Prurito

La histamina es el mediador reconocido. Se sintetiza en los astocitos de la piel y se libera en respuesta a varios estímulos. Otros mediadores (p. ej., los neuropéptidos) pueden causar tanto liberación de histamina como actuar como pruritógenos ellos mismos; esto explica por qué los antihistamínicos mejoran algunas causas de prurito y no otras. Los opiáceos tienen una acción pruriginosa central y también estimulan el prurito periférico mediado por histamina.

Existen 4 mecanismos de prurito:

El prurito intenso estimula el rascado enérgico, que a su vez puede causar trastornos secundarios en la piel (p. ej., inflamación, excoriación, infecciones), que pueden provocar más prurito debido a la rotura de la barrera cutánea. Aunque el rascado puede disminuir en forma temporaria la sensación de prurito por activación de circuitos neuronales inhibidores, también amplifica el prurito en el nivel encefálico, lo que exacerba el ciclo de prurito-rascado.

Varios trastornos cutáneos causan prurito. Los más comunes son

En los trastornos sistémicos, el prurito puede aparecer con o sin presencia de lesiones cutáneas. Sin embargo, cuando el prurito es intenso y no hay lesiones cutáneas identificables, debe considerarse el diagnóstico de trastornos sistémicos y los causados por fármacos. Los trastornos sistémicos son menos frecuentes como motivo de prurito que otras enfermedades, aunque algunas de las causas más frecuentes incluyen

Algunas causas sistémicas menos frecuentes de prurito son hipertiroidismo Hipertiroidismo El hipertiroidismo se caracteriza por hipermetabolismo y aumento de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas libres. Los síntomas incluyen palpitaciones, cansancio, pérdida de peso... obtenga más información , hipotiroidismo Hipotiroidismo El hipotiroidismo es la deficiencia de hormona tiroidea. Los síntomas incluyen intolerancia al frío, fatiga y aumento de peso. Los signos pueden incluir un aspecto facial típico, habla lenta... obtenga más información , diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información , deficiencia de hierro, dermatitis herpetiforme Dermatitis herpetiforme La dermatitis herpetiforme es una erupción cutánea papulovesiculosa crónica, autoinmune, intensamente pruriginosa asociada con intensidad con la enfermedad celíaca. Los hallazgos típicos son... obtenga más información y policitemia vera Policitemia vera La policitemia vera es una neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizado por un aumento del número de eritrocitos (patognomónico), pero también de leucocitos y plaquetas, todos ellos morfológicamente... obtenga más información .

Los fármacos Erupciones y reacciones medicamentosas Los fármacos pueden causar múltiples erupciones y reacciones cutáneas. Los más graves se analizan en otras secciones duel MANUAL incluyen síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica... obtenga más información pueden causar prurito como en una reacción alérgica o pueden directamente desencadenar la liberación de histamina (con mayor frecuencia, la morfina y algunos agentes de contraste).

La anamnesis de la enfermedad actual permite determinar el momento de aparición del prurito, la localización inicial, la evolución, la duración y los patrones del prurito (p. ej., si es nocturno o diurno, intermitente o persistente, si hay variación estacional) y si hay algún tipo de exantema. Debe obtenerse una anamnesis farmacológica minuciosa, incluyendo los medicamentos prescritos y los de venta libre, con especial atención a los recientemente iniciados. Se debe investigar el uso de cremas hidratantes y otros poductos tópicos (p. ej., hidrocortisona, difenhidramina). Los antecedentes deben incluir cualquier factor que mejore o empeore el prurito

La revisión de sistemas debe buscar síntomas del trastorno causal, incluidos

Antecedentes personales: permiten identificar los trastornos causantes (p. ej., enfermedad renal, colestasis, cáncer tratado con quimioterapia) y el estado emocional del paciente. También ddeben identificarse a miembros de la familia con prurito y síntomas cutáneos similares (p. ej., escabiosis, pediculosis), la relación entre el prurito y la profesión o la exposición a plantas, animales o sustancias químicas y antecedentes de viajes recientes.

El examen físico comienza con la pesquisa de signos como ictericia, pérdida o aumento de peso y cansancio. Debe realizarse un examen cuidadoso de la piel tomando en cuenta la presencia, la morfología, la extensión y la distribución de las lesiones. Se deben buscar también signos de infección secundaria (p. ej., eritema, edema, calor, costras de color amarillento o melicéricas).

El examen debe revelar la presencia de adenopatías sugestivas de cáncer. El examen abdominal debe focalizarse en la presencia de organomegalia, masas y dolor (colestasis o cáncer). El examen neurológico debe centrarse en la debilidad, la espasticidad o los mareos (esclerosis múltiple).

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

El prurito generalizado que comienza poco después de tomar un fármaco probablemente sea causado por éste. El prurito localizado (a menudo con exantema) que ocurre en el área de contacto con una sustancia probablemente sea provocado por ella. No obstante, muchas alergias sistémicas pueden ser difíciles de identificar porque los pacientes suelen consumir varios alimentos y han estado en contacto con varias sustancias antes de la aparición del prurito. De manera similar, es difícil identificar un fármaco como causante del prurito en un paciente que toma varios medicamentos. En ocasiones, los pacientes toman un medicamento durante meses o años antes de sufrir una reacción adversa.

Cuando la etiología no es obvia en forma inmediata, el aspecto y la localización de las lesiones cutáneas pueden sugerir un diagnóstico ( ver Algunas causas de prurito Algunas causas de prurito ).

En la minoría de pacientes en quienes las lesiones cutáneas no son evidentes, debe considerarse la posibilidad de un trastorno sistémico. Algunos trastornos que causan prurito se observan en el examen físico (p. ej., insuficiencia renal crónica, ictericia colestásica). Otras enfermedades sistémicas que causan prurito son sugeridas por otros hallazgos ( ver Algunas causas de prurito Algunas causas de prurito ). En raras ocasiones, el prurito es la primera manifestación de trastornos sistémicos significativos (p. ej., policitemia vera, algunos cánceres, hipertiroidismo).

Muchos trastornos dermatológicos se diagnostican clínicamente. No obstante, cuando el prurito se acompaña de lesiones cutáneas de etiología incierta, puede ser apropiado realizar una biopsia. Cuando se sospecha una reacción alérgica pero se desconoce la sustancia causante, es posible realizar pruebas cutáneas (por punción o con parches, según la etiología sospechada). Cuando se presume un trastorno sistémico, se realizan las pruebas según la causa sospechada y normalmente se solicitan hemograma, pruebas de función renal, hepática y tiroidea y una evaluación apropiada para detectar un cáncer subyacente.

El prurito debido a cualquier causa se alivia con agua fría o tibia (pero no caliente) durante el baño, jabón neutro o humectante y limitando la duración del baño y su frecuencia; se indican lubricación frecuente y humificación del aire seco, además de evitar el uso de prendas irritantes. También puede ser eficaz la evitación del contacto con sustancias irritantes (p. ej., prendas de lana).

Los fármacos tópicos pueden ayudar con el prurito localizado. Las opciones incluyen lociones o cremas con alcanfor o mentol, pramoxina, capsaicina o corticoides. Estos últimos son muy efectivos para alviar el pruirito causado por inflamación, aunque debe evitarse su uso en los casos en los que no hay inflamación evidente. La benzocaína, la difenhidramina y la doxepina tópicas deben evitarse porque pueden sensibilizar la piel.

Los fármacos sistémicos están indicados para el prurito generalizado o el localizado resistente a los agentes tópicos. Los antihistamínicos, sobre todo la hidroxicina, son efectivos, especialmente para el prurito nocturno, y los más utilizados. Los antihistamínicos con propiedades sedantes deben utilizarse con cuidado durante el día en ancianos, porque pueden ser causa de caídas; hay antihistamínicos no sedantes como la loratadina, la fexofenadina y la cetirizina que son útiles para tratar el prurito en horario diurno. Otros fármacos son la doxepina (que suele usarse a la noche dado su alto poder sedante), la colestiramina (para insuficiencia renal, colestasis y policitemia vera), los antagonistas opiáceos como la naltrexona (para el prurito biliar) y, tal vez, la gabapentina (para el prurito urémico).

Los agentes físicos que pueden ser eficaces para tratar el prurito incluyen la fototerapia ultravioleta.