Hepatopatía alcohólica

Una bebida alcohólica convencional contiene 14 g de alcohol (p. ej., una botella de 12 onzas de cerveza al 5%, un vaso de vino de 5 onzas, 1,5 onzas de licores destilados con grado alcohólico de 80 grados) (véase National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA): Drinking Patterns and Their Definitions).

Parece ocurrir un efecto umbral por encima del cual la cantidad y la duración del consumo de alcohol aumenta el riesgo de desarrollo de enfermedad hepática. Este umbral no se conoce y varía según los factores de riesgo individuales (1 Referencias de los factores de riesgo El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según una encuesta que utilizó la definición del trastorno por consumo de alcohol del Diagnostic and Statistical... obtenga más información ).

El NIAAA define el consumo moderado de alcohol como la ingestión de una bebida estándar por día en las mujeres y dos bebidas estándar por día para los hombres (véase también Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025). Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud afirmó que no hay un nivel seguro de consumo de alcohol que no afecte la salud (2 Referencias de los factores de riesgo El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según una encuesta que utilizó la definición del trastorno por consumo de alcohol del Diagnostic and Statistical... obtenga más información ).

El NIAAA define al consumo de alcohol "riesgoso" (grave) en los hombres como la ingestión de más de 14 tragos estándar por semana, o más de 4 tragos por día, y en las mujeres como la ingestión de más de 7 tragos estándar por semana, o más de 3 tragos por día (véase NIAAA: Drinking Levels Defined).

El consumo compulsivo de alcohol en exceso también puede promover el desarrollo de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol. El NIAAA define el consumo excesivo de alcohol como un patrón de bebida que lleva los niveles de concentración de alcohol en sangre a 0,08 g/dL, que ocurre típicamente después de 4 tragos en las mujeres y 5 tragos en los hombres, en aproximadamente 2 horas (véase NIAAA: Drinking Levels Defined).

Se debe aconsejar a todos los pacientes con hepatopatía relacionada con el alcohol u otras hepatopatías, en particular esteatosis hepática (hígado graso) no alcohólica Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, NAFLD) El hígado graso es la acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos. El hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica), hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD) incluye la infiltración... obtenga más información , esteatohepatitis no alcohólica Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, NAFLD) El hígado graso es la acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos. El hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica), hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD) incluye la infiltración... obtenga más información , hepatitis viral Generalidades sobre la hepatitis viral crónica La hepatitis crónica es una hepatitis que dura > 6 meses. Las causas comunes incluyen virus de hepatitis B y C, esteatohepatitis no alcohólica (NASH), hepatopatía relacionada con el alcohol... obtenga más información , y hemocromatosis Generalidades sobre la sobrecarga de hierro Los adultos típicos pierden alrededor de 1 mg de hierro (Fe) por día en las células epidérmicas y las células gastrointestinales descamadas; las mujeres que menstrúan pierden en promedio un... obtenga más información , o cualquier consumo de alcohol que provoque consecuencias negativas, que no hay un nivel seguro de consumo de alcohol y que deben abstenerse.

The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recomienda pruebas de detección sistemática del alcohol en todos los pacientes que reciben atención en centros de atención primaria y en clínicas ambulatorias de gastroenterología/hepatología, en los departamentos de emergencias y en los hospitales (como pacientes hospitalizados) con cuestionarios validados. Debe ofrecerse intervención breve, farmacoterapia y derivación para el tratamiento a los pacientes en los que se detecta un consumo de alcohol peligroso (es decir, beber en exceso o de manera compulsiva) (3 Referencias de los factores de riesgo El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según una encuesta que utilizó la definición del trastorno por consumo de alcohol del Diagnostic and Statistical... obtenga más información , 4 Referencias de los factores de riesgo El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según una encuesta que utilizó la definición del trastorno por consumo de alcohol del Diagnostic and Statistical... obtenga más información ). La AASLD recomienda el uso de la Alcohol Use Disorders Inventory Test (AUDIT, Prueba de Inventario de Trastornos por consumo de Alcohol) si se sospecha un consumo excesivo de alcohol (3 Referencias de los factores de riesgo El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según una encuesta que utilizó la definición del trastorno por consumo de alcohol del Diagnostic and Statistical... obtenga más información ).

Los biomarcadores del alcohol, como el etilglucurónido urinario o piloso, el etilsulfato urinario y el fosfatidiletanol (PEth), pueden usarse para respaldar la anamnesis del paciente y ayudar en la recuperación.

Las mujeres son más susceptibles a la hepatopatía alcohólica, incluso después de ajustar los valores para el tamaño corporal. Este grupo sólo requiere entre 20 y 40 g de alcohol/día para que su riesgo de hepatopatía aumente, valor que representa la mitad del asociado con un aumento del riesgo en los hombres. En las mujeres, el riesgo podría incrementarse debido a la existencia de una menor concentración de alcohol deshidrogenasa en la mucosa gástrica, lo que aumenta la cantidad de alcohol que llega intacto al hígado.

A menudo se identifican familias con hepatopatía, lo que sugiere la existencia de factores genéticos (p. ej., deficiencia de enzimas citoplasmáticas que eliminan el alcohol).

Una dieta alta en grasas insaturadas aumenta la susceptibilidad, como lo hace la obesidad.

Otros factores de riesgo abarcan la acumulación de hierro en el hígado Generalidades sobre la sobrecarga de hierro Los adultos típicos pierden alrededor de 1 mg de hierro (Fe) por día en las células epidérmicas y las células gastrointestinales descamadas; las mujeres que menstrúan pierden en promedio un... obtenga más información (que no se relaciona en forma necesaria con la ingesta de hierro) y la hepatitis viral Generalidades sobre la hepatitis viral crónica La hepatitis crónica es una hepatitis que dura > 6 meses. Las causas comunes incluyen virus de hepatitis B y C, esteatohepatitis no alcohólica (NASH), hepatopatía relacionada con el alcohol... obtenga más información concomitante.

El alcohol (etanol) se absorbe con rapidez en el estómago, pero la mayor parte se reabsorbe en el intestino delgado. El alcohol no puede almacenarse. Una pequeña cantidad se degrada durante su tránsito a través de la mucosa gástrica, pero la mayor parte se cataboliza en el hígado, en forma predominante por la acción de la alcohol deshidrogenasa (ADH) pero también por la citocromo P-450 2E1 (CYP2E1) y el sistema enzimático de oxidación microsómico.

El metabolismo por la vía del sistema enzimático de oxidación microsómico consta de los siguientes elementos:

El consumo crónico de alcohol induce al sistema microsómico que metaboliza el etanol (principalmente en el retículo endoplasmático), lo que aumenta su actividad. La principal enzima comprometida es CYP2E1. Cuando se induce, la vía del sistema enzimático de oxidación microsómico puede representar el 20% del metabolismo del alcohol. Esta vía genera especies reactivas nocivas de oxígeno, lo que aumenta el estrés oxidativo y la formación de radicales libres del oxígeno.

Los lípidos (triglicéridos) se acumulan en todos los hepatocitos debido a las siguientes razones:

La acumulación de lípidos en el hígado podría predispone al desarrollo subsiguiente de lesión oxidativa.

El alcohol modifica la permeabilidad del intestino, ya que incrementa la absorción de endotoxinas provenientes de las bacterias intestinales. En respuesta a las endotoxinas (que el hígado afectado ya no puede detoxificar), los macrófagos hepáticos (células de Kupffer) liberan radicales libres que, a su vez, incrementan el daño oxidativo.

El estrés oxidativo aumenta en presencia de

Si se acumula hierro en el hígado, se agrava la lesión oxidativa. El hierro puede acumularse en pacientes con hepatopatía alcohólica cuando ingieren vinos fortificados con hierro, pero esta acumulación suele ser escasa. Este transtorno puede distinguirse de la hemocromatosis hereditaria Hemocromatosis hereditaria La hemocromatosis hereditaria es un trastorno genético caracterizado por acumulación excesiva de hierro (Fe) que provoca daño tisular. Las manifestaciones pueden incluir síntomas sistémicos... obtenga más información .

Se desarrolla un círculo vicioso que empeora la inflamación: la necrosis celular y la apoptosis promueven la pérdida de hepatocitos y los intentos subsiguientes de regeneración estimulan el desarrollo de fibrosis Fibrosis hepática La fibrosis hepática es una cicatrización desmesurada de una herida, en la cual se acumula tejido conectivo en el hígado. En este cuadro, la matriz extracelular se produce en forma excesiva... obtenga más información . A continuación, proliferan células estrelladas (de Ito), que tapizan los canales sanguíneos (sinusoides) hepáticos, y se transforman en miofibroblastos, responsables de la producción de un exceso de colágeno tipo I y matriz extracelular. Como resultado, los sinusoides se estrechan, lo que a su vez limita el flujo sanguíneo. La fibrosis disminuye el diámetro de las vénulas hepáticas terminales y ésto compromete la perfusión hepática y contribuye al desarrollo de hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en Norteamérica), esquistosomiasis (en las áreas endémicas) o a malformaciones... obtenga más información . La fibrosis generalizada es el resultado de un intento de regeneración, que conduce a la formación de nódulos hepáticos. Este proceso culmina con el desarrollo de cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información .

La abstinencia es el pilar fundamental del tratamiento, dado que previene la lesión adicional generada por la hepatopatía alcohólica y de esta manera prolonga la vida del paciente. Como el cumplimiento es complicado, el abordaje en equipo de una manera comprensiva resulta fundamental. Las intervenciones conductuales y psicosociales pueden ayudar a los pacientes motivados y constan de programas de rehabilitación y grupos de apoyo (véase Trastornos con el consumo de alcohol y la rehabilitación Mantenimiento El trastorno por consumo de alcohol implica un patrón de consumo que normalmente incluye la necesidad desesperada de beber (craving) y las manifestaciones de la tolerancia y/o la abstinencia... obtenga más información ), intervenciones breves a cargo de médicos de atención primaria y terapias que exploran y definen la motivación del paciente para la abstinencia (terapia de refuerzo motivacional).

Si se decide utilizar fármacos, éstos sólo deben suplementar otras intervenciones. Los antagonistas de los opioides (naltrexona o nalmefeno) y los fármacos moduladores de los receptores de ácido gamma-aminobutírico (baclofeno o acamprosato) parecen producir algunos beneficios a corto plazo al reducir los síntomas de ansiedad y abstinencia. El disulfiram inhibe a la aldehído deshidrogenasa, lo que permite la acumulación de acetaldehído y determina que al ingerir alcohol dentro de las 12 horas siguientes al consumo de disulfiram el paciente experimente tuforadas y otros efectos desagradables. No obstante, no se demostró que el disulfiram promueva la abstinencia y, en consecuencia, sólo se recomienda para pacientes seleccionados.

El tratamiento general destaca las medidas de sostén. Una dieta nutritiva y el aporte de suplementos vitamínicos (en especial vitaminas del grupo B) son importantes durante los primeros días de abstinencia. Los síntomas de abstinencia de alcohol Abstinencia El alcohol (etanol) es un depresor del sistema nervioso central. Grandes cantidades consumidas rápidamente pueden causar depresión respiratoria, coma y muerte. Grandes cantidad consumidas durante... obtenga más información se tratan con benzodiazepinas (p. ej., diazepam). En los pacientes con hepatopatía alcohólica avanzada, la sedación excesiva podría desencadenar una encefalopatía portosistémica Encefalopatía portosistémica La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico que se puede desarrollar en pacientes con enfermedad hepática. Con mayor frecuencia es causada por una concentración intestinal... obtenga más información y debe evitarse.

La hepatitis alcohólica aguda grave suele requerir hospitalización, con frecuencia en unidad de cuidados intensivos, para facilitar la alimentación enteral (que puede ayudar a corregir las deficiencias nutricionales) y para manejar las complicaciones específicas (p. ej., infección, hemorragia procedente de várices esofágicas Várices Las várices son venas dilatadas del segmento distal del esófago o de la región proximal del estómago, secundarias al aumento de la presión en el sistema de la vena porta, habitualmente por cirrosis... obtenga más información , deficiencias nutricionales específicas, encefalopatía de Wernicke Encefalopatía de Wernicke La encefalopatía de Wernicke se caracteriza por el comienzo agudo de confusión, nistagmo, oftalmoplejía parcial y ataxia debida a la deficiencia de tiamina. El diagnóstico es básicamente clínico... obtenga más información , psicosis de Korsakoff Psicosis de Korsakoff La psicosis de Korsakoff es una complicación tardía de la encefalopatía de Wernicke persistente y produce déficits de la memoria, confusión y cambios de comportamiento. La psicosis de Korsakoff... obtenga más información , desequilibrios electrolíticos, hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en Norteamérica), esquistosomiasis (en las áreas endémicas) o a malformaciones... obtenga más información , ascitis Ascitis La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El... obtenga más información , encefalopatía portosistémica Encefalopatía portosistémica La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico que se puede desarrollar en pacientes con enfermedad hepática. Con mayor frecuencia es causada por una concentración intestinal... obtenga más información ).

Los corticosteroides (p. ej., 40 mg de prednisolona por vía oral por día durante 4 semanas, seguidos de dosis decrecientes) pueden mejorar la evolución en pacientes con hepatitis alcohólica aguda grave (función discriminante de Maddrey ≥ 32) pero sin infección, hemorragia digestiva, insuficiencia renal ni pancreatitis (1 Referencias del tratamiento El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según una encuesta que utilizó la definición del trastorno por consumo de alcohol del Diagnostic and Statistical... obtenga más información ). En un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado a gran escala, la prednisolona tendió a disminuir la mortalidad a los 28 días, pero no logró significación estadística (2 Referencias del tratamiento El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según una encuesta que utilizó la definición del trastorno por consumo de alcohol del Diagnostic and Statistical... obtenga más información ). Como consecuencia, los corticosteroides pueden suspenderse antes de completar un curso de 4 semanas si no se obtiene una respuesta según lo determinado por la puntuación de Lille del día 7 (3 Referencias del tratamiento El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según una encuesta que utilizó la definición del trastorno por consumo de alcohol del Diagnostic and Statistical... obtenga más información ).

Además de los corticosteroides y la nutrición por vía enteral, hay pocos tratamientos específicos documentados. Los antioxidantes (p. ej., S-adenosil-L-metionina, fosfatidilcolina, metadoxina) resultan promisorios para la reducción de la hepatopatía en pacientes con cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información inicial, pero requieren más estudios. Los tratamientos destinados a citocinas, en particular TNF-alfa, y a la reducción de la inflamación, produjeron resultados controversiales en ensayos clínicos pequeños. La pentoxifilina, un inhibidor de la fosfodiesterasa que bloquea la síntesis del TNF-alfa, produjo resultados mixtos en ensayos clínicos en pacientes con hepatitis alcohólica grave. Cuando se utilizan agentes biológicos que inhiben al TNF-alfa (p. ej., infliximab, etanercept), el riesgo de infección supera los beneficios. Los fármacos administrados para reducir la fibrosis (p. ej., colchicina, penicilamina) y los fármacos destinados a normalizar el estado hipermetabólico del hígado alcohólico (p. ej., propiltiouracilo) no revelaron beneficios. Los antioxidantes, como la silimarina (cardo mariano) y las vitaminas A y E, son ineficaces.

El trasplante de hígado Trasplante de hígado El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen Cirrosis ... obtenga más información para la cirrosis asociada con el alcohol debe considerarse en todos los pacientes con enfermedad hepática descompensada (ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia varicosa, encefalopatía hepática) a pesar de la abstinencia. Con el trasplante, las tasas de supervivencia a 5 años son comparables a aquellas en las cuales la enfermedad hepática no está relacionada con el alcohol. La American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) reconoce las limitaciones de una "regla de 6 meses" de abstinencia y, en cambio, promueve la evaluación del candidato con el fin de poner foco en la predicción de la probabilidad de abstinencia antes y después del trasplante, independientemente de la duración de la sobriedad (véase Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline). Durante la pandemia de COVID-19, los inscritos en la lista de espera de trasplantes aumentaron más del 50% respecto de las predicciones previas a COVID, posiblemente debido al aumento del trastorno por consumo de alcohol, así como a cambios en la estratificación del riesgo del centro de trasplante (4 Referencias del tratamiento El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según una encuesta que utilizó la definición del trastorno por consumo de alcohol del Diagnostic and Statistical... obtenga más información , 5 Referencias del tratamiento El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según una encuesta que utilizó la definición del trastorno por consumo de alcohol del Diagnostic and Statistical... obtenga más información ).