porque las grandes fuerzas intratorácicas negativas generadas cuando los recién nacidos comienzan a respirar rompen a veces el epitelio alveolar, lo que permite al aire salir de los alvéolos y pasar a los tejidos blandos o a los espacios extraalveolares. Sin embargo, el neumotórax clínicamente significativo es mucho más raro y ocurre en alrededor del 0,02% de los lactantes de término (2).
La fuga de aire es más común y grave entre los recién nacidos con enfermedad pulmonar y entre los lactantes extremadamente prematuros. Estos lactantes corren un riesgo debido a la distensibilidad pulmonar y la necesidad de presiones elevadas de las vías aéreas con apoyo ventilatorio (p. ej. en el síndrome de dificultad respiratoria) debido al atrapamiento de aire (p. ej. síndrome de aspiración de meconio), que produce sobredistensión alveolar. En un estudio de lactantes extremadamente pretérmino de < 28 semanas de edad gestacional, el 9,4% tuvo un síndrome de fuga de aire grave; la tasa de mortalidad en este grupo fue del 55%, mientras que la tasa de mortalidad del grupo control fue del 35% (3).
El diagnóstico de los síndromes por filtración de aire se sospecha por la clínica o por el deterioro de la concentración de oxígeno y se confirma radiológicamente.
El tratamiento de los síndromes por filtración de aire varía según el tipo de fuga de aire, pero en recién nacidos ventilados siempre implica reducir las presiones inspiratorias a los límites más bajos tolerados. Los ventiladores de alta frecuencia pueden ser beneficiosos, pero no se ha demostrado su utilidad para todos los tipos de síndromes de fuga de aire.
Referencias generales
1. Montero Gato J, Sacristán PA, Vázquez NL, Martín MLH, Amorós AG, Fernández LR. Incidence of ultrasonographic signs of pneumothorax in asymptomatic neonates. Pediatr Pulmonol. 2023;58(6):1691-1696. doi:10.1002/ppul.26378
2. Acun C, Nusairat L, Kadri A, et al. Pneumothorax prevalence and mortality per gestational age in the newborn. Pediatr Pulmonol. 2021;56(8):2583-2588. doi:10.1002/ppul.25454
3. Oh SH, Jin HS, Park CH. Risk factors and neonatal outcomes of pulmonary air leak syndrome in extremely preterm infants: A nationwide descriptive cohort study. Medicine (Baltimore). 2023;102(34):e34759. doi:10.1097/MD.0000000000034759
Neumotórax
El neumotórax es la penetración de aire en el espacio pleural; si la acumulación de aire es suficente, sobreviene un neumotórax a tensión.
En lactantes extremadamente pretérmino (< 28 semanas de edad gestacional), la rotura prematura prolongada de membranas, el oligohidramnios, la necesidad de reanimación, la depresión perinatal, múltiples dosis de surfactante, la hipertensión pulmonar persistente y la hemorragia pulmonar se asocian con mayor riesgo de neumotórax (2).
Si bien a veces es asintomático, el neumotórax suele agravar la taquipnea, el quejido y la cianosis. Disminuye el murmullo vesicular y aumenta el tamaño del hemitórax afectado. El neumotórax a tensión causa colapso cardiovascular.
El diagnóstico del neumotórax se sospecha por el deterioro del estado respiratorio, por transiluminación del tórax con una sonda de fibra óptica o ambos. (La transiluminación a menudo no es útil en lactantes más grandes.) El diagnóstico se confirma mediante radiografía de tórax o, en el caso del neumotórax a tensión, la salida de aire durante la toracocentesis. El deterioro respiratorio o hemodinámico rápido con ausencia unilateral de sonidos respiratorios sugiere fuertemente neumotórax a tensión—un diagnóstico clínico que debe tratarse en forma urgente sin esperar confirmación radiológica.
En un estudio, aproximadamente el 16% de los recién nacidos a término y pretérmino tardíos con neumotórax espontáneo desarrollaron hipertensión pulmonar persistente (1). Esta complicación ilustra la importancia de una estrecha vigilancia de estos pacientes.
La mayoría de los neumotórax pequeños se resuelven espontáneamente, pero los más grandes y a tensión exigen evacuación del aire de la cavidad pleural. En el neumotórax a tensión o hipertensivo pueden usarse una aguja pequeña (calibre 23 o 25) o un angiocatéter (calibre 18 o 20) y jeringa para evacuar transitoriamente el aire libre del espacio pleural. La evacuación debe realizarse sin esperar confirmación radiológica en presencia de un diagnóstico clínico de neumotórax a tensión en el contexto de descompensación/deterioro rápido. El tratamiento definitivo consiste en la introducción de un tubo torácico conectado a aspiración intermitente baja. El seguimiento por auscultación, transiluminación y radiografía confirma que el funcionamiento del tubo sea apropiado. Una vez que el aire libre desaparece de la radiografía y no se ven burbujas en el frasco del tubo torácico (indicando que no sale aire del paciente), el tubo torácico puede ocluirse. Si no hay acumulación de aire en el espacio pleural en la radiografía y el paciente permanece estable, se retira el tubo torácico. Se coloca un apósito sobre el sitio de entrada del tubo torácico. No se necesita seguimiento adicional en la mayoría de los pacientes. Puede desarrollarse una fístula broncopleural después de la extracción del tubo de tórax.
En un estudio multicéntrico, alrededor del 40% de los recién nacidos con neumotórax se trataron de manera conservadora, mientras que aproximadamente el 60% requirió tubo torácico o aspiración con aguja (3).
Referencias de neumotórax
1. Smith J, Schumacher RE, Donn SM, Sarkar S: Clinical course of symptomatic spontaneous pneumothorax in term and late preterm newborns: Report from a large cohort. Am J Perinatol 28(2):163–168, 2011. doi: 10.1055/s-0030-1263300
2. Oh SH, Jin HS, Park CH. Risk factors and neonatal outcomes of pulmonary air leak syndrome in extremely preterm infants: A nationwide descriptive cohort study. Medicine (Baltimore). 2023;102(34):e34759. doi:10.1097/MD.0000000000034759
3. Baudat-Nguyen J, Schneider J, Roth-Kleiner M, et al. Incidence and Management of Neonatal Pneumothorax in a 10-Hospital Regional Perinatal Network in Switzerland: A Retrospective Observational Study. Am J Perinatol. 2024;41(S 01):e3305-e3312. doi:10.1055/s-0043-1777861
Neumomediastino
El neumomediastino es la disección por aire del tejido conectivo del mediastino (véase también Pleuritis viral); el aire puede disecar, además, el tejido subcutáneo del cuello y el cuero cabelludo.
Por lo general, el neumomediastino no causa signos ni síntomas, pero el aire subcutáneo provoca crepitación.
El diagnóstico del neumomediastino se realiza con radiografía. En una vista anteroposterior, el aire puede formar una luz alrededor del corazón y aleja los lóbulos del timo de la silueta cardíaca (signo de la vela Spinnaker, llamado así porque tiene la apariencia de una vela).
Por lo general, no es necesario tratamiento para el neumomediastino, y el cuadro se resuelve espontáneamente.
Enfisema pulmonar intersticial (EPI)
El enfisema pulmonar intersticial es la fuga de aire de los alvéolos hacia el intersticio pulmonar, los linfáticos o el espacio subpleural. Por lo general, afecta a recién nacidos con escasa distensibilidad pulmonar, como aquellos con síndrome de dificultad respiratoria que son tratados con ventilación mecánica, pero puede aparecer en forma espontánea. Puede comprometer uno o ambos pulmones, y la patología puede ser focal o generalizada dentro de cada pulmón. Si la disección aérea es generalizada, el estado respiratorio puede agravarse bruscamente por la reducción súbita de la distensibilidad pulmonar.
La radiografía de tórax muestra un número variable de imágenes radiolúcidas quísticas o lineales en los campos pulmonares. Algunas imágenes radiolúcidas son elongadas; otras parecen quistes subpleurales agrandados que varían de unos pocos milímetros a varios centímetros de diámetro. En algunos casos, el aire se filtra también a los tejidos subcutáneos, produciendo crepitación en el examen.
Este síndrome de fuga de aire puede resolverse en forma significativa en el término de 1 o 2 días o persistir en la radiografía durante semanas. Algunos recién nacidos con enfermedad respiratoria grave y enfisema pulmonar intersticial presentan displasia broncopulmonar, y las alteraciones quísticas del enfisema pulmonar intersticial de larga evolución se combinan después con el cuadro radiológico de la displasia broncopulmonar.
El tratamiento del enfisema pulmonar intersticial es principalmente sintomático. La ventilación a chorro de alta frecuencia muestra beneficios sobre la ventilación convencional (1). La reducción del volumen corriente y la presión de la vía aérea mediante el cambio a un ventilador oscilatorio de alta frecuencia también pueden ayudar. En forma independiente de la modalidad ventilatoria, el objetivo es la reducción del barotrauma adicional.
Si un pulmón está significativamente más comprometido que el otro, el lactante puede colocarse en decúbito lateral con el pulmón más gravemente afectado hacia abajo; esto ayuda a comprimir el pulmón más enfermo, lo que disminuye la pérdida de aire y tal vez mejora la ventilación del pulmón elevado (más saludable).
Si un pulmón está muy gravemente afectado y el otro no lo está o sólo muestra compromiso leve, puede intentarse la intubación bronquial diferencial y la ventilación del pulmón menos afectado. Sin embargo, puede ser un desafío técnico intubar selectivamente el bronquio principal izquierdo; en poco tiempo se produce atelectasia total del pulmón no intubado. Como se está ventilando un solo pulmón, quizá deban modificarse las regulaciones del ventilador y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2). Después de 24 a 48 h, se hace retroceder el tubo endotraqueal hasta la tráquea, en cuyo momento puede haber cesado la fuga de aire.
Referencia para el enfisema pulmonar
1. Keszler M, Donn SM, Bucciarelli RL, et al. Multicenter controlled trial comparing high-frequency jet ventilation and conventional mechanical ventilation in newborn infants with pulmonary interstitial emphysema. J Pediatr. 1991;119(1 Pt 1):85-93. doi:10.1016/s0022-3476(05)81046-7
Neumopericardio
El neumopericardio es la disección por aire del saco pericárdico. Afecta casi con exclusividad a lactantes ventilados mecánicamente.
La mayoría de los casos son asintomáticos, pero si se acumula suficiente aire, puede provocar taponamiento cardíaco.
Se presume el diagnóstico del neupericardiosi el lactante tiene colapso circulatorio agudo y se confirma por la aparición de una zona radiolúcida alrededor del corazón en la radiografía o por la aspiración de aire usando un angiocatéter y una jeringa.
El tratamiento del neumopericardio clínicamente significativo consiste en pericardiocentesis seguida de la colocación quirúrgica de un tubo pericárdico.
Neumoperitoneo
El neumoperitoneo es la disección por aire en el peritoneo. Por lo general, no es clínicamente significativo, pero debe distinguirse del neumoperitoneo por la rotura de una víscera abdominal o enterocolitis necrotizante, que es una emergencia quirúrgica.
El diagnóstico del neumoperitoneo se realiza por radiografía abdominal y examen físico. Los síntomas clínicos de rigidez abdominal, ausencia de ruidos hidroaéreos y signos de sepsis sugieren lesión de una víscera abdominal.
