Dados los escasos recursos sociales y de personal y las restricciones que imponen las aseguradoras de salud, las consideraciones de los costos han adquirido gran importancia en la toma de decisiones médicas. No deben malgastarse los recursos limitados; su asignación depende de la comprensión de los diferentes costos y los resultados derivados de las estrategias de atención.
Costo en la toma de decisiones clínicas
Los elementos incluidos en el análisis de costos están determinados por la perspectiva del análisis. A menudo, diferentes perspectivas aportan distintas conclusiones según qué costos y resultados se consideran.
Los prestadores (p. ej., profesionales de la salud, instituciones) normalmente consideran sólo los costos dentro de la organización (p. ej., personal, suministros, gastos indirectos).
Los pagadores (p. ej., compañías de seguros) consideran sólo los reembolsos que tienen que hacer.
Los pacientes consideran los pagos directos de su bolsillo (p. ej., el costo de seguros, deducibles, transporte, estacionamiento) y la pérdida de ingresos (para ellos y sus familias).
Desde una perspectiva social, todos esos costos se toman en cuenta junto con losde la pérdida de productividad y los costos del tratamiento de otras enfermedades (que aparecen en forma iatrogénica y natural) que pueden aparecer en pacientes que se recuperan de la enfermedad por tratar. Por ejemplo, un joven curado de linfoma puede desarrollar leucemia o coronariopatía años más tarde. El análisis de costos de un programa de cribado debe incluir los de proseguir con los resultados falsos positivos, que en una prueba de cribado para una enfermedad con una prevalencia baja a menudo exceden los costos de la evaluación y el tratamiento de los pacientes que tienen la enfermedad.
Costo marginal
El costo marginal es el gasto de proveer (o de no utilizar) otra unidad de servicio. Este gasto a menudo representa uno de los más importantes para la toma de decisión médica de un médico en particular y, característicamente, es muy diferente de los gastos generales asignados a ese servicio. Por ejemplo, un hospital puede haber determinado que 50 dólares es el gasto de realizar una radiografía de tórax. Sin embargo, un protocolo clínico para identificar mejor a los pacientes que requieren radiografías que determinó que puede realizarse una radiografía de tórax menos por día (sin ningún cambio en el resultado) no "ahorraría" el hospital 50 dólares, porque los gastos de personal y los de estructura no cambian; sólo se eliminarían los gastos de cualquier película radiográfica. Por lo tanto, el costo marginal para el hospital de una radiografía de tórax es esencialmente el gasto de una sola pieza de película radiográfica (incluso menos si se utilizan técnicas de captura digital). Obsérvese que los costos marginales varían con el volumen de una manera cuántica; agregar o no realizar un número mayor de radiografías determinaría en algún momento un cambio en el personal y quizás en los equipos radiográficos, lo que trae aparejado un costo marginal diferente. Además, el costo marginal es diferente para los pagadores y pacientes; la falta de realización de una radiografía de tórax ahorraría a los pagadores la cantidad completa que normalmente reembolsan por esa radiografía, una cifra mucho mayor que el costo marginal del hospital. Los pacientes ahorrarían el costo de su copago, si corresponde.
Resultado
La eficacia de la atención sanitaria se mide por el cambio en el resultado. Los resultados pueden ser
Orientados al paciente
Orientados al proceso
Orientados a la enfermedad
Los resultados orientados al paciente pueden reducirse por una de las siguientes características:
Muerte
Discapacidad
Molestias (físicas o emocionales)
Los resultados orientados al paciente son tal vez los más importantes.
No puede decirse que las mejoras en el proceso (p. ej., reducir el tiempo hasta la administración de antibióticos o hasta el ingreso en el quirófano) o las mejoras en las manifestaciones de la enfermedad (p. ej., reducción del tamaño del tumor, aumento de la saturación de O2) que no disminuyen la mortalidad, la discapacidad o las molestias beneficien al paciente. Por ejemplo, se sabía que la lidocaína, que antes se administraba en forma sistemática a los pacientes con infarto de miocardio, reducía la incidencia de fibrilación ventricular (mejoraba el resultado de la enfermedad). El tratamiento con lidocaína continuó durante muchos años antes de que los estudios demostraran que no disminuía la mortalidad (sin cambios en el resultado del paciente), y así se detuvo la práctica.
Años de vida ajustados por la calidad (AVAC)
El cambio en la mortalidad cruda es la forma más común para evaluar el efecto sobre la muerte. En un análisis más complejo, la muerte y la discapacidad a menudo se evalúan en combinación como el año de vida ajustado por la calidad (AVAC; en inglés QALY); el tratamiento que da como resultado 1 año más de vida al 100% de funcionamiento normal se le atribuye AVAC 1; el tratamiento que da como resultado 1 año más de vida con funcionamiento del 75% sólo se le atribuye AVAC 0,75.
El AVAC es más difícil de aplicar al malestar, pero algunos autores consideran que puede estimarse por el método de compensación de tiempo: una persona estima cuántos años de malestar serían aceptables en comparación con un período más corto de perfecto estado de salud. Por ejemplo, si una persona prefiere 9 años de salud a 10 años de dolor crónico (pero preferiría los 10 años de dolor a solo 8 años de vida), entonces cada año de vida con ese dolor en particular es acreditado con una puntuación de 9/10 = 0,9 AVAC. Todas estas estimaciones de AVAC son algo problemáticas porque las personas presentan variaciones amplias en la tolerancia al riesgo y la aceptación de diversos resultados.
Número necesario a tratar
El número necesario para tratar (NNT) o causar daño es otra manera de cuantificar el resultado en el paciente; el NNT es la inversa del cambio absoluto en un resultado dicotómico (muerte, invalidez). Así, si un fármaco provoca una disminución neta del 3% en la mortalidad, 1/0,03 = 33,3 pacientes deben ser tratadas para evitar 1 muerte.
El número necesario para dañar es similar. Por lo tanto, un medicamento que provoca leucopenia en el 8% de los pacientes, 1/0,08 = 12,5, significa que es necesario tratar 12,5 pacientes para causar daño a 1 persona. Dicho de otra manera, se ve perjudicada 1 persona por cada 12,5 tratadas.
La pertinencia del NNT es más clara cuando se compara la mortalidad con los efectos adversos leves de un tratamiento. Se vuelve más incierta cuando se compara la reducción en la morbilidad particular con un efecto adverso más grave. Desde la perspectiva del médico, sin embargo, puede ser una herramienta muy útil para explicar el riesgo: beneficio de un tratamiento para el paciente.
Debido a que el NNT se origina en el cambio relevante en términos clínicos para un paciente dado. Por ejemplo, un tratamiento que redujo la mortalidad del 2 al 1% disminuye la mortalidad relativa en un 50%, pero la mortalidad absoluta solo en un 1%. Esto es fácil de ver cuando se representa como un NNT de 1/0,01 = 100 tratados para prevenir una muerte. El concepto de cambio relativo es más relevante en la evaluación de una hipótesis (prueba de que una terapia es eficaz) que para un paciente individual.
Resultado clínico versus estadísticamente significativo
Incluso cuando se utilizan las medidas de resultado apropiadas y se analizan en forma correcta, es de vital importancia tener en cuenta que un resultado estadísticamente significativo en un estudio clínico (es decir, con un valor p excelente) no es necesariamente clínicamente significativo para un paciente. La significación estadística depende en gran medida del tamaño de la muestra; con una muestra bastante grande, una diferencia mínima sin importancia clínica para un paciente (p. ej., una reducción de la duración de los síntomas de una infección de las vías aéreas superiores de 7 a 6,5 días) podría ser estadísticamente significativa. La magnitud de la diferencia entre 2 grupos en un estudio clínico se denomina tamaño del efecto; como en el ejemplo anterior, el tamaño de un efecto puede ser pequeño, pero aún así estadísticamente significativo.
Análisis de costo-beneficio en la toma de decisiones clínicas
El análisis simple de las consecuencias económicas de los resultados (análisis costo-beneficio) depende de suposiciones acerca del valor percibido en dólares de la vida prolongada y una mejor salud. A menudo, estos supuestos son discutibles y rara vez sencillos. Además, aunque estos análisis determinan si una determinada estrategia ahorra gastos o exige un gasto neto de recursos, no indican si los gastos valen la pena.
El análisis de costo-eficacia rastrea por separado los gastos médicos y los resultados de salud. Ambas medidas de resultado pueden ser fuertemente afectadas por la perspectiva y la duración del análisis y por los supuestos subyacentes. La comparación de los costos y los resultados de salud de dos estrategias de tratamiento genera 1 de 9 emparejamientos (véase tabla Comparación costo-eficacia de las estrategias de tratamiento A y B). Cuando los resultados de salud son equivalentes (columna central), la elección debe basarse en el gasto; cuando los costos son equivalentes (fila central), la elección debe basarse en el resultado. Cuando una estrategia tiene mejores resultados y menores gastos (celdas superior derecha e inferior izquierda), la elección es clara. La decisión es difícil sólo cuando la estrategia que es más costosa también produce mejores resultados (celdas superior izquierda e inferior derecha); en estos casos, debe determinarse la relación de costo marginal-eficacia.
Relación costo marginal-eficacia
La relación de costo marginal-eficacia es el costo adicional de una estrategia dividida por el resultado de salud adicional que se logra y, por lo tanto, se refiere a la situación en la que hay una elección entre ≥ 2 estrategias de tratamiento eficaces. Cuando menor es este cociente, mayor será la mejora obtenida en la salud para un gasto determinado de recursos.
Para el análisis de la política, la medida de eficacia utilizada con mayor frecuencia es la AVAC, de modo que las unidades de la relación costo marginal-eficacia son de “dólares adicionales gastados por AVAC ganado”. Sin embargo, esta relación de costo marginal-eficacia ha recibido muchas críticas porque los pacientes ancianos o aquellos con enfermedades concomitantes que limitan su vida tienen un potencial menor de obtener un beneficio en la supervivencia por un tratamiento y, por lo tanto, tienen una relación costo marginal-eficacia mayor (menos ventajosa).
Por ejemplo (véase tabla Cálculo de la relación costo marginal-eficacia marginal, Análisis 1), considérese la opción de no administrar ningún tratamiento antiarrítmico respecto del uso profiláctico de un cardiodesfibrilador implantable (CDI) para pacientes que han sobrevivido varios meses después de una infarto agudo de miocardio anterior y que tienen una fracción de eyección ligeramente deprimida (entre 0,3 y 0,4). (Todas las cifras y los costos en este ejemplo son hipotéticos y solo con fines ilustrativos). Ambas estrategias suponen costos similares para la atención de rutina (78.300 dólares), pero el cardiodesfibrilador implantable tiene un costo adicional (marginal) de 53.100 dólares, basado en el costo del dispositivo y los honorarios profesionales, la hospitalización inicial y el tratamiento de mantenimiento (que incluye consultas médicas adicional, pruebas de laboratorio, medicamentos, rehospitalizaciones por complicaciones relacionadas con el DCI y el reemplazo del generador o de los electrodos del DCI). Si los pacientes con un cardiodesfibrilador implantable tienen una esperanza de vida ligeramente mayor (7,87 vs 7,42 AVAC), la eficacia marginal del tratamiento DCI es 7,87 − 7,42 = 0,45 AVAC. Por lo tanto, el cardiodesfibrilador implantable profiláctico mejora la supervivencia en comparación con ningún tratamiento antiarrítmico con un costo de 53.100 dólares/0,45 AVAC, o 118.000 dólares/AVAC.
Ahora supóngase que se dispone de una tercera estrategia: tratamiento profiláctico con amiodarona. Este tratamiento es menos costoso pero también menos eficaz que el cardiodesfibrilador implantable. El efecto de agregar esta tercera estrategia intermedia es notable, porque las relaciones costos marginales-eficacia se calculan de modo secuencial cuando existen múltiples estrategias (véase tabla Cálculo de la relación costo marginal-eficacia marginal, Análisis 2). La relación costo marginal-eficacia de la amiodarona es menor (68.519 dólares/AVAC ganado) que la de un DCI calculado en el ejemplo anterior y, además, porque la eficacia de un cardiodesfibrilador implantable ahora se compara con la amiodarona en lugar de ningún tratamiento, la incorporación de esta estrategia de costos intermedios con la eficacia parcial aumenta la relación de costo marginal-eficacia del DCI de 118.000 dólares a 192.222 dólares/AVAC ganado. Este análisis sugiere que para un tratamiento costoso como un cardiodesfibrilador implantable debe realizarse un intento de identificar subpoblaciones en las que se espera obtener el máximo beneficio.
