Ascitis

La ascitis pueden ser el resultado de trastornos hepáticos, generalmente crónicos, pero a veces agudos; ciertas condiciones no relacionadas con el hígado también pueden causar ascitis.

Las causas hepáticas son las siguientes:

La trombosis de la vena porta no suele causar ascitis, salvo en presencia de lesión hepatocelular concomitante.

Las causas no hepáticas son las siguientes:

Los mecanismos son complejos y no se comprenden por completo. Los factores incluyen vasodilatación esplácnica inducida por óxido nítrico, alteración de las fuerzas de Starling en los vasos portales (disminución de la presión oncótica secundaria a hipoalbuminemia y aumento de la presión venosa portal), la retención renal de sodio (natriuria típica < 5 mEq/L [5 mmol/L]) muy ávida y en ciertas ocasiones el aumento de la formación de linfa en el hígado.

Los mecanismos que parecen contribuir a la retención renal de sodio abarcan la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el aumento del tono simpático, la derivación intrarrenal de sangre desde la corteza, el aumento de la síntesis de óxido nítrico y el compromiso de la formación o el metabolismo de hormona antidiurética, las cininas, las prostaglandinas y el factor natriurético auricular. La vasodilatación en la circulación arterial esplácnica podría ser un factor desencadenante, pero aún no se definieron con precisión los papeles específicos y las interacciones entre estas alteraciones.

La acumulación de una cantidad pequeña de líquido ascítico no causa síntomas. Las cantidades moderadas aumentan la circunferencia abdominal y provocan aumento de peso. Las acumulaciones masivas podrían ocasionar un aumento generalizado e inespecífico de la presión abdominal, pero el dolor es infrecuente y sugiere otra causa de dolor abdominal agudo Dolor abdominal agudo El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología intraabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad... obtenga más información . Si la ascitis eleva el diafragma, el paciente puede experimentar disnea. Los síntomas de la peritonitis bacteriana espontánea Peritonitis bacteriana espontánea La peritonitis bacteriana espontánea es una infección de origen desconocido del líquido ascítico. Sus manifestaciones pueden consistir en fiebre, malestar general, síntomas de ascitis y empeoramiento... obtenga más información pueden consistir en malestar abdominal de comienzo reciente y fiebre.

Los signos abarcan matidez migratoria (detectada durante la percusión del abdomen) y onda líquida. Los volúmenes < 1500 mL podrían no causar signos en la exploración física. La ascitis masiva provoca rigidez de la pared abdominal y aplanamiento del ombligo. En las hepatopatías o las enfermedades peritoneales, la ascitis suele ser aislada o guardar escasa relación con el edema periférico del paciente; no obstante, en las enfermedades sistémicas (p. ej., insuficiencia cardíaca), suele suceder lo opuesto.

El diagnóstico se puede basar en la exploración física si hay una cantidad abundante de líquido, pero las pruebas de diagnóstico por la imagen son más sensibles. La ecografía y la TC revelan volúmenes de líquido mucho menores (entre 100 y 200 mL) en comparación con la exploración física. Se debe sospechar una peritonitis bacteriana espontánea si un paciente con ascitis también experimenta dolor abdominal, fiebre o deterioro del estado general de causa desconocida. Sin embargo, la peritonitis bacteriana espontánea también puede ser asintomática y sus únicos signospueden ser el empeoramiento de la función hepática sintética o una lesión renal aguda Lesión renal aguda La lesión renal aguda es la disminución rápida de la función renal en días o semanas que causa la acumulación de productos nitrogenados en la sangre (azoemia) con o sin reducción de la diuresis... obtenga más información . Y debido a que los retrasos en el tratamiento conducen a una alta mortalidad, el umbral de tratamiento debe ser bajo.

Debe indicarse una paracentesis diagnóstica Paracentesis (Véase también Cómo hacer paracentesis.) La paracentesis abdominal se indica para obtener líquido ascítico para su análisis. También puede emplearse para evacuar ascitis a tensión que causa... obtenga más información si se identifica alguno de los siguientes elementos:

Se eliminan y analizan aproximadamente de 50 a 100 mL de líquido para determinar el aspecto general, el contenido de proteínas, el recuento celular y el diferencial, el cultivo y, según se indique clínicamente, la citología, la tinción ácido-alcohol resistente y/o la amilasa. A diferencia de la ascitis causada por inflamación o infección, la ascitis asociada con hipertensión portal produce líquido transparente de color pajizo, con concentración baja de proteínas, recuento bajo de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) (< 250 células/mcL) y, como signo más fiable, un gradiente seroascítico elevado de albúmina, que se calcula mediante la sustracción de la concentración ascítica de albúmina a la concentración sérica de albúmina. El gradiente seroascítico de albúmina ≥ 1,1 g/dL (11 g/L) es relativamente específico de la ascitis secundaria a hipertensión portal. En el líquido ascítico, un recuento de PMN > 250 células/mcL indican una peritonitis bacteriana espontánea, mientras que el líquido hemático puede sugerir un tumor o una tuberculosis. La ascitis de aspecto lechoso (quilosa), que es muy poco frecuente, es más común en pacientes con linfoma u oclusión del conducto linfático.

(Véase también the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guideline AASLD 2021 Guideline on diagnosis, evaluation and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis [SBP], and hepatorenal syndrome.)

La restricción de sodio en la dieta (2000 mg/día) es el primer tratamiento y el menos riesgoso para la ascitis debido a hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas)... obtenga más información . Deben indicarse diuréticos si la dieta hiposódica estricta no permite iniciar la diuresis en pocos días. La espironolactona suele ser eficaz (en dosis por vía oral de entre 50 mg 1 vez al día y 200 mg 2 veces al día). Debe agregarse un diurético de asa (p. ej., furosemida 20 a 160 mg por vía oral, en general 1 vez al día, o 20 a 80 mg por vía oral 2 veces al día) si la espironolactona no es suficiente. Como la espironolactona puede causar retención de potasio y la furosemida puede ocasionar depleción de potasio, la combinación de estos dos fármacos suele lograr una diuresis óptima con menor riesgo de generar alteraciones del potasio. Sólo debe indicarse restricción hídrica para el tratamiento de la hiponatremia (concentración sérica de sodio < 125 mEq/L [125 mmol/L]).

Las modificaciones del peso corporal y la determinación de la natriuria reflejan la respuesta al tratamiento. Se considera óptima una pérdida de peso de alrededor de 0,5 kg/día porque el compartimento ascítico no puede movilizarse a una velocidad mucho mayor. La diuresis más agresiva provoca depleción de líquido del compartimento intravascular, en especial en ausencia de edema periférico, y esta depleción podría desencadenar una insuficiencia renal o desequilibrios electrolíticos (p. ej., hipopotasemia), que podrían precipitar una encefalopatía portosistémica Encefalopatía portosistémica La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico que se puede desarrollar en pacientes con enfermedad hepática. Con mayor frecuencia es causada por una concentración intestinal... obtenga más información . Si hay edema periférico, la diuresis más agresiva de hasta 1 kg/día suele ser bien tolerada (1) Referencia del tratamiento La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El... obtenga más información . La dieta hiposódica inadecuada es la causa habitual de la persistencia de la ascitis.

La paracentesis terapéutica puede combinarse con diuréticos. Si se eliminan más de 5 litros de ascitis, deben administrarse 6 a 8 g de albúmina al 25% por cada litro extraído. La albúmina ayuda a reducir el riesgo de hipotensión posparascentesis (disfunción circulatoria posparacentesis), que puede precipitar un síndrome hepatorrenal Síndrome hepatorrenal La hepatopatía suele causar síntomas y trastornos sistémicos. (Véase también Estructura y función del hígado y Evaluación del paciente con un trastorno hepático). En la insuficiencia hepática... obtenga más información . La paracentesis terapéutica puede reducir la ascitis más rápidamente que los diuréticos; sin embargo, los pacientes requieren diuréticos continuos para prevenir la reacumulación de la ascitis.

Las técnicas para la infusión autóloga de líquido ascítico (p. ej., derivación peritoneovenosa de LeVeen) suelen causar complicaciones y ya no se indican. La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) puede disminuir la presión portal y resuelve con éxito la ascitis resistente a otros tratamientos, pero es invasiva y puede ocasionar complicaciones, como por ejemplo encefalopatía portosistémica y empeoramiento de la función hepatocelular.

La ascitis refractaria se define como la ascitis que persiste y requiere paracentesis a pesar de la dosis máxima de diuréticos (furosemida 160 mg y espironolactona 400 mg diarios) o incapacidad para tolerar los diuréticos debido a la lesión renal aguda Lesión renal aguda La lesión renal aguda es la disminución rápida de la función renal en días o semanas que causa la acumulación de productos nitrogenados en la sangre (azoemia) con o sin reducción de la diuresis... obtenga más información o a hipotensión. La ascitis refractaria es una indicación para la derivación a un trasplante de hígado Trasplante de hígado El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen Cirrosis ... obtenga más información .

(Véase también the AASLD practice guideline AASLD 2021 Guideline on diagnosis, evaluation and management of ascites, SBP, and hepatorenal syndrome.