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Trombosis venosa profunda (TVP)

Por

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Última modificación del contenido mar. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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La trombosis venosa profunda (TVP) es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La TVP es la causa principal de embolia pulmonar. Es secundaria a trastornos que comprometen el retorno venoso, producen lesiones o disfunción endotelial o causan hipercoagulabilidad de la sangre. La TVP puede ser asintomática o causar dolor y edema de un miembro; la embolia pulmonar es una complicación inmediata. El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico y se confirma por medio de pruebas objetivas, habitualmente con la ecografía dúplex. La prueba del Dímerodse utiliza cuando se sospecha una TVP; un resultado negativo ayuda a excluir la TVP, mientras que un resultado positivo es inespecífico y requiere pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico. El tratamiento se realiza con anticoagulantes. El pronóstico suele ser favorable si se implementa el tratamiento adecuado en el momento oportuno. Las complicaciones más frecuentes a largo plazo son la insuficiencia venosa con el síndrome posflebítico o sin él.

La TVP aparece con mayor frecuencia en los miembros inferiores o la pelvis (ver figura Venas profundas de las piernas). También puede producirse en las venas profundas de los miembros superiores (entre 4 y 13% de los casos de TVP).

Venas profundas de las piernas

Venas profundas de las piernas

La TVP de los miembros inferiores tiene grandes probabilidades de provocar una embolia pulmonar, posiblemente a una gran carga de coágulos. Las venas femoral superficial y poplítea en los muslos y las venas tibiales posteriores y peroneas en las pantorrillas son las más comúnmente comprometidas. La TVP de las venas de la pantorrilla constituye una causa menos frecuente de embolias grandes, pero puede propagarse a las venas de la porción proximal del muslo con desarrollo subsiguiente de una embolia pulmonar. Alrededor del 50% de los pacientes con TVP tiene una embolia pulmonar oculta y al menos el 30% de los individuos con embolia pulmonar tiene una TVP demostrable.

Perlas y errores

  • Alrededor del 50% de los pacientes con TVP tiene embolias pulmonares ocultas.

Etiología

Numerosos factores pueden contribuir al desarrollo de TVP (ver Factores de riesgo para la trombosis venosa). El cáncer es un factor de riesgo para la TVP, en particular en ancianos con trombosis recidivante. La asociación es más alta en individuos con tumores de células endoteliales secretores de mucina, como los tumores intestinales o pancreáticos. Los pacientes con TVP aparentemente idiopática pueden tener cánceres ocultos, pero no se recomienda la evaluación extensa de los pacientes para detectar tumores a menos que los pacientes tengan factores de riesgo oncológico mayores o síntomas sugestivos de un cáncer oculto.

Tabla
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Factores de riesgo para la trombosis venosa

Edad > 60 años

Cáncer

Tabaquismo (incluso pasivo)

Moduladores de los receptores de estrógenos (p. ej., tamoxifeno, raloxifeno)

Inmovilización

Catéteres venosos permeables

Traumatismos de los miembros

Enfermedad mieloproliferativa (hiperviscosidad)

Obesidad

Anticonceptivos orales o estrogenoterapia

Embarazo y puerperio

Antecedentes de tromboembolia venosa

Cirugía dentro de los 3 meses anteriores

Traumatismo

Fisiopatología

La TVP del miembro inferior se debe con mayor frecuencia a

  • Alteración del retorno venoso (p. ej., en pacientes inmovilizados)

  • Lesión o disfunción endotelial (p. ej., después de fracturas de pierna)

  • Hipercoagulabilidad

La TVP de los miembros superiores más a menudo se debe a

  • Lesión endotelial generada por catéteres venosos centrales, marcapasos o drogadicción intravenosa

En ocasiones, este cuadro forma parte de un síndrome de la vena cava superior (SVC) o puede deberse a un estado de hipercoagulabilidad o a la compresión de la vena subclavia en el opérculo torácico (orificio torácico superior). La estructura que ejerce la compresión puede ser una primera costilla normal o accesoria o una banda fibrosa (síndrome de la entrada torácica) o durante una actividad extenuante con los miembros superiores (trombosis de esfuerzo o síndrome de Paget-Schroetter, responsable de entre 1 y 4% de los casos de TVP del miembro superior).

La trombosis venosa profunda suele comenzar en las cúspides de las válvulas venosas. Los trombos están formados por trombina, fibrina y eritrocitos con una cantidad relativamente escasa de plaquetas (trombos rojos); sin tratamiento, los trombos pueden propagarse en dirección proximal o hacia los pulmones.

Complicaciones

Las complicaciones frecuentes de la trombosis venosa profunda incluyen

Con menor frecuencia, la TVP aguda produce leucoflegmasia dolorosa (flegmasia alba dolens) o flegmasia cerúlea dolorosa (flegmasia cerulea dolens), ambas responsables del desarrollo de gangrena venosa si no se diagnostican y tratan en forma oportuna.

En la leucoflegmasia dolorosa, una complicación infrecuente de la TVP durante el embarazo, la pierna adquiere un color blanco lechoso. La fisiopatología es incierta, pero el edema puede aumentar la presión del tejido blando, que supera las presiones de perfusión capilares y genera isquemia tisular y gangrena húmeda.

En la flegmasia cerúlea dolorosa, una trombosis iliofemoral masiva provoca una oclusión venosa casi completa; la pierna experimenta isquemia, dolor intenso y cianosis. La fisiopatología puede caracterizarse por estasis completa del flujo sanguíneo venoso y arterial en el miembro inferior debido a la obstrucción del retorno venoso o a edema masivo que detiene el flujo sanguíneo arterial. También puede producirse una gangrena venosa.

Rara vez, los coágulos venosos pueden infectarse. La tromboflebitis supurada de la vena yugular (síndrome de Lemierre), que es una infección bacteriana (en general anaerobia) de la vena yugular interna y los tejidos blandos circundantes, puede producirse tras una faringoamigdalitis y a menudo se complica con bacteriemia y sepsis. En la tromboflebitis pelviana séptica se producen trombosis pelvianas posparto, que luego se infectan y causan fiebre intermitente. La tromboflebitis supurada (séptica), una infección bacteriana de una vena periférica superficial, comprende la infección y la formación de coágulos que suele producirse debido a la colocación de un catéter venoso.

Signos y síntomas

La TVP puede aparecer en pacientes ambulatorios o como complicación de una cirugía o una enfermedad grave. En aquellos internados con riesgo elevado, la mayoría de los trombos que se forman en las venas profundas se encuentran en las pequeñas venas de la pantorrilla, son asintomáticos y pueden no ser detectados.

Los signos y síntomas que puede manifestar el paciente (p. ej., dolor sordo, hipersensibilidad a lo largo de la trayectoria de distribución de las venas, edema, eritema) son inespecíficos, tienen frecuencia y gravedad variables y son similares en los brazos y las piernas. Las venas colaterales superficiales dilatadas pueden tornarse visibles o palpables. Las molestias en las pantorrillas desencadenadas por la dorsiflexión del tobillo con la rodilla extendida (signo de Homans) pueden manifestarse en pacientes con TVP de la porción distal de la pierna, pero no son sensibles ni específicas. La hipersensibilidad a la palpación, el edema de toda la pierna, la diferencia > 3 cm en la circunferencia de ambas pantorrillas, el edema que deja fóvea a la compresión y las venas colaterales superficiales pueden ser los signos más específicos; la TVP puede ser el resultado de una combinación de 3 factores en ausencia de otro diagnóstico probable (ver Probabilidad de trombosis venosa profunda en función de los factores clínicos).

El paciente puede presentar febrícula; la TVP puede ser la causa de la fiebre si no existe otro origen evidente, en especial en pacientes operados. Si el paciente desarrolla síntomas de una embolia pulmonar, puede presentar disnea y dolor torácico pleurítico.

Tabla
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Probabilidad de trombosis venosa profunda en función de los factores clínicos

Factores

Hipersensibilidad a lo largo de la trayectoria de distribución de las venas de la pantorrilla o el muslo

Edema de toda la pierna

Edema de la pantorrilla (> 3 cm de diferencia en la circunferencia de las pantorrillas, medida 10 cm por debajo de la tuberosidad de la tibia)

Edema que deja fóvea a la compresión, mayor en la pierna comprometida

Venas colaterales superficiales dilatadas

Cáncer (incluso aunque el tratamiento se haya suspendido menos de 6 meses antes)

Inmovilización del miembro inferior (p. ej., debido a parálisis, paresia, escayola o yeso, o un viaje reciente de larga distancia)

Cirugía que produce inmovilidad durante > 3 días dentro de las 4 semanas anteriores

Probabilidad

La probabilidad equivale al número de factores menos 2 si otro diagnóstico es tan o más probable que el de TVP.

  • Probabilidad elevada: 3 puntos

  • Probabilidad moderada: 1–2 puntos

  • Probabilidad baja: 0 puntos

Basado en datos de Anand SS, Wells PS, Hunt D, et al: Does this patient have deep vein thrombosis? Journal of the American Medical Association 279 (14):1094–1099, 1998.

Las causas más frecuentes de edema asimétrico de la pierna que puede simular una TVP son los traumatismos de partes blandas, las celulitis, las obstrucciones venosas o linfáticas en la pelvis y la bursitis poplítea (quiste de Baker) que obstruye el retorno venoso. Los tumores abdominales o pelvianos que ocluyen el retorno venoso o linfático son causas menos frecuentes. El uso de fármacos que causan edema en posición declive (p. ej., bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridinas, estrógeno, dosis elevadas de opiáceos), la hipertensión venosa (en general debida a insuficiencia cardíaca derecha) y la hipoalbuminemia producen típicamente un edema simétrico bilateral de las piernas; sin embargo, éste puede ser asimétrico en presencia de insuficiencia venosa concomitante, en cuyo caso es peor en una de las piernas.

Otras causas frecuentes de dolor en la pantorrilla que simulan una TVP aguda son la insuficiencia venosa y el síndrome posflebítico, la celulitis que causa eritema doloroso de la pantorrilla, un quiste poplíteo (quiste de Baker) roto (seudoTVP), que produce edema en la pantorrilla, dolor y a veces un hematoma en la región del maléolo medial, y desgarros parciales o completos de los músculos o los tendones de la pantorrilla.

Diagnóstico

  • Ecografía

  • En ocasiones, medición del dímero-d

La anamnesis y el examen físico ayudan a determinar la probabilidad de que el paciente presente una TVP antes de la evaluación (ver Probabilidad de trombosis venosa profunda en función de los factores clínicos). El diagnóstico se confirma típicamente mediante evaluación del flujo Doppler (ecografía dúplex). La necesidad de realizar otras pruebas (p. ej., dímero-d) y su elección y secuencia dependen de la probabilidad previa a la evaluación y, en ocasiones, de los resultados de la ecografía. Ninguno de los protocolos de evaluación es mejor que otro. En la Abordaje a la evaluación de pacientes con probable trombosis venosa profunda se describe una aproximación diagnóstica.

Abordaje a la evaluación de pacientes con probable trombosis venosa profunda

Abordaje a la evaluación de pacientes con probable trombosis venosa profunda

Ecografía

La ecografía identifica trombos mediante la visualización directa de la cubierta venosa y la demostración de alteraciones en la compresibilidad de las venas o, con ecografía Doppler, a través de la observación de un compromiso del flujo venoso. La prueba tiene una sensibilidad > 90% y una especificidad > 95% para detectar trombosis en las venas femoral y poplítea, pero es menos exacta para las venas ilíacas o de la pantorrilla.

Dímero- d

El dímero-d es un subproducto de la fibrinólisis; el aumento de su concentración sugiere la aparición reciente y la lisis de trombos. Las pruebas para medir el dímero-d tienen sensibilidades y especificidades variables, aunque la mayoría es sensible pero inespecífica. Solo deben emplearse las pruebas más precisas. Por ejemplo, puede realizarse un ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA), que posee una sensibilidad aproximada del 95%.

Si la probabilidad previa a la prueba de que el paciente presente una TVP es baja, es posible excluir este diagnóstico en aquellos con concentraciones normales de dímero-d en una prueba sensible. Por lo tanto, una prueba negativa de dímero-d permite identificar a los pacientes con bajas probabilidades de presentar este cuadro que no requieren ecografía. No obstante, un resultado positivo en esta prueba es inespecífico dado que las concentraciones pueden elevarse en presencia de otras entidades (p. ej., hepatopatía, traumatismo, embarazo, factor reumatoide positivo, inflamación, cirugía reciente, cáncer), lo que implica la necesidad de otras pruebas.

Si la probabilidad de TVP previa a la prueba es moderada o alta, puede solicitarse la medición del dímero-d en forma simultánea con la ecografía dúplex. Una ecografía positiva confirma el diagnóstico en forma independiente del nivel de dímero-d. Si la ecografía no revela evidencias de TVP, una concentración normal de dímero-d contribuye a excluir el diagnóstico en forma definitiva. Los pacientes con aumento de la concentración de dímero-d deben someterse a una nueva ecografía algunos días más tarde o a métodos adicionales de diagnóstico por imágenes, como una venografía, lo que depende de la sospecha clínica.

Venografía

La venografía con contraste se empleaba para confirmar el diagnóstico de TVP, pero se reemplazó en gran medida por la ecografía, que no es invasiva, se realiza con mayor facilidad y posee casi la misma precisión para detectar la TVP. La venografía se puede indicar si los resultados de la ecografía son normales pero la sospecha de TVP previa a la prueba es elevada. La tasa de complicación es del 2%, sobre todo debido a alergia a los agentes de contraste.

Otras pruebas

En la actualidad, se evalúan alternativas no invasivas a la venografía con contraste. Estas alternativas incluyen la venografía por RM con un medio de contraste intravenoso y la RM directa de los trombos con secuenciación ponderada en T1 con gradiente de eco y pulso de radiofrecuencia con excitación de agua; en teoría, la última prueba puede proporcionar imágenes simultáneas de los trombos en las venas profundas y las arterias pulmonares subsegmentarias (para el diagnóstico de la embolia pulmonar).

Si los signos y síntomas sugieren una embolia pulmonar, deben obtenerse otras imágenes (p. ej., angiotomografía pulmonar o, con menor frecuencia, gammagrafía de ventilación/perfusión [V/Q]).

Determinación de la causa

Los pacientes con TVP confirmada y una causa evidente (p. ej., inmovilización, procedimiento quirúrgico, traumatismo en una pierna) no requieren otras pruebas. La indicación de pruebas para detectar hipercoagulabilidad es controvertida, pero a veces la prueba se solicita en pacientes con TVP idiopática (o no provocada) o recidivante, antecedentes personales o familiares de otras trombosis y en pacientes jóvenes sin factores predisponentes evidentes. Hay evidencia que sugiere que el hallazgo de hipercoagulabilidad no predice la recidiva de la TVP tan bien como los factores de riesgo clínicos.

Las pruebas de cribado para detectar cáncer en pacientes con TVP presentan un rendimiento bajo. Es probable que resulte adecuada una evaluación selectiva destinada a detectar cáncer, guiada por una anamnesis y un examen físico completos y pruebas "de rutina" (hemograma completo, radiografía de tórax, análisis de orina, enzimas hepáticas y electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina). Además, los pacientes deben recibir todas las pruebas apropiadas para la detección del cáncer que correspondan por edad y género (p. ej., mamografía, colonoscopia).

Pronóstico

Sin tratamiento adecuado, la TVP del miembro inferior se asocia con un 3% de riesgo de embolia pulmonar mortal, mientras que en la TVP del miembro superior, la muerte es muy inusual. El riesgo de recidiva de la TVP es mínimo en pacientes con factores de riesgo transitorios (p. ej., cirugías, traumatismos, inmovilidad temporaria) y máximo en pacientes con factores de riesgo persistentes (p. ej., cáncer), TVP idiopática o resolución incompleta de una TVP anterior (trombo residual). La concentración normal de dímero-d obtenida después de la suspensión de la administración de warfarina puede ayudar a predecir un riesgo relativamente bajo de recidiva de la TVP o la embolia pulmonar. El riesgo de insuficiencia venosa es difícil de predecir. Los factores de riesgo para el desarrollo de síndrome posflebítico son la trombosis proximal, la TVP homolateral recidivante y el índice de masa corporal (IMC) 22 kg/m2.

Tratamiento

  • Anticoagulación con una heparina inyectable seguida de un anticoagulante oral (warfarina, o inhibidor directo del factor Xa o de la trombina)

El tratamiento está destinado principalmente a la prevención de la embolia pulmonar y secundariamente al alivio de los síntomas y la prevención de la recidiva de la TVP, la insuficiencia venosa crónica y el síndrome posflebítico. El tratamiento de la TVP del miembro inferior y superior suele ser el mismo.

Todos los pacientes con TVP deben recibir anticoagulantes, en un principio heparina inyectable (no fraccionada o de bajo peso molecular) por un período breve, seguida de un tratamiento a largo plazo con un medicamento por vía oral (p. ej., warfarina) comenzando dentro de las primeras 24 o 48 h de evolución del cuadro. Seleccionar los pacientes que pueden continuar el tratamiento con una heparina de bajo peso molecular en lugar de cambiar a un medicamento por vía oral. La anticoagulación inadecuada dentro de las primeras 24 a 48 h puede aumentar el riesgo de recidiva o de embolia pulmonar. La TVP aguda puede tratarse en forma ambulatoria, salvo que síntomas graves requieran analgésicos por vía parenteral, otras enfermedades impidan el egreso seguro del paciente u otros factores (p. ej., funcionales, socioeconómicos) atenten contra el cumplimiento de la prescrita.

Las medidas generales de apoyo incluyen el control del dolor con analgésicos, que pueden incluir cursos cortos (de 3 a 5 días) de un medicamento antiinflamatorio no esteroideo. El tratamiento prolongado con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y aspirina debe evitarse debido a que sus efectos antiagregantes plaquetarios pueden aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Además, se recomienda la elevación de las piernas (con el apoyo de una almohada u otra superficie blanda para evitar la compresión venosa) durante los períodos de inactividad. Los pacientes pueden mantener el máximo nivel de actividad física que puedan tolerar y no hay evidencia que indique que la actividad temprana aumente el riesgo de desplazamiento del coágulo y de embolia pulmonar, y puede ayudar a reducir el riesgo del síndrome posflebítico.

Anticoagulantes

Los anticoagulantes ver figura Anticoagulantes y sus sitios de acción empleados con mayor frecuencia son los siguientes:

  • Heparinas de bajo peso molecular

  • Heparina no fraccionada

  • Fondaparinux

  • Warfarina

  • Anticoagulantes orales directos: inhibidores del factor Xa (p. ej., rivaroxaban, apixaban), inhibidores directos de la trombina (dabigatrán)

Las heparinas de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina, dalteparina, tinzaparina, ver Algunas opciones de heparina de bajo peso molecular* en la enfermedad tromboembólica) constituyen el tratamiento inicial de elección porque pueden administrarse en forma ambulatoria. Estos fármacos son tan eficaces como la heparina no fraccionada para la prevención de la recidiva de la TVP, la extensión del trombo y el riesgo de morir debido a embolia pulmonar. Al igual que la heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular catalizan la acción de la antitrombina (que inhibe las proteasas de los factores de coagulación) y promueve la inactivación del factor de coagulación Xa y, en menor medida, el factor IIa. Las heparinas de bajo peso molecular también tienen ciertas propiedades antiinflamatorias mediadas por la antitrombina, que facilitan la organización del coágulo y la resolución de los síntomas y la inflamación.

Las heparinas de bajo peso molecular se administran típicamente por vía subcutánea en una dosis basada en el peso (p. ej., enoxaparina 1,5 mg/kg por vía subcutánea 1 vez al día o 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 h o deltaparina 200 unidades/kg por vía subcutánea 1 vez al día). Los pacientes con insuficiencia renal pueden tratarse con heparina no fraccionada o con dosis más bajas de heparinas de bajo peso molecular. La monitorización no resulta fiable porque las heparinas de bajo peso molecular no prolongan los resultados de las pruebas de coagulación en forma significativa. Además, estos fármacos producen una respuesta predecible en función de la dosis y no se observó una relación evidente entre el efecto anticoagulante de las heparinas de bajo peso molecular y el desarrollo de sangrado. El tratamiento continúa hasta lograr la anticoagulación completa con warfarina (habitualmente unos 5 días). No obstante, la evidencia sugiere que la heparina de bajo peso molecular es eficaz para el tratamiento de la TVP a largo plazo en pacientes con riesgo elevado, como los individuos con cáncer. En consecuencia, la heparina de bajo peso molecular puede considerarse una alternativa aceptable a la warfarina en algunos pacientes, aunque es probable que esta última sea el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes debido a su bajo costo y su administración por vía oral.

La heparina no fraccionada puede usarse en lugar de las de bajo peso molecular en pacientes hospitalizados y en individuos con insuficiencia renal (depuración de creatinina de entre 10 y 30 mL/min), porque la heparina no fraccionada no se elimina por vía renal. La heparina no fraccionada se administra en forma de bolo e infusión (ver figura Dosificación de la heparina según el peso) para lograr una anticoagulación completa (p. ej., tiempo de tromboplastina parcial activada [aTTP] entre 1,5 y 2,5 veces superior al intervalo de referencia). La administración de un bolo inicial de 333 unidades/kg de heparina no fraccionada y luego 250 unidades/kg por vía subcutánea cada 12 h puede reemplazar a la heparina no fraccionada por vía intravenosa para facilitar la movilidad; la dosis no necesita que ajustarse según el TTPa. El tratamiento se mantiene hasta alcanzar la anticoagulación completa con warfarina.

Las complicaciones de las heparinas incluyen sangrado, trombocitopenia (menos frecuente con la heparina de bajo peso molecular), urticaria y, rara vez, trombosis y anafilaxia. La administración de heparina no fraccionada durante un período prolongado causa hipopotasemia, aumento de las enzimas hepáticas y osteopenia. Rara vez, la heparina no fraccionada administrada por vía subcutánea produce necrosis cutánea. En los pacientes internados y tal vez en los ambulatorios, deben solicitarse hemogramas seriados y, cuando sea apropiado, análisis de sangre oculta en materia fecal para detectar sangrado.

El sangrado secundario a heparinización excesiva puede detenerse con sulfato de protamina. La dosis es de 1 mg de protamina por cada miligramo de heparina de bajo peso molecular administrada en una solución de 1 mg en 20 mL de solución fisiológica infundida a baja velocidad durante 10 a 20 min. Si se requiere una segunda dosis, debe ser equivalente al 50% de la primera. No obstante, no se ha definido la dosis precisa porque la protamina sólo neutraliza parcialmente la inactivación del factor Xa por la heparina de bajo peso molecular. Independientemente de la infusión administrada, todos los pacientes deben controlarse para detectar hipotensión arterial y una reacción similar a la anafilaxia. Dado que la heparina no fraccionada administrada por vía intravenosa tiene una vida media de entre 30 y 60 min, en los pacientes que reciben heparina no fraccionada no debe administrarse protamina (p. ej., si la heparina no fraccionada se administró > 60 min antes) o la dosis de este fármaco debe basarse en la cantidad de heparina que se estima que aún permanecería en el plasma en función de la vida media de la heparina no fraccionada.

El fondaparinux, un inhibidor selectivo del factor Xa parenteral, puede usarse como alternativa a la heparina no fraccionada o la de bajo peso molecular para el tratamiento inicial de la TVP o la embolia pulmonar. Este fármaco se administra en una dosis fija de 7,5 mg por vía subcutánea 1 vez al día (10 mg en los pacientes que pesan > 100 kg, 5 mg en los que pesan < 50 kg). Posee la ventaja de administrarse en dosis fija y tiene menos probabilidades de producir trombocitopenia.

Los inhibidores directos de la trombina por vía parenteral (argatroban, bivalirudina, desirudina) están disponibles, pero no tienen un papel en el tratamiento o la prevención de la TVP o la EP. El argatroban puede ser útil para el tratamiento de la TVP en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina.

Los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, sigue siendo una opción terapéutica de primera línea para pacientes con tromboembolismo venoso (TEV), con la excepción de pacientes seleccionadas, incluidas mujeres embarazadas, que deben continuar tomando heparina y pacientes con TEV asociado a cáncer, que deben recibir heparina de bajo peso molecular. La administración de 5 a 10 mg de warfarina puede iniciarse de inmediato junto con la heparina, debido a que demora cerca de 5 días para alcanzar el efecto terapéutico deseado. Los ancianos y los pacientes con hepatopatías requieren en general dosis más bajas de warfarina. El objetivo terapéutico consiste en alcanzar un índice internacional normalizado (IIN) de entre 2 y 3. El IRN se controla 1 vez a la semana durante los primeros 1 o 2 meses de tratamiento con warfarina y 1 vez al mes a partir de entonces; la dosis se incrementa o se reduce entre 0,5 y 3 mg para mantener un IRN dentro de este intervalo. Los pacientes que consumen warfarina deben conocer las posibles interacciones con otros fármacos, alimentos y medicinas naturales de venta libre.

Los anticoagulantes oralesde acción drecta (ACOAD) están disponibles como alternativas a la warfarina como tratamiento de primera línea para el manejo de la TVP y la EP; no todos los ACOAD están actualmente aprobados por la FDA para esta indicación (ver Anticoagulantes orales). Los medicamentos incluyen inhibidores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) y un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán). En comparación con la warfarina, estos fármacos han demostrado ofrecer una protección similar contra la TVP recurrente y tienen un riesgo similar (o con apixaban, tal vez menor) de hemorragia grave (1). También hay evidencia emergente de que los ACOAD seleccionados pueden usarse para pacientes con TEV asociado a cáncer.

Sus ventajas son que son eficaces en un lapso de varias horas (por lo tanto, a excepción de dabigatran, no requieren tratamiento parenteral transitorio con una heparina), y se los da en una dosis fija (por lo tanto no requieren pruebas de laboratorio regulares).

Sus desventajas son que son caros, y en la actualidad no existen antídotos disponibles para revertir su efecto anticoagulante en pacientes con hemorragia que amenaza la vida o que necesitan cirugía urgente (salvo para el dabigatran).

Si se utiliza, se inicia rivaroxaban 15 mg por vía oral 2 veces al día inmediatamente después del diagnóstico y se administra durante 3 semanas, seguida de 20 mg por vía oral 1 vez al día durante 9 semanas. El apixaban 10 mg por vía oral 2 veces al día se inicia inmediatamente después del diagnóstico y se administra durante 7 días, seguida de 5 mg por vía oral 2 veces al día durante 3 a 6 meses. El dabigatrán 150 mg 2 veces al día por vía oral se administra solo después de un período inicial de 5 a 7 días de tratamiento con HBPM.

La duración del tratamiento varía. Los pacientes con factores de riesgo transitorios para el desarrollo de TVP (p. ej., inmovilización, cirugía) en general pueden dejar de recibir anticoagulantes después de 3 o 6 meses. Los pacientes con TVP idiopática (o no provocada) sin factores de riesgo reconocidos o TVP recidivante deben recibir anticoagulantes durante al menos 6 meses y, en pacientes seleccionados, tal vez durante toda la vida, salvo que presenten un riesgo elevado de complicaciones hemorragíparas. Los pacientes con estados de hipercoagulabilidad seleccionados (p. ej., síndrome de anticuerpo antifosfolípido, deficiencia de proteína C, S o antitrombina) también deben considerarse candidatos para la anticoagulación prolongada.

El sangrado es la complicación más frecuente. Los factores de riesgo para el sangrado intenso (definido como una hemorragia que amenaza la vida del paciente o la pérdida de 2 unidades de sangre en 7 días) incluyen

  • Edad 65

  • Antecedente de hemorragia digestiva o accidente cerebrovascular

  • Infarto de miocardio reciente

  • Anemia coexistiendo (Hct < 30%), insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5 mg/dL) o diabetes

En todos los pacientes con sangrado activo o con riesgo aumentado de hemorragia, la anticoagulación con warfarina puede revertirse con vitamina K, la dosis es de 1 a 2,5 mg por vía oral si la RIN oscila entre 5 y 9, 2,5 a 5 mg por vía oral si la RIN es > 9 y 5 a 10 mg por vía intravenosa (administrada lentamente para evitar la anafilaxia) si aparece una hemorragia. En presencia de hemorragia grave, también debe realizarse una transfusión de factores de la coagulación, plasma fresco congelado o concentrado complejo de protrombina. Los pacientes seleccionados con anticoagulación excesiva (RIN 5 a 9) sin sangrado activo ni en riesgo aumentado de hemorragia, se pueden manejar omitiendo 1 o 2 dosis de warfarina y con un control del RIN más frecuente, para luego reiniciar la warfarina en dosis más bajas.

Rara vez, la warfarina causa necrosis cutánea en pacientes con deficiencia de proteína C o S o mutaciones del factor V de Leiden.

En pacientes con sangrado que reciben dabigatrán, el idarucizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra el dabigatrán y se considera un antídoto efectivo. Actualmente se están desarrollando antídotos para los otros anticoagulantes orales de acción directa (p. ej., andexanet alfa, ciraparantag). Si se produce una hemorragia potencialmente fatal en pacientes que toman anticoagulantes orales directos, se puede intentar el uso de concentrado de complejo de protrombina (CCP) para disminuir el efecto anticoagulante de rivaroxaban y apixaban, y para el dabigatrán se puede utilizar CCP activado (si no se dispone del antídoto). En raras ocasiones, la hemodiálisis o la hemoperfusión pueden ayudar a disminuir el efecto anticoagulante del dabigatrán, que no se une con avidez a proteínas; tales medidas no son eficaces en rivaroxaban y apixaban. La atención sintomática con líquidos intravenosos y transfusiones de concentrado de eritrocitos es suficiente en muchos episodios de sangrado en pacientes que están recibiendo otro anticoagulante oral.

Anticoagulantes y sus sitios de acción

HBPM = heparina de bajo peso molecular; TF = factor tisular; HNF = heparina no fraccionada.

Anticoagulantes y sus sitios de acción

Filtro en la vena cava inferior

Un filtro en la vena cava inferior puede ayudar a prevenir la embolia pulmonar en pacientes con TVP del miembro inferior que tienen contraindicaciones para recibir terapia anticoagulante o en pacientes con TVP (o embolias) recidivantes a pesar de la anticoagulación adecuada. El filtro se coloca en la vena cava inferior justo distal a las venas renales por medio de cateterismo a través de una vena yugular interna o una vena femoral. Algunos filtros en la vena cava inferior puede extraerse y son temporales (p. ej., hasta que las contraindicaciones para la anticoagulación desaparezcan o se resuelvan).

Los filtros reducen el riesgo de complicaciones embólicas agudas pero pueden producirse complicaciones a más largo plazo (p. ej., pueden desarrollarse colaterales venosas, que proporcionan una vía para que los émbolos salteen el filtro en la vena cava inferior y aumente el riesgo de TVP recurrente). Además, estos filtros pueden desplazarse u obstruirse con un cóagulo. En consecuencia, los pacientes con TVP recidivante o con factores de riesgo no modificables para el desarrollo de TVP igual requieren anticoagulación a pesar de la presencia de un filtro en la vena cava inferior. El coágulo en un filtro puede causar una congestión venosa bilateral de los miembros inferiores (incluso flegmasia cerúlea dolorosa aguda), isquemia de la mitad inferior del cuerpo y lesión renal aguda. Un filtro desplazado debe extraerse bajo guía de angiografía o, si es necesario, mediante métodos quirúrgicos. A pesar del uso generalizado de filtros en la vena cava inferior, aún no se ha evaluado ni confirmado su eficacia para prevenir la embolia pulmonar. El filtro de vena cava inferior debe ser retirado en cuanto sea posible.

Fármacos trombolíticos (fibrinolíticos)

Los trombolíticos, que incluyen la alteplasa, la tecneplasa y la estreptocinasa, lisan los coágulos y pueden ser más eficaces que la heparina sola en pacientes selectos, aunque el riesgo de sangrado es mayor que con la heparina. Para los pacientes con TVP, un ensayo clínico reciente mostró que la terapia trombolítica no redujo la incidencia de síndrome posflebítico en comparación con la terapia anticoagulante convencional (2). En consecuencia, los fármacos trombolíticos deben considerarse solo en pacientes con TVP muy bien seleccionados. Los pacientes que pueden beneficiarse con los medicamentos trombolíticos incluyen aquellos con TVP iliofemoral extensa más jóvenes (< 60 años) y sin factores de riesgo para desarrollar sangrado. La terapia trombolítica debe considerarse más seriamente en pacientes con TVP extensa que tienen isquemia de miembros en evolución o existente (p. ej., flegmasia cerúlea dolens). En los pacientes con estenosis pulmonar se debe considerar la terapia trombolítica en presencia de estenosis clínicamente masiva, definida como la estenosis pulmonar asociada con hipotensión arterial sistémica (presión arterial sistólica < 90 mmHg), shock cardiogénico o insuficiencia respiratoria. La mayoría de los demás pacientes, que tienen estenosis pulmonar submasiva, no parecen beneficiarse con la terapia trombolítica. Sin embargo, en pacientes seleccionados con estenosis pulmonar submasiva, se puede considerar la terapia trombolítica si hay un deterioro clínico a pesar de la terapia anticoagulante convencional. En pacientes con estenosis pulmonar submasiva y disfunción ventricular derecha, la terapia trombolítica no debe utilizarse de forma rutinaria.

En la TVP o la EP, la administración local (es decir, directa) de terapia trombolítica a través de un catéter permeable (durante la trombectomía percutánea) no demostró beneficios respecto de la administración por vía intravenosa.

Cirugía

La cirugía rara vez es necesaria. No obstante, en la flegmasia alba dolorosa o la flegmasia cerúlea dolorosa que no responden a trombolíticos resulta fundamental llevar a cabo una trombectomía, una fasciotomía o ambas para intentar evitar una gangrena que conduzca a la pérdida del miembro.

Referencias del tratamiento

Prevención

Es preferible y más seguro prevenir la TVP que tratarla, particularmente en pacientes de alto riesgo (ver Riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes operados). Se utilizan las siguientes modalidades (para un análisis más completo, véase Prevención de la TVP).

  • Evitar la inmovilidad

  • Anticoagulación (p. ej., heparina de bajo peso molecular, fondaparinux, warfarina ajustada en función de la dosis)

  • Compresión neumática intermitente

  • Filtro en la vena cava inferior

Conceptos clave

  • Los síntomas y signos son inespecíficos, por lo que los médicos deben estar alerta, sobre todo en pacientes de alto riesgo.

  • En los pacientes de bajo riesgo se pueden hacer pruebas de dímerod, ya que un resultado normal excluye esencialmente la TVP; en otros debe hacerse ecografía.

  • El tratamiento inicial se realiza con una heparina inyectable (no fraccionada o HBPM), seguido de warfarina oral o quizás una HBPM; el papel de los inhibidores del factor Xa y de los inhibidores directos de la trombina por vía oral es cada vez más importante.

  • La duración del tratamiento es típicamente de 3 o 6 meses dependiendo de la presencia y naturaleza de los factores de riesgo; ciertos pacientes requieren tratamiento de por vida.

  • Se requiere un tratamiento preventivo para los pacientes que deben permanecer en cama con una enfermedad mayor y/o aquellos sometidos a ciertos procedimientos quirúrgicos.

  • La movilización precoz, la elevación de las piernas, y un anticoagulante son las medidas preventivas recomendadas; los pacientes que no deben recibir anticoagulantes pueden beneficiarse con los dispositivos de compresión neumática intermitente, medias elásticas, o ambos.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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