Ictericia

La hiperbilirrubinemia podría deberse a un aumento de la bilirrubina no conjugada o conjugada.

La hiperbilirrubinemia no conjugada se debe con mayor frecuencia a ≥ 1 de los siguientes elementos:

La hiperbilirrubinemia conjugada se debe con mayor frecuencia a ≥ 1 de los siguientes elementos:

La evolución depende en forma principal de la causa de la ictericia y de la presencia y la gravedad de la disfunción hepática. Este último trastorno puede ocasionar coagulopatía, encefalopatía e hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en Norteamérica), esquistosomiasis (en las áreas endémicas) o a malformaciones... obtenga más información (que a su vez puede provocar hemorragia digestiva).

Los antecedentes de la enfermedad actual deben incluir el comienzo y la duración de la ictericia. La hiperbilirrubinemia puede oscurecer la orina antes de que se evidencie la ictericia. En consecuencia, el hallazgo de coluria define con mayor precisión el comienzo de la hiperbilirrubinemia que la identificación de ictericia. Los síntomas importantes asociados incluyen fiebre, síntomas prodrómicos (p. ej., fiebre, malestar general, mialgias) antes de la ictericia, cambios en el color de las heces, prurito, esteatorrea y dolor abdominal (localización, gravedad, duración e irradiación). Los síntomas importantes que sugieren una enfermedad grave son náuseas y vómitos, pérdida de peso y posibles síntomas de coagulopatía (p. ej., hematomas o sangrados espontáneos, heces alquitranadas o sanguinolentas).

La anamnesis por aparatos debe evaluar síntomas de las posibles causas, como pérdida de peso y dolor abdominal (cáncer), dolor y tumefacción articular (hepatitis autoinmunitaria Generalidades sobre la hepatitis viral crónica La hepatitis crónica es una hepatitis que dura > 6 meses. Las causas comunes incluyen virus de hepatitis B y C, esteatohepatitis no alcohólica (NASH), hepatopatía relacionada con el alcohol... obtenga más información o hepatitis viral Generalidades sobre la hepatitis viral aguda La hepatitis viral aguda es una inflamación generalizada del hígado causada por virus hepatotrópicos específicos que se caracterizan por diversos modos de transmisión y diferentes epidemiologías... obtenga más información , hemocromatosis Hemocromatosis hereditaria La hemocromatosis hereditaria es un trastorno genético caracterizado por acumulación excesiva de hierro (Fe) que provoca daño tisular. Las manifestaciones pueden incluir síntomas sistémicos... obtenga más información , colangitis esclerosante primaria Colangitis esclerosante primaria La colangitis esclerosante primaria es una inflamación irregular, con fibrosis y estenosis de los conductos biliares que no posee una causa reconocida. No obstante, el 80% de los pacientes presenta... obtenga más información , sarcoidosis Sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información ) y atraso menstrual (embarazo).

En los antecedentes personales deben buscarse enfermedades hepatobiliares (p. ej., cálculos biliares Colelitiasis La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar. En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el 20% de los individuos... obtenga más información , hepatitis Causas de hepatitis La hepatitis es una inflamación del hígado caracterizada por necrosis generalizada o en parches. La hepatitis puede ser aguda o crónica (generalmente definida como > 6 meses). La mayoría de... obtenga más información , cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información ), enfermedades que producen hemólisis Generalidades sobre la anemia hemolítica Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis se define como la destrucción prematura y, por lo tanto, acorta la vida... obtenga más información (p. ej., hemoglobinopatía Generalidades sobre hemoglobinopatías Las hemoglobinopatías son trastornos genéticos que afectan la estructura o la producción de la molécula de hemoglobina. Las moléculas de hemoglobina están formadas por cadenas polipeptídicas... obtenga más información , deficiencia de G6PD Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es un defecto enzimático ligado al cromosoma X frecuente en personas con ascendencia africana, que puede provocar hemólisis después... obtenga más información [glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)]) y trastornos asociados con enfermedades hepáticas o biliares, como enfermedad inflamatoria intestinal Generalidades sobre la enfermedad inflamatoria intestinal La enfermedad inflamatoria intestinal, que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, es un trastorno que cursa con recidivas y remisiones, caracterizado por inflamación crónica en... obtenga más información , trastornos infiltrativos (p. ej., amiloidosis Amiloidosis La amiloidosis incluye un grupo de trastornos dispares caracterizados por el depósito extracelular de fibrillas insolubles compuestas por proteínas agrupadas irregularmente. Estas proteínas... obtenga más información , linfoma Generalidades sobre los linfomas Los linfomas son un grupo heterogéneo de tumores que se origina en los sistemas reticuloendotelial y linfático. Los principales tipos son Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Véase tabla Comparación... obtenga más información , sarcoidosis Sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información , tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección crónica progresiva por micobacterias, a menudo con un período latente asintomático después de la infección inicial. La tuberculosis afecta con mayor frecuencia... obtenga más información ) e infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) o sida Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información .

El antecedente de consumo de drogas debe averiguarse a través de preguntas sobre la ingestión de fármacos o la exposición a toxinas que afectan el hígado (véase tabla Algunos fármacos y toxinas que pueden causar ictericia Algunos fármacos y toxinas que pueden causar ictericia ) y sobre la vacunación contra la hepatitis.

Los antecedentes quirúrgicos se analizan con preguntas sobre cirugías previas en las vías biliares (causa potencial de estenosis).

Los antecedentes sociales se exploran a través de preguntas sobre factores de riesgo para hepatitis (véase tabla Algunos factores de riesgo para hepatitis Algunos factores de riesgo para hepatitis ), la cantidad y la duración del consumo de alcohol, drogadicción intravenosa y los antecedentes sexuales.

Los antecedentes familiares deben averiguarse con preguntas sobre la aparición de ictericia leve recurrente en miembros de la familia y sobre trastornos hepáticos hereditarios diagnosticados. Los antecedentes personales de consumo de drogas recreativas y de alcohol deben confirmarse con el relato de amigos o miembros de la familia, siempre que sea posible.

Deben evaluarse los signos vitales en busca de fiebre y signos de toxicidad sistémica (p. ej., hipotensión, taquicardia).

Debe analizarse el aspecto general, en particular para detectar caquexia y letargo.

El examen de la cabeza y el cuello consiste en la inspección de las escleras y la lengua para identificar ictericia y los ojos en busca de anillos de Kayser-Fleischer Anillos de Kayser-Fleischer La enfermedad de Wilson causa acumulación de cobre en el hígado y otros órganos. Se desarrollan síntomas hepáticos o neurológicos. El diagnóstico se basa en una concentración sérica baja de... obtenga más información (que se observan mejor con lámpara de hendidura). La ictericia leve se evidencia mejor a través del examen de las escleras con luz natural y en general se detecta cuando la concentración sérica de bilirrubina alcanza entre 2 y 2,5 mg/dL (entre 34 y 43 micromol/L). Debe percibirse el aliento (p. ej., para detectar el hedor hepático).

El abdomen se inspecciona para identificar circulación colateral, ascitis Ascitis La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El... obtenga más información y cicatrices quirúrgicas. Debe palparse el hígado para detectar hepatomegalia, masas, nódulos e hipersensibilidad a la palpación. Luego se palpa el bazo en busca de esplenomegalia. El abdomen se examina para detectar hernias umbilicales, matidez migratoria, onda líquida, masas e hipersensibilidad. En el recto, debe buscarse sangre macroscópica u oculta.

En los hombres, debe evaluarse la presencia de atrofia testicular y ginecomastia.

En los miembros superiores, deben buscarse contracturas de Dupuytren Contractura o retracción de Dupuytren La contractura de Dupuytren es una retracción progresiva de las bandas faciales palmares que produce deformaciones en flexión de los dedos. El tratamiento consiste en una inyección de corticosteroides... obtenga más información .

El examen neurológico abarca la evaluación del estado mental y la búsqueda de asterixis (un temblor característico de las manos).

En la piel se analiza la presencia de ictericia, eritema palmar, trayectos de pinchazos de agujas, arañas vasculares, excoriaciones, xantomas (compatibles con colangitis biliar primaria Colangitis biliar primaria (CBP) La colangitis biliar primaria (CBP, antes conocida como cirrosis biliar primaria) es una hepatopatía autoinmunitaria caracterizada por destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos... obtenga más información ), escasez de vello axilar y pubiano, hiperpigmentación, equimosis, petequias y púrpura.

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

La gravedad de la enfermedad depende sobre todo del grado de disfunción hepática (si es que existe). La colangitis ascendente debe alertar al médico, porque requiere tratamiento urgente.

La encefalopatía (cambios del estado mental, asterixis) o la coagulopatía (p. ej., sangrados espontáneos, púrpura, heces alquitranadas o hemo positivas) señalan la presencia de disfunción hepática grave, en particular en pacientes con signos de hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en Norteamérica), esquistosomiasis (en las áreas endémicas) o a malformaciones... obtenga más información (p. ej., circulación colateral abdominal, ascitis, esplenomegalia). La hemorragia digestiva alta masiva sugiere una hemorragia varicosa Várices Las várices son venas dilatadas del segmento distal del esófago o de la región proximal del estómago, secundarias al aumento de la presión en el sistema de la vena porta, habitualmente por cirrosis... obtenga más información secundaria a hipertensión portal (y tal vez asociada con una coagulopatía).

La colangitis ascendente se sugiere en presencia de fiebre y dolor intenso y continuo en el cuadrante superior derecho del abdomen. La pancreatitis aguda Pancreatitis aguda La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas (y en ocasiones de los tejidos adyacentes). Los desencadenantes más comunes son la litiasis biliar y el consumo de alcohol. La gravedad... obtenga más información con obstrucción biliar Coledocolitiasis y colangitis La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en los conductos biliares, procedentes de la vesícula biliar o de los mismos conductos. Estos cálculos ocasionan cólicos biliares, obstrucción... obtenga más información (p. ej., causada por un cálculo en el conducto colédoco o un seudoquiste pancreático) puede manifestarse en forma similar.

La causa de la ictericia puede presumirse a partir de los siguientes datos:

Otros hallazgos en la exploración física también pueden ser útiles (véase tabla Hallazgos que sugieren la causa de la ictericia Hallazgos que sugieren la causa de la ictericia ).

Deben indicarse los siguientes:

Los análisis de sangre consisten en medir la concentración de bilirrubina total y directa, aminotransferasa y fosfatasa alcalina en todos los pacientes. Los resultados ayudan a diferenciar la colestasis de la disfunción hepatocelular (importante porque los pacientes con colestasis suelen requerir pruebas de diagnóstico por la imagen):

Asimismo, los pacientes con disfunción hepatocelular o colestasis tienen coluria debido a la bilirrubinuria, dado que la bilirrubina conjugada se excreta a través de la orina, pero la bilirrubina no conjugada no lo hace. La división de la bilirrubina en clases también diferencia la forma conjugada de la no conjugada. Cuando las concentraciones de aminotransferasa y fosfatasa alcalina son normales, la clasificación de la bilirrubina también puede ayudar a sugerir las causas, como síndrome de Gilbert Síndrome de Gilbert Los trastornos congénitos o hereditarios del metabolismo pueden causar hiperbilirrubinemia no conjugada o conjugada (véase Generalidades del metabolismo de la bilirrubina). Hiperbilirrubinemia... obtenga más información o hemólisis Generalidades sobre la anemia hemolítica Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis se define como la destrucción prematura y, por lo tanto, acorta la vida... obtenga más información (no conjugada) o síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Dubin-Johnson y síndrome de Rotor Los trastornos congénitos o hereditarios del metabolismo pueden causar hiperbilirrubinemia no conjugada o conjugada (véase Generalidades del metabolismo de la bilirrubina). Hiperbilirrubinemia... obtenga más información o sindrome de Rotor Síndrome de Dubin-Johnson y síndrome de Rotor Los trastornos congénitos o hereditarios del metabolismo pueden causar hiperbilirrubinemia no conjugada o conjugada (véase Generalidades del metabolismo de la bilirrubina). Hiperbilirrubinemia... obtenga más información (conjugada).

También se indican otros análisis de sangre sobre la base de la sospecha clínica y los hallazgos en las primeras pruebas, como por ejemplo:

La sospecha de hemólisis Generalidades sobre la anemia hemolítica Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis se define como la destrucción prematura y, por lo tanto, acorta la vida... obtenga más información puede confirmarse con una muestra de sangre periférica.

Los estudios de diagnóstico por la imagen se solicitan si el dolor sugiere una obstrucción extrahepática o colangitis, o si los resultados de los análisis de sangre sugieren colestasis.

La ecografía abdominal suele indicarse en primer lugar y, en general, presenta una precisión elevada para detectar una obstrucción extrahepática. La TC y la RM son métodos alternativos. La ecografía suele ser más precisa para identificar cálculos biliares Colelitiasis La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar. En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el 20% de los individuos... obtenga más información y la TC es más exacta para las lesiones pancreáticas. Todas estas pruebas pueden detectar alteraciones en las vías biliares y lesiones hepáticas localizadas, pero son menos precisas para identificar trastornos hepatocelulares generalizados (p. ej., hepatitis Generalidades sobre la hepatitis viral aguda La hepatitis viral aguda es una inflamación generalizada del hígado causada por virus hepatotrópicos específicos que se caracterizan por diversos modos de transmisión y diferentes epidemiologías... obtenga más información , cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información ).

Si la ecografía revela colestasis extrahepática, podrían ser necesarias otras pruebas para determinar la causa, en general colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) Resonancia magnética (RM) , ecografía endoscópica o colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) Las pruebas de diagnóstico por la imagen son fundamentales para confirmar los trastornos de las vías biliares y son importantes para detectar lesiones localizadas (p. ej., abscesos, tumor).... obtenga más información Esta última es más invasiva, pero permite tratar algunas lesiones obstructivas (p. ej., extracción de cálculos, colocación de endoprótesis en estenosis).

La biopsia hepática Biopsia hepática La biopsia hepática proporciona información histológica sobre la estructura del hígado y revela evidencias de lesión hepática (tipo y grado, si existe fibrosis); esta información puede ser importante... obtenga más información no suele solicitarse, pero puede ayudar a diagnosticar algunas enfermedades (p. ej., trastornos que causan colestasis intrahepática, algunas clases de hepatitis, algunos trastornos infiltrativos, síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Dubin-Johnson y síndrome de Rotor Los trastornos congénitos o hereditarios del metabolismo pueden causar hiperbilirrubinemia no conjugada o conjugada (véase Generalidades del metabolismo de la bilirrubina). Hiperbilirrubinemia... obtenga más información , hemocromatosis Hemocromatosis hereditaria La hemocromatosis hereditaria es un trastorno genético caracterizado por acumulación excesiva de hierro (Fe) que provoca daño tisular. Las manifestaciones pueden incluir síntomas sistémicos... obtenga más información , enfermedad de Wilson Enfermedad de Wilson La enfermedad de Wilson causa acumulación de cobre en el hígado y otros órganos. Se desarrollan síntomas hepáticos o neurológicos. El diagnóstico se basa en una concentración sérica baja de... obtenga más información ). La biopsia también puede contribuir al diagnóstico cuando aparecen alteraciones enzimáticas que no pueden explicarse con otras pruebas.

La laparoscopia (peritoneoscopia) permite la inspección directa del hígado y la vesícula biliar sin el traumatismo de la laparotomía. La ictericia colestásica de causa desconocida justifica la indicación ocasional de una laparoscopia y, rara vez, una laparotomía.