Edema pulmonar

Los pacientes con edema pulmonar consultan por disnea extrema, agitación y ansiedad asociadas con una sensación de asfixia. Con frecuencia, también posiblemente presentan tos productiva asociada con esputo teñido de sangre, palidez, cianosis y sudoración abundante. Algunos pacientes expulsan espuma por la boca. La hemoptisis franca es inusual. El pulso es rápido y de volumen bajo, y la tensión arterial es variable. La hipertensión marcada indica una significativa reserva cardíaca, mientras que la tensión arterial sistólica < 100 mmHg se considera ominosa. Durante la inspiración se auscultan estertores finos dispersos en las caras anterior y posterior de ambos campos pulmonares. También pueden auscultarse sibilancias abundantes (asma cardíaco). El esfuerzo respiratorio que genera ruido intenso a menudo dificulta la auscultación del corazón. El paciente puede presentar un ritmo de galope, con fusión del tercero (S3) y el cuarto ruido (S4). Asimismo, pueden detectarse signos de insuficiencia ventricular derecha (p. ej., distensión de las venas del cuello, edema periférico).

Una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1... obtenga más información puede simular un edema de pulmón secundario a insuficiencia ventricular izquierda o incluso a insuficiencia biventricular en presencia de cor pulmonale Cor pulmonale La cor pulmonale o cor pulmonale es la hipertrofia y la dilatación del ventrículo derecho como resultado de una enfermedad pulmonar que provoca hipertensión pulmonar. A continuación aparece... obtenga más información . El edema de pulmón puede ser el síntoma de presentación en pacientes sin antecedentes de cardiopatías, pero los individuos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síntomas graves suelen tener antecedentes de esta enfermedad, aunque la disnea excesiva puede impedir que los informen.

La obtención inmediata de una radiografía de tórax suele confirmar el diagnóstico al mostrar edema intersticial significativo. La medición de las concentraciones séricas de BNP/NT-proBNP en el paciente (que aumentan en el edema de pulmón y son normales en aquellos con exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) resulta útil para confirmar un diagnóstico dudoso.

También deben solicitarse ECG, oximetría de pulso y análisis de sangre (marcadores cardíacos, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y, en los pacientes muy graves, medidas de gases en sangre arterial).

La ecocardiografía puede ser útil para identificar la causa del edema de pulmón (p. ej., infarto de miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información , disfunción valvular Generalidades sobre las enfermedades valvulares cardíacas Todas las válvulas cardíacas pueden presentar estenosis o insuficiencia (también denominado regurgitante o incompetente), que producen cambios hemodinámicos bastante antes de ocasionar síntomas... obtenga más información , cardiopatía hipertensiva Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información , miocardiopatía dilatada Miocardiopatía dilatada La miocardiopatía dilatada es una disfunción miocárdica que produce insuficiencia cardíaca, con predominio de dilatación ventricular y disfunción sistólica. Los síntomas consisten en disnea... obtenga más información ) y puede influir sobre la selección del tratamiento.

La hipoxemia puede ser significativa. La retención de dióxido de carbono constituye un signo ominoso tardío de hipoventilación secundaria.

El tratamiento inicial del edema pulmonar consiste en identificación de la causa, administración de oxígeno al 100% a través de una mascarilla sin reciclador (que no permite la inspiración del dióxido de carbono espirado), posición erguida, furosemida en dosis de entre 0,5 y 1,0 mg/kg por vía intravenosa o por infusión IV continua de 5 a 10 mg/h, nitroglicerina (0,4 mg por vía sublingual cada 5 min, seguida de un goteo intravenoso a una velocidad de entre 10 y 20 mcg/min, con ascenso posterior de 10 mcg/min cada 5 min según se considere necesario hasta alcanzar un máximo de 300 mcg/min si la tensión arterial sistólica es > 100 mmHg). La morfina, en dosis de 1 a 5 mg IV en una o dos oportunidades, ha sido utilizada durante mucho tiempo para reducir la ansiedad grave y el trabajo respiratorio, pero se utiliza cada vez menos (excepto en cuidados paliativos) debido a estudios observacionales que sugieren una evolución más desfavorable con su uso. La asistencia ventilatoria no invasiva de la vía aérea con presión positiva de dos niveles (BiPAP) es útil si la hipoxia es significativa. Si hay retención de CO2 o el paciente está obnubilado, debe usarse intubación traqueal Intubación traqueal La mayoría de los pacientes que necesitan una vía aérea artificial pueden ser tratados con intubación traqueal, que puede ser Orotraqueal (tubo insertado a través de la boca) Nasotraqueal (tubo... obtenga más información y ventilación mecánica Generalidades sobre la ventilación mecánica La ventilación mecánica puede ser No invasivo, que involucra varios tipos de mascarillas Invasiva, que emplea intubación endotraqueal La selección y el uso de la técnica apropiada requiere la... obtenga más información .

El tratamiento adicional específico depende de la etiología:

En pacientes con infarto agudo de miocardio el balance hídrico suele ser normal hasta el establecimiento del edema de pulmón, por lo que los diuréticos suelen ser menos útiles que en los pacientes con descompensación aguda de una insuficiencia cardíaca crónica y pueden desencadenar un episodio de hipotensión arterial. Si la tensión arterial sistólica disminuye < 100 mmHg o se produce un shock, puede ser necesaria la administración de dobutamina por vía intravenosa y la colocación de un balón de contrapulsación intraaórtico.

Algunos medicamentos más nuevos, como el BNP (brain natriuretic peptide) por vía IV (nesiritida) y los fármacos inotrópicos sensibilizadores al calcio (levosimendan, pimobendan), la vesnarinona y la ibopamina, pueden tener efectos beneficiosos iniciales, pero no parecen mejorar los resultados en comparación con la terapia estándar, y la mortalidad puede incrementarse. Se ha intentado el uso de serelaxina, una forma recombinante de la hormona del embarazo humana relaxina-2, pero no se demostraron beneficios en un estudio internacional aleatorizado de gran envergadura (1 Referencias del tratamiento El edema de pulmón es una insuficiencia ventricular izquierda aguda grave asociada con hipertensión venosa pulmonar y acumulación de líquido en los alvéolos. Las manifestaciones consisten en... obtenga más información ). Se ha demostrado que el omecamtiv mecarbil, un activador de la miosina cardíaca por vía oral, reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes hospitalizados en la actualidad o en etapa recientem que presentan insuficiencia cardíaca descompensada (2 Referencias del tratamiento El edema de pulmón es una insuficiencia ventricular izquierda aguda grave asociada con hipertensión venosa pulmonar y acumulación de líquido en los alvéolos. Las manifestaciones consisten en... obtenga más información ).

Una vez estabilizado el paciente, se comienza con el tratamiento a largo plazo de la insuficiencia cardíaca Tratamiento La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información .