Generalidades sobre el coma y el deterioro de la conciencia

Los brazaletes de identificación de problemas médicos, los contenidos de una billetera o de un bolso (p. ej., tarjeta de identificación del hopital, fármacos) pueden dar indicios de la causa. Los familiares, los paramédicos, los oficiales de policía y cualquier testigo deben ser interrogados acerca de las circunstancias y el ambiente en el cual el paciente fue hallado; deben examinarse los recipientes que pueden haber contenido alimentos, alcohol, drogas o venenos y deben conservarse para la identificación (p. ej., identificación de fármacos y drogas, con ayuda de un centro para intoxicaciones) y el posible análisis de sustancias químicas.

Se les debe preguntar a los familiares lo siguiente:

Deben revisarse las historias clínicas si estuvieran disponibles.

El examen físico debe ser focalizado y eficiente y debe incluir un examen detallado de la cabeza y el rostro, la piel y las extremidades. El examen del corazón y los pulmones es importante para evaluar el flujo sanguíneo y la oxigenación al cerebro.

Los signos de traumatismo de cráneo incluyen equimosis periorbitaria (ojos de mapache), equimosis detrás del oído (signo de Battle), hemotímpano, inestabilidad del maxilar, rinorrea y otorrea de líquido cefalorraquídeo. Las contusiones del cuero cabelludo y los pequeños agujeros de bala pueden ser omitidos a menos que se inspeccione cuidadosamente la cabeza.

Cuando se han descartado las lesiones inestables y el daño de la columna cervical, se realiza la flexión pasiva del cuello; la rigidez sugiere hemorragia subaracnoidea o meningitis.

Los hallazgos pueden sugerir una causa:

El examen neurológico Introducción a los trastornos neurológicos El examen neurológico comienza con una observación cuidadosa del paciente que entra en el área de evaluación y continúa mientras se obtiene la anamnesis. Se debe ayudar al paciente lo menos... obtenga más información determina si el tronco encefálico está intacto y si la lesión se localiza dentro del sistema nervioso central. El examen se focaliza en lo siguiente:

El nivel de conciencia se evalúa intentando despertar al paciente primero con órdenes verbales, luego con estímulos no nocivos y finalmente con estímulos nocivos (p. ej., presión del reborde supraorbitario, el lecho ungueal o el esternón).

La Escala de Coma de Glasgow (véase tabla Escala de Coma de Glasgow Escala de Coma de Glasgow* ) se desarrolló para evaluar a los pacientes con traumatismo de cráneo. En el traumatismo de cráneo, la puntuación asignada para la escala es útil desde el punto de vista del pronóstico. En el coma o el deterioro de conciencia de cualquier causa, la escala se utiliza porque es una medida relativamente confiable y objetiva de la gravedad de la falta de respuesta y puede ser utilizada en forma seriada para la monitorización. La escala asigna puntos sobre la base de las respuestas a los estímulos.

La apertura de los ojos, las muecas faciales y la retirada adecuada de las extremidades ante un estímulo dañino indican que la conciencia no está deteriorada. La asimetría de las respuestas motoras al dolor o los reflejos osteotendinosos pueden indicar una lesión hemisférica focal.

A medida que el deterioro de la conciencia se profundiza hasta el coma, los estímulos nocivos pueden desencadenar posturas reflejas estereotipadas.

También puede ocurrir postura de descerebración, aunque con menor frecuencia, en los trastornos difusos como la encefalopatía anóxica.

La flacidez sin movimiento indica que el tronco encefálico inferior ya no está afectando el movimiento, independientemente de que la médula espinal esté dañada. Es la peor respuesta motora posible.

La asterixis y las mioclonías multifocales sugieren trastornos metabólicos como uremia, encefalopatía hepática, encefalopatía hipóxica y toxicidad por fármacos.

La falta de respuesta psicógena puede diferenciarse del deterioro fisiológico de la conciencia mediante el hallazgo de que, aunque la respuesta motora voluntaria suele estar ausente, el tono muscular y los reflejos tendinosos profundos permanecen normales, y todos los reflejos del tronco encefálico están preservados. Por lo general, los signos vitales no están afectados.

Se evalúan los siguientes ítems:

Las respuestas pupilares y los movimientos extraoculares brindan información sobre el movimiento del tronco encefálico (véase tabla Interpretación de la respuesta pupilar y los movimientos oculares Interpretación de la respuesta pupilar y los movimientos oculares ). Por lo general, una o ambas pupilas se vuelven fijas al comienzo del coma debido a lesiones estructurales, pero las respuestas pupilares a menudo están preservadas hasta muy avanzado cuando el coma se debe a trastornos metabólicos difusos (denominado encefalopatía tóxico-metabólica), aunque las respuestas pueden ser lentas. Si se dilata una pupila, deben considerarse otras causas de anisocoria Etiología Esta fotografia muestra una anisocoria, una desigualdad visible en el diámetro de la pupila. En este caso, la anisocoria se debe al síndrome de Horner. En la anisocoria fisiológica, la causa... obtenga más información ; ellas incluyen trauma ocular anterior, ciertas cefaleas y la utilización de un parche de escopolamina (si el fármaco entra en contacto con los ojos).

Se debe examinar el fondo de ojo. El edema de papila Edema de papila El edema de papila es la hinchazón de la papila óptica debido a hipertensión intracraneana. La tumefacción de la papila por causas que no impliquen aumento de la presión intracraneana (p. ej... obtenga más información puede indicar aumento de la PIC, pero puede tardar muchas horas en aparecer; el edema de papila suele ser bilateral. El aumento de la presión intracraneal puede causar cambios más tempranos en el fondo de ojo, como pérdida de las pulsaciones venosas retinianas, hiperemia de la papila óptica, capilares dilatados, difuminación de los márgenes de la papila, y a veces hemorragias. La hemorragia subhialoidea puede indicar una hemorragia subaracnoidea.

El reflejo oculocefálico se evalúa mediante la maniobra de ojos de muñeca en pacientes que no responden: los ojos se observan mientras se rota pasivamente la cabeza de un lado a otro o se flexiona y se extiende. Esta maniobra no debe intentarse si se sospecha inestabilidad de la columna cervical.

Cuando el paciente está inconsciente y el reflejo oculocefálico está ausente o el cuello está inmovilizado, se realizan las pruebas oculovestibulares (calóricas con frío). Después de confirmar la integridad de la membrana timpánica, se eleva la cabeza del paciente 30° y, con una jeringa conectada a un catéter flexible, el examinador irriga el conducto auditivo externo con 50 mL de agua fría en un período de 30 segundos.

Algunos patrones de anomalías oculares y otros hallazgos pueden sugerir herniación encefálica Herniación encefálica La hernia cerebral se produce cuando el aumento de la presión intracraneal provoca la prominencia anormal del tejido encefálico a través de orificios en las barreras intracraneales rígidas ... obtenga más información (véase también figura Herniación encefálica Herniación encefálica y tabla Efectos de la herniación Efectos de la herniación encefálica ).

Es preciso documentar la frecuencia y el tipo respiratorio a menos que se requiera una intervención de emergencia en la vía aérea. Puede sugerir la causa.

Inicialmente, se realiza una oximetría de pulso, mediciones de glucemia mediante punciones del pulpejo del dedo y monitorización cardíaca.

Los exámenes de sangre deben incluir un panel amplio (que incluya por lo menos electrolitos en suero, nitrógeno ureico, creatinina y concentraciones de calcio), hemograma completo con recuento diferencial y plaquetas, pruebas hepáticas y concentración de amoníaco.

Se miden los gases en sangre arterial y, cuando se sospecha intoxicación por monóxido de carbono, se determina la concentración de carboxihemoglobina.

Deben obtenerse sangre y orina para cultivo y cribado toxicológico de rutina; también se mide la concentración de etanol en suero. Deben realizarse otros paneles de tamizaje toxicológico y pruebas toxicológicas adicionales (p. ej., concentraciones de drogas en sangre) según la sospecha clínica.

El ECG (12 derivaciones) también se realiza para detectar infarto de miocardio y nuevas arritmias.

Se debe realizar una radiografía de tórax para verificar si hay una nueva enfermedad pulmonar que pueda afectar la oxigenación cerebral.

Cuando la causa no es inmediatamente aparente, debe realizarse una TC de cráneo sin contraste tan pronto como sea posible para controlar la presencia de masas, hemorragia, edema, evidencia de traumatismo óseo e hidrocefalia. Inicialmente, se prefiere la TC sin contraste en lugar de la TC con contraste para descartar la hemorragia encefálica; la TC mejor detecta las hemorragias cerebrales y las lesiones óseas (p. ej., fracturas de cráneo) dentro de las primeras 72 horas de la lesión. En cambio, se puede hacer una RM si está disponible de inmediato, pero no es tan rápida como la TC de nueva generación y puede no ser tan sensible para las lesiones óseas traumáticas; sin embargo, la RM es ahora tan sensible como la TC para detectar sangre en etapas tempranas y tardías. Si la TC sin contraste no es diagnóstica, puede realizarse una RM o una TC con contraste; cualquiera de ellas puede detectar hematomas subdurales isodensos, múltiples metástasis, trombosis del seno sagital, encefalitis herpética u otras causas que no detecta la TC sin contraste. La RM proporciona más detalles que la TC cuando se realiza > 72 horas después del inicio de los síntomas, pero es más difícil desde el punto de vista logístico que la TC si el paciente está intubado.

Cuando el coma no puede explicarse después de la RM o la TC y otros exámenes, se realiza una punción lumbar Punción lumbar La punción lumbar se usa con los siguientes objetivos: Evaluar la presión intracraneal y la composición del líquido cefalorraquídeo (véase tabla Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos... obtenga más información para controlar la presión de apertura y para descartar una infección, una hemorragia subaracnoidea y otras anomalías. Sin embargo, primero se deben revisar las imágenes de RM o TC para detectar tumores intracraneales, hidrocefalia obstructiva, y otras anormalidades que podrían obstruir el flujo del líquido cefalorraquídeo o el sistema ventricular y así aumentar significativamente la presión intracraneal. Tales anomalías contraindican la punción lumbar. El descenso súbito de la presión del líquido cefalorraquídeo, como puede ocurrir durante la punción lumbar, en pacientes con aumento de la presión intracraneal, podría provocar una hernia encefálica Herniación encefálica La hernia cerebral se produce cuando el aumento de la presión intracraneal provoca la prominencia anormal del tejido encefálico a través de orificios en las barreras intracraneales rígidas ... obtenga más información ; sin embargo, este resultado es poco frecuente.

El análisis del líquido cefalorraquídeo incluye recuentos celular y diferencial, proteínas, glucosa, tinción de Gram, cultivos y, a veces, sobre la base de la sospecha clínica, pruebas específicas (p. ej., antígeno criptococócico, citología, medición de marcadores tumorales, Venereal Disease Research Laboratory [VDRL], polymerase chain reaction [PCR] para herpes simple, análisis visual o espectrofotométrica de xantocromía).

Cuando se sospecha hipertensión intracraneana, se mide la presión del líquido cefalorraquídeo. Cuando la presión intracraneal está elevada, la monitorización de la presión intracraneal Monitorización de la presión intracraneana Algunas pruebas para los pacientes en cuidados críticos dependen de la observación directa y el examen físico y es intermitente, con una frecuencia que depende de la enfermedad del paciente... obtenga más información se realiza continuamente y se implementan medidas para disminuirla Control de la presión intracraneal El coma es la falta de respuesta de la cual el paciente no puede ser despertado y en el cual los ojos del paciente permanecen cerrados. La alteración de la consciencia se refiere a trastornos... obtenga más información .

Si las convulsiones pueden ser la causa del coma, particularmente si se está considerando un estado de mal epiléptico no convulsivo (convulsiones recurrentes sin síntomas motores prominentes), o si el diagnóstico sigue siendo incierto, se puede solicitar un EEG. En la mayoría de los pacientes comatosos, el EEG muestra enlentecimiento y reducciones de la amplitud de las ondas que son inespecíficos pero a menudo ocurren en la encefalopatía tóxico-metabólica. En alguns pacientes con estado de mal epiléptico no convulsivo, el EEG muestra espigas, ondas agudas o complejos espiga-onda lenta. Si se considera probable el desarrollo de una falta de respuesta psicógena o actividad convulsiva (seudoconvulsiones) secundaria a un trastorno de conducta, se requiere monitorización con videoEEG.

Dependiendo del destino, los viajes recientes deben sugerir la realización de pruebas para infecciones bacterianas, virales y parasitarias que pueden provocar coma.

Los médicos pueden considerar la realización de potenciales evocados, como los potenciales evocados auditivos del tronco encefálico, para evaluar la función del tronco encefálico, o los potenciales evocados somatosensitivos para evaluar las vías de la corteza, el tálamo, el tronco encefálico y la médula espinal (p. ej., después de un paro cardíaco).

Los pacientes con alguno de los siguientes trastornos requieren intubación endotraqueal Intubación traqueal La mayoría de los pacientes que necesitan una vía aérea artificial pueden ser tratados con intubación traqueal, que puede ser Orotraqueal (tubo insertado a través de la boca) Nasotraqueal (tubo... obtenga más información para prevenir la aspiración y asegurar una ventilación adecuada:

Si se sospecha hipertensión intracraneanea, la intubación debe realizarse por vía oral en secuencia rápida (utilizando un agente paralizante) en lugar de la intubación nasotraqueal, ya que en un paciente que está respirando espontáneamente produce más tos y jadeo, lo que aumenta la presión intracraneal, la que ya se encuentra elevada por las alteraciones intracraneales.

Para minimizar el aumento de la presión intracraneal que puede ocurrir cuando se manipula la vía aérea, algunos médicos recomiendan la administración de 1,5 mg/kg IV de lidocaína 1 a 2 minutos antes del agente paralizante. Los pacientes son sedados antes de administrar este agente. El etomidato es una buena elección en los pacientes que están hipotensos o que han sufrido un traumatismo, porque tiene mínimos efectos sobre la presión arterial; la dosis IV es de 0,3 mg/kg para los adultos (o de 20 mg para un adulto de tamaño promedio) y de 0,2 a 0,3 mg/kg en los niños. Como alternativa, cuando no hay hipotensión y es poco probable que ocurra, y cuando se cuenta fácilmente con propofol, puede utilizarse este agente en una dosis de 0,2 a 1,5 mg/kg.

Como agente paralizante, suele emplearse succinilcolina 1,5 mg/kg o rocuronio 1 mg/kg IV. Los fármacos paralizantes deben usarse solo cuando se consideren necesarios para la intubación y se deben evitar mayores aumentos de la presión intracraneal. De lo contrario, se deben evitar los agentes paralizantes porque, en raras ocasiones, los medicamentos como la succinilcolina pueden provocar hipertermia maligna y pueden enmascarar los hallazgos y los cambios neurológicos.

Es necesario utilizar una oximetría de pulso y gases en sangre arterial (si fuera posible, CO2 de final de volumen corriente) para evaluar si la oxigenación y la ventilación son adecuadas.

Cuando la presión intracraneal (está elevada, los médicos deben monitorizar la presión de perfusión intracraneal y cerebral y deben controlarse las presiones. El objetivo es mantener la presión intracraneal en ≤ 20 mmHg y la presión de perfusión cerebral en 50 a 70 mmHg. La presión intracraneal suele ser menor en niños que en adultos. En los recién nacidos, la presión intracraneal puede estar por debajo de la presión atmosférica. Por lo tanto, los niños son evaluados en forma independiente de las pautas para adultos.

El control de la presión intracraneal elevada comprende varias estrategias:

Cuando la presión intracraneal sigue aumentando a pesar del uso de otras medidas para controlarla, se puede utilizar lo siguiente:

Los pacientes necesitan cuidados prolongados meticulosos. Deben evitarse los estimulantes, los sedantes y los opiáceos.

La alimentación enteral Nutrición enteral con sonda La nutrición enteral con sonda está indicada para pacientes que tienen un tubo digestivo funcional pero no puede ingerir oralmente los nutrientes suficientes porque no son capaces de tragar... obtenga más información se inicia con precauciones para evitar la aspiración (p. ej., elevación de la cabecera de la cama); si fuera necesario, se coloca un tubo de yeyunostomía endoscópica percutánea.

Es necesaria una atención vigilante y temprana del cuidado de la piel, que incluye controlar las lesiones, sobre todo en los sitios de presión, para evitar las úlceras por decúbito Prevención Las lesiones por presión son áreas de necrosis y a menudo ulceración (también llamadas úlceras por presión) donde los tejidos blandos se comprimen entre las prominencias óseas y las superficies... obtenga más información . Los pacientes requieren rotaciones frecuentes y cambios de posición para prevenir las úlceras por decúbito, pero la cabeza debe mantenerse elevada. Los colchones de aire especiales pueden ayudar a manejar las úlceras por decúbito.

Son beneficiosas las pomadas tópicas para prevenir la desecación de los ojos.

Los ejercicios en el rango de movimiento pasivo realizados por fisioterapeutas y la colocación de vendajes o la flexión dinámica de las extremidades puede prevenir las contracturas. El inicio temprano de la fisioterapia puede mejorar el resultado funcional en pacientes con polineuropatía o miopatía.

También se toman medidas para evitar las infecciones de las vías urinarias Prevención Las infecciones urinarias bacterianas pueden afectar la uretra, la próstata, la vejiga o los riñones. Los síntomas pueden estar ausentes, o incluir polaquiuria, tenesmo vesical, disuria, dolor... obtenga más información y la trombosis venosa profunda Prevención La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información .