Manejo perioperatorio
El National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) del American College of Surgeons (ACS) ha publicado guías y recomendaciones para estandarizar y mejorar la atención quirúrgica. La Sección 2.4 de las guías incluye un conjunto de medidas creadas por el Surgical Care Improvement Project (SCIP) que se denominan guías SCIP (disponible en QualityNet). Las guías SCIP se publican como parte de un manual en continua evolución que está destinado a proporcionar las medidas estándar de calidad para unificar la documentación y controlar los estándares de la atención. Las guías SCIP apuntan a las complicaciones que representan una parte significativa de la morbilidad prevenible, así como también al costo. Siete iniciativas SCIP están relacionadas con la atención perioperatoria. Entre las recomendaciones generales se encuentran las siguientes:
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Mantener un nivel de glucosa en sangre cerca de lo normal (p. ej., <180 mg/dL) durante los 2 primeros días del postoperatorio, sobre todo en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
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Usar máquina de cortar o métodos depilatorios, no una hoja filosa, para eliminar el vello de la zona quirúrgica inmediatamente antes de la cirugía.
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Retirar los catéteres urinarios en los 2 primeros días del postoperatorio, excepto cuando sea requerido por circunstancias clínicas específicas.
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Estandarizar la selección de antibióticos de acuerdo al tipo de cirugía y los factores del paciente (ver Prevención de las infecciones quirúrgicas).
La atención perioperatoria se basa en las recomendaciones tanto individuales como generales. Muchos fármacos pueden interactuar con fármacos anestésicos o tener efectos adversos durante o después de la cirugía. Entonces, generalmente antes de la cirugía se revisan los fármacos para el paciente y se decide cuáles deben administrarse el día de la cirugía.
Anticoagulantes y antiplaquetarios
Los fármacos antiplaquetarios (p. ej., aspirina) en general se suspenden 5 a 7 días antes de la cirugía. Excepto en ciertos procedimientos menores, la warfarina se suspende durante 5 días antes de la cirugía; el INR en el momento de la cirugía debe ser ≤ 1,5. Los pacientes que están en riesgo significativo de un evento embólico (p. ej., los pacientes que tienen antecedentes de embolia pulmonar o fibrilación auricular con antecedentes de accidente cerebrovascular) se les da un anticoagulante de acción corta como la heparina de bajo peso molecular después de suspender la warfarina (llamado anticoagulación puente—ver Trombosis venosa profunda (TVP)). Debido a que toma hasta 5 días para que la warfarina logre la anticoagulación terapéutica, se puede iniciar el día de la cirugía o el día posterior salvo que el riesgo de hemorragia postoperatoria sea alta. Los pacientes deben recibir la anticoagulación puente hasta que el INR haya alcanzado el objetivo terapéutico.
Corticosteroides
Los pacientes pueden requerir corticoides suplementarios para ayudar a evitar respuestas inadecuadas al estrés perioperatorio si han tomado > 5 mg de prednisona diaria (o una dosis equivalente de otro corticoides) durante > 3 semanas en el último año. Los corticoides son innecesarios para procedimientos menores.
Diabetes
El día de la cirugía, los pacientes con diabetes dependientes de insulina reciben un tercio de su dosis de insulina habitual a la mañana. Los pacientes que toman medicamentos orales reciben la mitad de su dosis habitual. Si es posible, la cirugía se realiza temprano en el día. El anestesista controla los niveles de glucosa durante la cirugía y administra insulina adicional o dextrosa según sea necesario. La vigilancia estrecha con prueba de punción digital continúa durante todo el período perioperatorio. En el período posoperatorio inmediato, se administra insulina según una escala gradual. El habitual régimen de insulina en el hogar no se reinicia hasta que los pacientes reanuden su dieta regular.
Drogodependencia
Los pacientes que son dependientes de drogas o alcohol pueden experimentar abstinencia durante el período perioperatorio. A los alcohólicos se les debe administrar benzodiazepinas profilácticas (p. ej., clordiazepóxido, diazepam, lorazepam) a partir del momento de la hospitalización. A los adictos a los opiáceos se les puede administrar analgésicos opiáceos para evitar la abstinencia; para aliviar el dolor, pueden requerirse dosis mayores que para los pacientes que no son adictos. En raras ocasiones, los adictos a los opiáceos precisan metadona para evitar la abstinencia durante el período perioperatorio.
Enfermedad cardíaca
Los pacientes con coronariopatía o insuficiencia cardiaca conocidas deben someterse a una evaluación preoperatoria y la estratificación de riesgo por parte de su cardiólogo. Si los pacientes no están optimizados médicamente, deben someterse a pruebas adicionales antes de la cirugía electiva.
Enfermedad pulmonar
Las pruebas de función pulmonar preoperatorias pueden ayudar a cuantificar el grado de enfermedad de la vía aérea obstructiva, restrictiva o reactiva. La función pulmonar debe optimizarse ajustando cuidadosamente el uso y las dosis de inhaladores, otros medicamentos y las técnicas de limpieza de las vías aéreas.
Otros fármacos que controlan los trastornos crónicos
La mayoría de los medicamentos para controlar los trastornos crónicos, sobre todo los fármacos cardiovasculares (incluso los antihipertensivos), deben continuarse durante todo el período perioperatorio. La mayoría de los medicamentos orales puede ser administrados con un pequeño sorbo de agua el día de la cirugía. Otros medicamentos deben ser administrados por vía parenteral o retrasarse hasta después de la cirugía. En pacientes con un trastorno convulsivo, deben determinarse las concentraciones de anticonvulsivos antes de la operación.
Tabaquismo
Vías aéreas superiores
Antes de la intubación, debe retirarse la dentadura postiza. Sería ideal que antes de trasladar al paciente desde el área preanestésica, se entreguen las prótesis a un miembro de la familia. Los pacientes con un tabique desviado u otra anomalía de las vías respiratorias deben ser evaluados por un anestesista antes de la cirugía que precise intubación.
