La parálisis periódica familiar es un trastorno autosómico dominante raro con penetrancia variable, caracterizado por episodios de parálisis flácida, con abolición de los reflejos tendinosos profundos y falta de respuesta del músculo a la estimulación eléctrica. Hay 4 formas: hipopotasémica, hiperpotasémica, tirotóxica, y síndrome de Andersen-Tawil. Los antecedentes indican el diagnóstico, que solía ser confirmado provocando un episodio (p. ej., administrando dextrosa e insulina para provocar hipopotasemia o cloruro de potasio para causar hiperpotasemia). Estas pruebas de provocación han sido reemplazadas por una prueba de ejercicio, que es más segura, y por pruebas genéticas. El tratamiento depende de la forma.
Cada forma de parálisis periódica familiar implica un canal de genes y electrolito diferente.
En la forma hipopotasémica, el 70% de las personas afectadas tiene una mutación en el gen de la subunidad alfa del canal de calcio muscular sensible al voltaje en el cromosoma 1q (HypoPP tipo I). En algunas familias, la mutación está en la subunidad alfa del gen del canal de sodio en el cromosoma 17 (HipoPP tipo II). Si bien la forma hipopotasémica es la parálisis periódica familiar más común, es bastante rara, con una prevalencia de 1/100.000.
La forma hiperpotasémica se debe a mutaciones del gen que codifica la subunidad alfa del canal de sodio del músculo esquelético (SCN4A).
Las mutaciones y los canales de electrólitos afectados en forma tirotóxica son desconocidos, pero esta forma por lo general implica la hipopotasemia y se asocia con síntomas de tirotoxicosis. La prevalencia de la forma tirotóxica es máxima en los hombres asiáticos.
El síndrome de Andersen-Tawil es un trastorno autosómico dominante infrecuente, generalmente causado por mutaciones en el genKCNJ2 localizado en el cromosoma 17q24.3 o, rara vez, en el gen KCNJ5, Los pacientes pueden tener una concentración sérica de potasio alta, baja o normal.
Signos y síntomas de la parálisis periódica familiar
Parálisis periódica hiperpotasémica
Por lo general, los episodios comienzan antes de los 16 años de edad. El día después de ejercicio enérgico, el paciente suele despertarse con debilidad, que puede ser leve y limitada a ciertos grupos musculares o afectar los cuatro miembros. Asimismo, las comidas ricas en hidratos de carbono, el estrés físico o emocional, la ingestión de alcohol, y la exposición al frío, precipitan los episodios. Están preservados los músculos oculares, bulbares y respiratorios. No hay alteración de la consciencia. Se observa disminución del potasio sérico y urinario. La debilidad puede persistir hasta 24 h. (Véase también Hipopotasemia.)
Parálisis periódica hiperpotasémica
A menudo, los episodios comienzan a una edad más temprana y suelen ser más breves, más frecuentes y menos graves. Son precipitados por el descanso después del ejercicio, el ejercicio después de las comidas, o el ayuno. Es frecuente la miotonía (retraso de la relajación después de la contracción muscular). La miotonía palpebral puede ser el único síntoma. (Véase también Hiperpotasemia.)
Parálisis periódica tirotóxica
Los episodios duran horas a días y por lo general son precipitados por el ejercicio, el estrés, o una carga de hidratos de carbono, similar a la forma hipopotasémica. Los síntomas de tirotoxicosis (p. ej., ansiedad, labilidad emocional, debilidad, temblores, palpitaciones, intolerancia al calor, aumento de la sudoración, pérdida de peso) típicamente están presentes. Las características clínicas de hipertiroidismo a menudo preceden el inicio de la parálisis periódica por meses o años; sin embargo, se ha observado la aparición de características junto con el desarrollo de parálisis periódica (en hasta el 60% de los pacientes) o después del comienzo del mismo (en hasta el 17% de los pacientes).
Síndrome de Andersen-Tawil
Por lo general, los episodios comienzan antes de los 20 años de edad con la totalidad o parte de la triada clínica:
Parálisis periódica
Intervalo QT prolongado y arritmias ventriculares
Características físicas dismórficos
Las características físicas dismórficos incluyen baja estatura, paladar ojival, orejas de implantación baja, nariz ancha, micrognatia, hipertelorismo, clinodactilia de los dedos de las manos, dedos índices cortos, y sindactilia de los dedos de los pies.
Los episodios son precipitados por el descanso después del ejercicio, pueden durar días, y ocurren mensualmente.
Diagnóstico de la parálisis periódica familiar
Antecedentes de episodios típicos
Concentración sérica de potasio durante los síntomas
Ergometría
Estudios genéticos
El mejor indicador diagnóstico son los antecedentes de episodios típicos. Si se determina durante un episodio, el potasio sérico puede ser anormal. En el pasado, para el diagnóstico, se intentaba provocar episodios administrando dextrosa e insulina (para causar la forma hipopotasémica) o cloruro de potasio (para causar la forma hiperpotasémica), pero debido a que estas pruebas pueden causar parálisis respiratoria o anomalías de la conducción cardíaca y no son necesarias para hacer el diagnóstico, han sido reemplazadas por una ergometría más segura. En la prueba de esfuerzo, el paciente ejercita enérgicamente un solo músculo durante 2 a 5 minutos en un intento de causar debilidad muscular focal. La debilidad se evalúa mediante un estudio electrofisiológico denominado potencial de acción muscular compuesto (CMAP), que se realiza antes y después del ejercicio. Una disminución ≥ 40% después del ejercicio es anormal y compatible con parálisis periódica.
El diagnóstico de la forma hiperpotasémica se basa en los hallazgos clínicos y/o la identificación de una variante patógena heterocigótica en la subunidad alfa del canal de sodio del músculo esquelético.
Tratamiento de la parálisis periódica familiar
Varía según el tipo y la gravedad
Parálisis periódica hiperpotasémica
Los episodios de parálisis se tratan mediante la administración de cloruro de potasio en dosis de 2-10 g en una solución oral no endulzada o de cloruro de potasio por vía IV. Para prevenir los episodios de hipopotasemia se debe cumplir una dieta pobre en hidratos de carbono y en sodio, evitar la actividad agotadora, evitar el alcohol después de períodos de reposo, y tomar acetazolamida en dosis de 250 mg por vía oral 2 veces al día.
Parálisis periódica hiperpotasémica
Los episodios de parálisis, si son leves, pueden ser abortados al comienzo mediante ejercicio ligero y una carga de hidratos de carbono orales de 2 g/kg. Los episodios establecidos requieren tiazidas, acetazolamida o beta-agonistas por vía inhalatoria. Los episodios graves requieren gluconato de calcio e insulina y dextrosa IV (véase también tratamiento de la hiperpotasemia grave). La ingesta regular de comidas ricas en hidratos de carbono, pobres en potasio y evitar el ayuno, la actividad extenuante después de las comidas y la exposición al frío ayudan a prevenir los episodios de hiperpotasemia.
Parálisis periódica tirotóxica
Los episodios agudos se tratan con cloruro de potasio y monitorización estrecha de los niveles séricos de potasio. Para prevenir los episodios se debe mantener un estado eutiroideo (véase tratamiento del hipertiroidismo) y utilizar beta-bloqueantes (p. ej., propranolol).
Síndrome de Andersen-Tawil
Se pueden prevenir los episodios mediante cambios en el estilo de vida, incluyendo niveles estrictamente controlados de ejercicio o actividad, y mediante el uso de un inhibidor de la anhidrasa carbónica (p. ej., acetazolamida). La principal complicación del síndrome de Andersen-Tawil es la muerte súbita por arritmias cardiacas, y puede requerirse un marcapasos o desfibrilador cardioversor implantable para controlar los síntomas cardíacos.
Conceptos clave
Hay 4 tipos de parálisis periódica familiar, que son causadas por mutaciones raras de canales de electrolitos de membrana.
El nivel de potasio en suero suele ser anormal, aunque no siempre, y puede ser bajo o alto.
Los pacientes tienen episodios intermitentes de debilidad, por lo general precipitados por el ejercicio y, a veces por las comidas (sobre todo las que contienen hidratos de carbono) o el alcohol.
Diagnóstico sobre la base de los síntomas típicos y la medición de la potasemia durante los síntomas; a veces se realiza una ergometría.
Se deben tratar los episodios mediante la corrección del nivel de potasio en suero y la recomendación de cambios en el estilo de vida.
