Revascularización para los síndromes coronarios agudos

Los pacientes con infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST y sin complicaciones no requieren reperfusión inmediata urgente, dado que en general en estos casos no se identifica la oclusión completa de una arteria afectada por el infarto en el momento de la presentación, y tampoco requieren reperfusión inmediata urgente los pacientes con angina inestable que responden al tratamiento médico. En general, se solicita una angiografía dentro de las primeras 24 o 48 h de hospitalización para poder identificar las lesiones coronarias que requieran intervención coronaria por vía percutánea o cirugía de revascularización miocárdica.

Se emplea un enfoque no intervencionista y una prueba de tratamiento médico para pacientes en los que la angiografía demuestra

• Solo una pequeña área de miocardio en riesgo

• Morfología de la lesión no susceptible de intervención coronaria por vía percutánea

• Enfermedad insignificante en términos anatómicos (< 50% de estenosis coronaria)

• Enfermedad de tronco común izquierdo significativa en los pacientes que son candidatos para cirugía de revascularización miocárdica

Asimismo, la angiografía o la intervención coronaria por vía percutánea deben retrasarse para intentar el tratamiento médico en pacientes con riesgo quirúrgico elevado y altas probabilidades de presentar complicaciones o de morir durante el procedimiento.

En cambio, los pacientes con dolor torácico persistente a pesar del tratamiento médico máximo o en los que aparecen complicaciones (p. ej., aumento significativo de los marcadores cardíacos, shock cardiogénico, insuficiencia mitral aguda, comunicación interventricular, arritmias inestables) deben trasladarse directamente a la sala de cateterismo cardíaco para identificar las lesiones coronarias que requieren intervención coronaria por vía percutánea o cirugía de revascularización miocárdica.

Al igual que en los pacientes con angina estable, la cirugía de revascularización miocárdica suele preferirse a la intervención coronaria por vía percutánea en los pacientes con enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda o equivalentes (aunque los datos que avalan esta práctica están cambiando) y en los que presentan disfunción ventricular izquierda o diabetes. También debe considerarse la realización de la cirugía de revascularización miocárdica cuando la intervención coronaria por vía percutánea no tiene éxito, no puede llevarse a cabo (p. ej., en las lesiones bastante largas o cercanas a bifurcaciones) o si causa disección aguda de la arteria coronaria.

No se indican fibrinolíticos para la angina inestable o el IAMSEST. El riesgo supera el beneficio potencial.

La intervención coronaria por vía percutánea de emergencia es el tratamiento de elección para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) siempre que pueda realizarse en el momento oportuno (tiempo entre el ingreso y el inflado del balón < 90 min) y que pueda estar a cargo de un operador con experiencia (1). Las indicaciones de intervención coronaria por vía percutánea urgente en un estadio más avanzado del infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST son la inestabilidad hemodinámica, las arritmias malignas que requieren la colocación de un marcapasos intracavitario o cardioversión repetida y edad > 75 años. La cirugía de revascularización miocárdica (con derivación de la arteria coronaria) indicada en estos pacientes se asocia con una tasa de mortalidad de entre 4 y 12% y una tasa de morbilidad de entre 20 y 43%.

Si se considera probable un retraso significativo en la realización de la intervención coronaria por vía percutánea, debe indicarse una trombólisis en los pacientes con IMEST que reúnan los criterios apropiados (véase tabla Terapia con fibrinolíticos para el infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST). La reperfusión con fibrinolíticos es más eficaz si se administran en los primeros minutos u horas de evolución del infarto de miocardio. Cuanto más temprano se inicia la infusión del fibrinolítico, mayores son las probabilidades de que el resultado sea exitoso. El objetivo es lograr un tiempo entre la llegada y la inserción de la aguja de entre 30 y 60 minutos. Los beneficios máximos se observan dentro de las primeras 3 h, aunque los fármacos pueden ser eficaces hasta 12 h después del infarto. Si se administran junto con aspirina, los fibrinolíticos disminuyen la tasa de mortalidad intrahospitalaria entre 30 y 50% y mejoran la función ventricular. El uso de fibrinolíticos antes de la llegada al hospital a cargo de paramédicos entrenados puede reducir significativamente el tiempo que tarda el paciente en recibir el tratamiento y debe considerarse en situaciones en las cuales la realización de una intervención coronaria por vía percutánea dentro de los primeros 90 min no se considere posible, sobre todo en pacientes que consultan dentro de las primeras 3 h desde el comienzo de los síntomas.

No obstante, la mayoría de los pacientes sometidos a trombólisis requieren más adelante el traslado a una institución capaz de realizar intervención coronaria por vía percutánea para realizar una angiografía electiva y una intervención coronaria por vía percutánea si se considera necesaria antes del alta hospitalaria. Debe considerarse la realización de una intervención coronaria por vía percutánea después de la infusión de fibrinolíticos si el dolor torácico o el supradesnivel del segmento ST persisten ≥ 60 min tras el inicio de la infusión de estos fármacos o si ambos signos recidivan, aunque sólo si la intervención coronaria por vía percutánea puede iniciarse < 90 min del inicio del cuadro recidivado. Cuando no es posible realizar una intervención coronaria por vía percutánea, puede repetirse la infusión de fibrinolíticos.

Las características y la selección de los fibrinolíticos se analizarán en otro apartado.