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Palpitaciones

Por

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Última modificación del contenido jun. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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Las palpitaciones consisten en la percepción de la actividad cardíaca. A menudo se describen como una sensación de aleteo, aceleración o salto de un latido. Son frecuentes, pero algunos pacientes las consideran desagradables y alarmantes. Las palpitaciones pueden presentarse en pacientes sin cardiopatía o pueden ser el resultado de una cardiopatía mortal. La clave para el diagnóstico y el tratamiento consiste en “capturar” el ritmo en el ECG y realizar observaciones minuciosas durante los episodios de palpitaciones.

Fisiopatología

Los mecanismos responsables de la percepción de las palpitaciones se desconocen. Habitualmente, un individuo no percibe el ritmo sinusal normal, lo que implica que las palpitaciones reflejan cambios en la frecuencia o el ritmo cardíaco. En todos los casos, lo que se siente es el movimiento anormal del corazón dentro del tórax. En presencia de extrasístoles aisladas, el paciente puede en realidad percibir el latido posextrasistólico aumentado como latido “perdido” en lugar de registrar el latido prematuro propiamente dicho, lo que se debe a que la extrasístole bloquea el siguiente latido sinusal y permite un llenado ventricular más prolongado y, en consecuencia, un mayor volumen sistólico.

La presentación clínica de los fenómenos cardíacos es muy variable. Algunos pacientes perciben casi todas las extrasístoles ventriculares, mientras que otros no advierten siquiera taquicardias auriculares o ventriculares complejas. La percepción aumenta en individuos sedentarios, ansiosos o deprimidos y disminuye en personas activas y felices. Algunos individuos sienten palpitaciones sin una actividad cardíaca anormal.

Etiología

Algunos individuos sólo presentan una mayor sensibilidad a la percepción de la actividad cardíaca normal, en particular cuando realizan ejercicio, cursan una enfermedad febril o atraviesan un estado de ansiedad que incrementa la frecuencia cardíaca. Sin embargo, se justifica la evaluación rápida de una arritmia como causa de palpitaciones. la mayoría de los casos, las palpitaciones se deben a arritmias, que pueden ser desde benignas hasta potencialmente mortales.

Las arritmias más frecuentes son

Ambas arritmias suelen ser inocuas.

Otras arritmias frecuentes son

Las bradiarritmias rara vez motivan una consulta por palpitaciones aunque algunos pacientes son conscientes de la velocidad lenta.

Causas de arritmias

Algunas arritmias (p. ej., extrasístoles auriculares y ventriculares, taquicardia supraventricular paroxística) suelen aparecer espontáneamente en pacientes sin enfermedades subyacentes graves, pero otras son el resultado de una cardiopatía grave.

Las causas cardíacas graves incluyen la isquemia miocárdica u otras enfermedades miocárdicas, cardiopatías congénitas (p.ej.: síndrome de Brugada, miocardiopatia ventricular derecha arritmogénica, síndrome de QT largo congénito), valvulopatías y trastornos de la conducción cardíaca (p. ej., alteraciones que causan bradicardia o bloqueo auriculoventricular). Los pacientes con hipotensión ortostática suelen percibir palpitaciones causadas por la taquicardia sinusal que aparece al ponerse de pie.

Las enfermedades no cardíacas que incrementan la contractilidad miocárdica (p. ej., tirotoxicosis, feocromocitoma, ansiedad) pueden causar palpitaciones.

Algunos fármacos, como digital, cafeína, alcohol, nicotina y simpaticomiméticos (p. ej., albuterol, anfetaminas, cocaína, dobutamina, adrenalina, efedrina, isoproterenol, noradrenalina y teofilina) frecuentemente causan o exacerban las palpitaciones.

Los trastornos metabólicos, como la anemia, la hipoxia, la hipovolemia y los desequilibrios electrolíticos (p. ej., hipopotasemia inducida por diuréticos) pueden desencadenar o exacerbar las palpitaciones

Consecuencias

Muchas arritmias que causan palpitaciones no producen consecuencias fisiológicas adversas por ellas mismas (es decir, las consecuencias son independientes del trastornos fisiológico). Sin embargo, las bradicardias, las taquicardias y los bloqueos auriculoventriculares pueden aparecer en forma impredecible y afectar de manera adversa el gasto cardíaco, causando hipotensión arterial o la muerte. A veces, las taquicardias ventriculares degeneran en una fibrilación ventricular.

Evaluación

La anamnesis completa y xploraciónel examen físico son fundamentales. Debe pedirse a otros médicos u observadores fiables que examinen al paciente a modo de control.

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben investigarse la frecuencia y la duración de las palpitaciones y los factores que las provocan o las exacerban (p. ej., tensiones emocionales, actividad, cambios de posición, consumo de cafeína u otros fármacos). Los síntomas asociados más importantes incluyen síncope, mareos, visión "túnel", disnea y dolor torácico. Se obtiene más información útil cuando se pide a los pacientes que reproduzcan la frecuencia y el ritmo de las palpitaciones que cuando se obtiene una descripción verbal de ellas, lo que a menudo permite arribar a un diagnóstico definitivo, como en el “latido perdido” de una extrasístole auricular o ventricular o en la irregularidad total rápida de la fibrilación auricular.

Revisión por aparatos y sistemas: deben buscarse síntomas de las enfermedades causantes, como intolerancia al calor, pérdida de peso y temblores (hipertiroidismo), dolor torácico y disnea durante el ejercicio (isquemia miocárdica) y cansancio, debilidad, hemorragia abundante de la vagina y heces oscuras alquitranadas (anemia).

Antecedentes médicos: deben identificarse causas potenciales, como arritmias y cardiopatías o enfermedades tiroideas documentadas previamente. Entre los antecedentes familiares, deben buscarse miembros de la familia con síncope (algunas veces descritos erróneamente como convulsiones) o muerte súbita a edades tempranas.

Hay que revisar el perfil farmacológico del paciente para identificar fármacos prescritos que puedan ser responsables del trastorno (p. ej., antiarrítmicos, digoxina, agonistas beta-adrenérgicos, teofilina y fármacos que limitan la frecuencia cardíaca), fármacos de venta libre (p. ej., medicamentos para el resfriado y la sinusitis, suplementos dietéticos con estimulantes), incluso medicinas alternativas y drogas ilegales (como cocaína, metanfetaminas). Debe determinarse si el paciente consume cafeína (p. ej., café, té, varias bebidas gaseosas y energizantes), alcohol y cigarrillos.

Examen físico

El examen general debe identificar un trastorno de ansiedad o de agitación psicomotriz. Deben evaluarse los signos vitales para hallar fiebre, hipertensión o hipotensión arterial, taquicardia, bradicardia, taquipnea y disminución de la saturación de oxígeno. Hay que evaluar la presencia de cambios ortostáticos en la presión arterial (TA) y la frecuencia cardíaca.

En el examen de la cabeza y el cuello, deben buscarse alteraciones o asincronías en las ondas del pulso yugular comparadas con las del pulso carotídeo o el ritmo cardíaco auscultado y signos de hipertiroidismo, como tiroideomegalia o hipersensibilidad a la palpación del área y exoftalmos. También deben inspeccionarse las conjuntivas, los surcos palmares y la mucosa yugal para identificar palidez.

Durante la auscultación cardíaca, deben determinarse la frecuencia y la regularidad del ritmo, y también la presencia de soplos o ruidos cardíacos extraordinarios que pueden sugerir una valvulopatía o una cardiopatía estructural subyacente.

En el examen neurológico, deben identificarse temblores en reposo o reflejos aumentados (que sugieren una estimulación simpática). Un hallazgo neurológico anormal asociado con síncope sugiere que la causa de las palpitaciones puede ser una convulsión en lugar de una cardiopatía.

Signos de alarma

Algunos hallazgos sugieren una etiología más grave:

  • Mareos o síncope (en particular si se produce una lesión secundaria al síncope)

  • Disnea

  • Irregularidad en el ritmo cardíaco de comienzo reciente

  • Frecuencia cardíaca >120 latidos/minuto o < 45 latidos/minuto en reposo

  • Cardiopatía subyacente significativa

  • Antecedentes familiares de síncope recurrente o muerte súbita

  • Palpitaciones o, particularmente, síncope inducido por el ejercicio

Interpretación de los hallazgos

Los antecedentes (ver tabla Hallazgos de antecedentes sugestivos en pacientes con palpitaciones) y, en menor medida, el examen físico proporcionan pistas para determinar el diagnóstico.

La palpación del pulso arterial y la auscultación cardíaca pueden revelar un trastorno del ritmo. No obstante, el examen no siempre permite arribar al diagnóstico de un ritmo específico, salvo cuando identifica una irregularidad exclusiva de algún tipo de fibrilación auricular rápida irregular, la irregularidad regular de las extrasístoles auriculares o ventriculares acopladas, la taquicardia regular a 150 latidos/minuto de la TPSV y la bradicardia regular de < 35 latidos/minuto del bloqueo auriculoventricular completo.

El examen minucioso de las ondas del pulso venoso yugular en forma simultánea con la auscultación y la palpación de la arteria carótida permiten evaluar el ritmo auricular a través de las ondas yugulares, mientras que los ruidos auscultados o el pulso en las carótidas reflejan la contracción ventricular.

La tiroideomegalia o el dolor a la palpación del área tiroidea con exoftalmos sugieren una tirotoxicosis. La hipertensión arterial significativa y la taquicardia regular sugieren un feocromocitoma.

Tabla
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Hallazgos de antecedentes sugestivos en pacientes con palpitaciones

Hallazgo

Posible causa

Pérdida ocasional de latidos

Palpitaciones regulares rápidas de comienzo y finalización súbitos

A menudo, recidivante

TPSV, aleteo auricular con bloqueo auriculoventricular 2:1, TV

Síncope posterior a las palpitaciones

Disfunción del nodo sinusal, bloqueo con derivación del latido a través de un tracto auriculoventricular (como en el síndrome de Wolff-Parkinson-White), síndrome de QT largo congénito, TV, fibrilación auricular

Palpitaciones durante el ejercicio o un episodio emocional

Taquicardia sinusal (sobre todo en las personas sanas)

Arritmia ventricular de la isquemia inducida por el ejercicio (especialmente en personas con trastornos arrítmicos congénitos o arteriopatía coronaria)

Palpitaciones después de un episodio de consumo de drogas*

Causa farmacológica

Sensación de muerte inminente, ansiedad o pánico

Sugiere (pero no confirma) una etiología psicológica

Paciente posoperatorio

Taquicardia sinusal (p. ej., secundaria a infección, sangrado, embolismo pulmonar, dolor)

Episodios recidivantes desde la infancia

Arritmia supraventricular (p. ej., reentrada a través del nodo auriculoventricular, síndrome de Wolff-Parkinson-White)

Síndrome de QT largo congénito(en general se manifiesta durante la adolescencia)

Antecedentes familiares de síncope o muerte súbita

Síndrome de Brugada, síndrome de QT largo congénito, miocardiopatía dilatada o hipertrófica hereditaria

*El papel del consumo regular de fármacos (en particular con fines terapéuticos) o de sustancias (p. ej., cafeína en forma cotidiana) puede ser difícil de cuantificar y, en ocasiones, una prueba de abstinencia puede confirmar el diagnóstico. La causa farmacológica puede deberse a que producen hipopotasemia o hipomagnesemia.

EC = enfermedad coronaria; EA = extrasístoles auriculares; TPSV = taquicardia paroxística supraventricular ; EV = extrasístoles ventriculares; TV = taquicardia ventricular.

Estudios complementarios

En general se indican las siguientes pruebas.

  • ECG, a veces con monitorización ambulatoria

  • Pruebas de laboratorio

  • En ocasiones, estudios de diagnóstico por la imagen o pruebas de esfuerzo

Debe obtenerse un ECG, pero salvo que se registre durante los síntomas, puede no confirmar el diagnóstico. Muchas arritmias cardíacas son intermitentes y no se asocian con alteraciones fijas en el ECG, excepto

Si no se llega a un diagnóstico y los síntomas son frecuentes, la monitorización con Holter durante 24 a 48 h resulta útil; en presencia de síntomas intermitentes, debe utilizarse un grabador durante un período más prolongado, activado por el paciente cuando percibe síntomas. Estas pruebas se realizan sobre todo cuando se sospecha una arritmia sostenida, más que cuando los síntomas sólo sugieren una extrasístole ocasional. Los pacientes con síntomas extraños que hacen que el médico sospeche una arritmia grave pueden requerir el implante de un dispositivo debajo de la piel de la parte superior del tórax. Este dispositivo, a menudo llamado grabador de bucles, registra en forma continua el ritmo y puede descargar el registro de este ritmo en una máquina externa que lo imprime. Finalmente, una variedad de productos a la venta que los pacientes podrían estar consumiendo pueden proporcionar información útil adicional. Estos productos incluyen monitores de salud para la actividad física, que controlan la frecuencia cardíaca, y monitores de ECG móviles, que están disponibles para teléfonos y relojes.

En todos los pacientes deben obtenerse pruebas de laboratorio. En todos los pacientes deben medirse el hemograma y los electrolitos séricos, incluyendo magnesio y calcio. La evaluación adicional depende de las probables causas. El marcador cardíaco troponina debe medirse en todos los pacientes con arritmias persistentes, molestias torácicas u otros síntomas que sugieran una isquemia coronaria activa o reciente, miocarditis o pericarditis.

Cuando se descubre una fibrilación auricular o síntomas de hipertiroidismo, deben obtenerse pruebas de la función tiroidea. Los pacientes con hipertensión arterial paroxística deben someterse a pruebas para detectar un feocromocitoma.

En los pacientes con síncope postural, suele solicitarse una prueba de la mesa basculante.

A veces se indican estudios de diagnóstico por imágenes. Los pacientes con hallazgos compatibles con disfunción cardíaca o cardiopatía estructural requieren una ecocardiografía y, en ocasiones, una resonancia magnética (RM) cardíaca. Los pacientes con síntomas durante el ejercicio requieren pruebas de estrés, como ecocardiografía de estrés, gammagrafía nuclear o tomografía por emisión de positrones (PET).

Tratamiento

Deben suspenderse los fármacos y las sustancias que pueden causar síncope y que puedan precipitar los episodios. Si un fármaco que el paciente debe recibir obligadamente le genera una arritmia peligrosa para su vida o debilitante, hay que intentar el cambio a otro medicamento.

En presencia de extrasístoles auriculares o ventriculares aisladas sin cardiopatía estructural, la simple tranquilización del paciente resulta apropiada. En pacientes sanos que consideran que estos fenómenos son incapacitantes, puede indicarse un beta-bloqueante y deben realizarse todos los esfuerzos posibles para que los pacientes ansiosos comprendan que no tienen una enfermedad grave.

Los trastornos del ritmo y las enfermedades subyacentes deben investigarse y tratarse (véase tabla Algunos tratamientos para las arritmias).

Tabla
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Algunos tratamientos para las arritmias

Trastorno

Tratamiento*

Taquicardias con complejo QRS angosto

Tranquilizar al paciente, ofrecerle un bloqueante de los canales de calcio que no sea dihidropiridina o un beta-bloqueante

Anticoagulación

Para el control de la frecuencia cardíaca,

  • Beta-bloqueantes

  • Verapamilo

  • Diltiazem, o

  • Digoxina

Para el control del ritmo,

  • Fármacos antiarrítmicos (p. ej., ibutilida, amiodarona, propafenona, dronedarona, sotalol, dofetilida)

  • Cardioversión, o

  • Radioablación

En ocasiones, un procedimiento de Maze

Radioablación (con frecuencia el mejor tratamiento)

A veces cardioversión con corriente directa, digoxina, beta bloqueante, verapamilo y/o anticoagulación

Taquicardia supraventricular ectópica (p. ej., taquicardia auricular)

A veces cardioversión con corriente continua, antiarrítmicos, marcapasos y/o ablación

Taquicardias supraventriculares por reentrada, como por ejemplo taquicardia por reentrada en el nódulo auriculoventricular

Maniobras vagotónicas

Bloqueantes del nódulo AV (p. ej., beta-bloqueantes, verapamilo)

Ablación (a menudo el mejor tratamiento)

Taquicardias con complejo QRS ancho

Terapia farmacológica inmediata o cardioversión con corriente continua

Amiodarona, sotalol, propafenona, lidocaína, mexiletina, flecainida, radioablación

A veces un desfibrilador implantable

Si está inestable, cardioversión inmediata de corriente continua, magnesio y/o potasio; a veces implante de un desfibrilador

Tratamiento continuo según sea necesario con magnesio, potasio, un beta-bloqueante, isoproterenol o estimulación cardíaca con marcapasos

A veces un desfibrilador implantable

Desfibrilación

En ocasiones, fármacos (p. ej., amiodarona)

A veces un desfibrilador implantable

En general cardioversión con corriente continua o un desfibrilador implantable

*Siempre deben identificarse y corregirse las causas y los factores exacerbantes (p. ej., desequilibrios electrolíticos, hipoxemia, fármacos).

CD = corriente directa.

Conceptos esenciales en geriatría

Los ancianos presentan un riesgo más alto de desarrollar efectos adversos cuando toman antiarrítmicos debido a la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) y al uso concurrente de otros fármacos. Cuando el tratamiento es indispensable, debe intentarse una reducción de las dosis. Un individuo puede presentar un trastorno de la conducción subclínico (que se advierte en el ECG o en otros estudios) que puede empeorar cuando toma antiarrítmicos; en estos casos, puede ser necesario el implante de un marcapasos para poder continuar el tratamiento con antiarrítmicos.

Conceptos clave

  • Las palpitaciones son un síntoma frecuente pero relativamente inespecífico.

  • Las palpitaciones no son un indicador fiable de que el paciente tenga una arritmia significativa, pero cuando aparecen en un paciente con una cardiopatía estructural o un ECG anormal, pueden representar un signo de enfermedad grave y justifican la realización de otras pruebas.

  • Resulta fundamental la obtención de un ECG u otros registros durante los síntomas, dado que un ECG normal durante el intervalo libre de síntomas no excluye una enfermedad significativa.

  • La mayoría de los antiarrítmicos pueden causar arritmias.

  • Si se sospecha una taquicardia rápida en un paciente con compromiso hemodinámico, primero aplicar cardioversión y después formular preguntas.

Información: para pacientes
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